- Источник:
- 1spbgmu.ru
Самый высокий показатель смертности среди всех онкологических заболеваний дает рак легкого. Почему? И что надо сделать, чтобы выполнить задачу, поставленную перед системой здравоохранения по снижению смертности от онкологических заболеваний, «Доктор Питер» спросил у Дмитрия Полежаева, к.м.н., хирурга-онколога торакального отделения Городского клинического онкологического диспансера, заведующего учебной частью, доцента кафедры онкологии факультета послевузовского образования ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
- Дмитрий Александрович, почему именно при раке легких такая высокая смертность?
- Во-первых, потому что этот рак очень сложно выявить рано — большинство пациентов впервые обращается к онкологу, когда заболевание достигло уже 3-4-й стадии и радикальное лечение невозможно. Даже в ходе диспансеризации выявляются чаще всего поздние стадии болезни. По России это 70-80%.
Это происходит потому, что развивается он долгое время бессимптомно, а его осложненные формы мимикрируют - скрываются за пневмониями, бронхитами, астмой, остеохондрозом, и пациент годами лечится у неврологов, пульмонологов, терапевтов. Когда появляются типичные симптомы, это уже распространенный процесс.
Кроме того, традиционный портрет нашего пациента — мужчина 65-80 лет, а они у нас, как известно, и без онкологического заболевания редко доживают до такого возраста. Мы регистрируем смертность с диагнозом «рак», но они умирают и от других причин.
- Сейчас на всех уровнях власти говорят о том, что необходима программа скрининга рака легкого. В Москве она уже год действует, закуплены низкодозные компьютерные томографы (КТ). В Петербурге тоже планируется запуск такого проекта, пока пилотного. Хотя говорят, что и в рамках обычной ежегодной диспансеризации выявляются новообразования в легких.
- В некоторых странах скрининги работают уже много лет, и эксперты оценивают их эффективность по-разному.
Для выявления рака легкого на ранней стадии в рамках скрининговых программ нужен большой охват населения. Например, в СССР охват флюорографией был 90%, а при нынешней диспансеризации — 30%, это очень мало. Если бы мы могли сейчас охватить 90% населения в год с исследованиями в двух проекциях на современных цифровых флюорографах, мы шагнули бы далеко вперед даже без низкодозного КТ. А в спорных случаях можно направить пациента на КТ. Но тут есть и другая проблема: когда человек получает результаты исследования и узнает, что у него обнаружены изменения в легких, не идет к врачу: «Сказали, что-то есть, но я не пошел». То есть он был информирован, но не пошел к врачу! А «что-то» доросло до 3-4-й стадии.
- Поскольку смертность от рака легкого выше, чем от других онкологических заболеваний, усилия по снижению смертности должны, вероятно, направляться на его раннее выявление и лечение? Значит, нам все-таки нужен скрининг рака легкого?
- Единственный эффективный метод скрининга, и то не всеми признаваемый — низкодозная КТ. Чтобы он был действительно эффективным, необходим массовый охват населения из групп риска - курильщиков со стажем более 20-30 лет в возрасте от 40 до 75 лет. Но просто закупить КТ и всех обследовать не достаточно. Это очень чувствительный метод диагностики, по его результатам выявляются самые разные образования, в том числе не злокачественные. Но они тоже требуют внимания: дополнительной диагностики, наблюдения, причем в течение не одного года. Чтобы скрининг был эффективным, нужны грамотные рентгенологи, терапевты, пульмонологи, то есть первичное звено должно быть готово к приему таких пациентов и работе с ними. Отправлять всех к онкологам невозможно, они не в состоянии принять всех, особенно учитывая, что скрининг первые годы будет выявлять всё подряд, в том числе запущенные раки. А он нужен не только, чтобы выявлять рак легкого на ранних стадиях, но и лечить: онкологические стационары должны иметь для этого все возможности.
Дело в том, что радикальное хирургическое лечение может быть не всем доступно. Курение провоцирует развитие не только онкологических заболеваний, но и атеросклероз, ХОБЛ, ИБС, гипертонию и так далее. Сопутствующие заболевания становятся противопоказаниями для радикального лечения. У меня сейчас есть пациент с ранним раком, которому хирургия противопоказана из-за выраженной сопутствующей патологии. К счастью, есть и нехирургическое лечение первичной опухоли — стереотаксическая терапия, кибер-нож, можно провести радиочастотную абляцию опухоли, термо- или криоабляцию. В некоторых странах такие методики лечения рака легкого у пожилых входят в стандарты лечения наравне с хирургией. И мы должны развивать эти методы в условиях, когда расширяются возможности диагностики. Иначе зачем его выявлять, если лечить нечем?
- Почему эффективность скрининга с применением низкодозных КТ оценивается в странах, где он проводится, неоднозначно?
- Перед нами стоит цель - снижение смертности, это и есть показатель эффективности скрининга. Она оценивается через 6-8 лет с момента старта программы. Из существующих скринингов наш самый дорогой. И если государство тратит на него огромные деньги, а результаты незначительные — например, смертность снизилась на полпроцента, скрининг признается неэффективным.
Как показывает опыт стран, раньше нас начавших борьбу с раком легкого, с помощью многолетнего скрининга мы можем снизить смертность на 0,5-3 %, увеличив выявляемость заболевания на ранней стадии, но это неполное решение проблемы. Заметные результаты принесет исчезновение основного фактора риска - курения. Теоретические расчеты говорят о том, что если все резко бросят курить, лет через 15 мы можем получить прогнозируемое снижение смертности от онкологических заболеваний на 20-30%.
- Почему только через 15 лет?
- 15 лет — срок, по истечении которого считается, что риск, нажитый за предыдущие годы курения, нивелирован. Конечно, возникшие изменения никуда не денутся, но с каждым прожитым без сигареты годом вероятность заболевания снижается. Поэтому скрининговые программы выявления рака легких предназначены для курящих в настоящем и в прошлом – только через 15 лет человек, бросивший курить, не входит в группу риска, для которой проводится скрининг: если рак возникнет позже, курение не считается его причиной.
Есть другая теория, по которой последствия курения нивелируются ровно через столько лет, сколько лет человек курил. Скажем, если его стаж - 20 лет, значит, риск развития заболевания, спровоцированного курением, исчезает через 20 лет. С каждым годом риск уменьшается. А продолжая курить, человек увеличивает вероятность развития разных онкологических заболеваний.
- Считается, что 90% раков легких спровоцированы курением. Почему, когда все бросят курить так невелико снижение заболеваемости — 20-30%?
- Потому, что процессы канцерогенеза и превращения нормальных клеток в атипичные — неизбежность: мутации и патологические митозы (изменения клеток) накапливаются с каждым делением клетки. Даже у здоровых людей постоянно появляются либо раковые клетки, либо потенциально раковые, но они уничтожаются иммунной системой. Если она не справляется, клетки размножаются, развивается злокачественное новообразование. А факторами извне мы лишь провоцируем его появление раньше. Существует также много так называемых наследственных раков.
- Вторую стадию называют ранней, и когда она обнаружена, человек радуется — заболевание легче поддается лечению. Но, как говорит главный онколог страны, она бывает разной.
- Радоваться надо тому, что диагноз поставили правильно: не занижая и не завышая стадию. Это очень важно, потому что при правильном стадировании, правильной диагностике возможно и прогнозирование. Вообще-то, ранним раком можно называть только рак in situ – энтраэпителиальный (1-я А стадия), при котором аномальные клетки находятся там, где они возникли, — это опухоли размером до 1 см без поражения лимфоузлов. Как правило, это случайные находки. Все, что больше, уже имеет высокий риск как лимфогенного, так и гематогенного метастазирования, которое может проявиться даже спустя годы.
1-2-я - это те стадии, на которых возможен весь спектр радикальных воздействий, если нет противопоказаний по общему состоянию здоровья. А значит, и прогнозы оптимистичнее.
- Почему говорят, что рак легких раньше был другим, и его практически не лечили?
- Лечили, конечно, но безуспешно. Тогда было много плоскоклеточного рака и мелкоклеточного (самый агрессивный рак, даже при небольших размерах опухоли он очень активно метастазирует), и в основном центральных форм. С их лечением есть сложности и сегодня. Но этих видов рака стало меньше, сейчас преобладает немелкоклеточный рак.
На самом деле нет хорошего и плохого рака. Например, один вид злокачественной опухоли медленно развивается и медленно метастазирует, но плохо поддается лекарственной терапии. Более агрессивный рак чувствительнее к химиотерапии.
Рак легких — по сути не одно, а группа разных заболеваний, объединенных по локализации — органу, в котором образовалась опухоль. Он может быть мелкоклеточным и немелкоклеточным, среди немелкоклеточного есть, например, нейроэндокринные опухоли, образующиеся из бронхиальных желез, которые могут расти медленно и нечасто метастазируют. Аденокарциномы, железистый рак бывают очень злокачественными, быстро растущими, по типу мелкоклеточного метастазирующими, не имеющими мутаций и с трудом подвергающимися лекарственной терапии. И есть медленно растущие аденокарциномы. Крупноклеточный рак по злокачественности - между железистым и мелкоклеточным. У пожилых людей рак может расти 30 лет, пока перерастет в клиническую форму. Скорость развития (удвоения, метастазирования) у молодых и у пожилых разная. Обычно опухоль развивается от 5 до 15 лет до стадии 1А, то есть до той формы, в которой мы можем ее увидеть.
У каждого вида рака – свои особенности в терапии. А сейчас мы владеем и молекулярно-генетической диагностикой, что тоже разделяет и выделяет определенные группы опухолей, чувствительных к современной таргетной и иммунотерапии.
- Мы говорим, что шансов на выздоровление больше у тех, кому выполнена радикальная операция. Но за последнее десятилетие появились большие успехи в лекарственной противоопухолевой терапии рака легкого - таргетная терапия, иммунотерапия. И всякий раз с появлением новых классов лекарств мы говорим, что это прорыв в лечении. А потом оказывается, что это всего лишь шаг к прорыву.
- Торакальная хирургия, действительно, далеко продвинулась вперед, стала органосохраняющей. Но успех лечения связан сейчас не столько с ней, сколько с терапией — гормонотерапией, химиотерапией, лучевой терапией – до и после операции, а также во время хирургического вмешательства (интраоперационной). При лечении рака легкого эти методы пока слабее развиты в сравнении с лечением опухолей в других органах. Потому что искать стали поздно — раньше ведь считалось, что его вообще бесполезно лечить химиотерапией. Но сейчас эти направления активно развиваются и уже дают хорошие результаты.
Нашим пациентам доступны все методы лекарственного лечения: классическая химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Но таргетные препараты и лекарства для иммунотерапии разработаны пока не для всех видов рака. Их, безусловно, можно назвать прорывом, в том числе в лечении рака легкого.
- Сколько пациентов в Петербурге получают таргетную терапию и можно ли сравнить ее эффективность с традиционной химиотерапией.
- Чтобы появилась опухоль, должно произойти 46 мутаций в клетках, все они расшифрованы и становятся «мишенью» для нового класса противоопухолевых препаратов — таргетных. Они воздействуют точечно на конкретную мишень в опухоли. Чтобы ее найти, нужны молекулярно-генетические исследования, для организации которых врачу требуется приложить усилия и потратить немало времени, которого у пациента нет, – лечение необходимо начинать, когда опухоль не начала прогрессировать. И это не нравится не только пациентам, но и докторам.
Но проигрывая во времени, выигрываем в лечении: если находим мишень, для которой существует таргетный препарат, мы переводим рак легкого в хроническое контролируемое заболевание.
Да, результаты лечения на таргетной терапии лучше, чем на химиотерапии, только сравнивать их нельзя. Пациенты, которые получают традиционную химиотерапию и таргетные препараты это пациенты с разными раками легкого - чтобы получать таргетную терапию надо иметь соответствующие мутации. Чаще всего они есть у некурящих женщин, и очень редко обнаруживаются у мужчин-курильщиков,
В будущем мы, наверное, получим для каждого вида рака свой препарат. Но для систем здравоохранения всех стран, не только нашей, они чрезвычайно дороги. Поэтому, с одной стороны, в мире есть тенденция к индивидуализации (на каждую мутацию изобретается свой препарат), с другой, к деиндивидуализации - ведутся разработки политаргетных препаратов, сочетания таргетных и иммунотерапевтических препаратов, сочетание 2-3 таргетных препаратов, сочетание таргетных с цитостатиками (химиотерапией). Комбинирование в некоторых исследованиях показывают хорошие результаты и не только при раке легкого, но и при опухолях в других органах. Мы сталкиваемся с «чудесами», когда при 4-й стадии после комплексного лечения наступает полная ремиссия даже при мелкоклеточном раке на годы. И этим пациентам в МСЭ отказываются подтверждать инвалидность. Это неправильно, потому что 4-я стадия никуда не делась. Никто ведь не может прогнозировать, сколько времени будет длиться ремиссия.
- Беда в том, что у таргетных препаратов обнаружилось ограничение «срока годности»: через какое-то время они перестают оказывать терапевтическое действие.
- Тут все индивидуально, у нас есть пациенты, которые более 5 лет живут на таргетной терапии без прогрессирования заболевания. Но, да, при определенной поломке гена (мутации) через несколько месяцев или год-полтора у большинства возникает резистентность. Опухоль начинает по-другому прогрессировать, у нее появляются другие мутации. То есть происходит селекция опухолевых клеток, поскольку они хотят жить и размножаться, а значит, сопротивляются воздействию препарата.
Когда развивается резистентность к таргетным препаратам 1-2 поколения, повторно проводится весь спектр молекулярно-генетической диагностики и при нахождении мишеней выбираются препараты 3-го поколения, их можно назвать политаргетными.
- Почему и иммунотерапия показана не всем? В чем ее отличие от других видов лекарственной терапии?
- Около 10% из всех иммуночувствительных опухолей дают полный и длительный ответ на иммунотерапию. Предназначенные для нее препараты включают собственную иммунную систему, чтобы она атаковала опухоль.
Разница между химиотерапией и иммунотерапией в том, что цитостатики разрушают клетку или на каком-то этапе ее жизнедеятельности блокируют деление. Причем под их воздействие попадают не только опухолевые клетки, но и здоровые.
Отличие таргетных препаратов от иммунобиологических — в том, что первые воздействуют на какую-то поломку, которая есть только в этой опухолевой клетке, а иммунобиологические запускают механизмы противоопухолевого иммунного ответа, воздействуя на определенный рецептор в клетке.
При раке легкого есть зарегистрированные в России иммунобиологические препараты 1-й, 2-й и последующих линий. Это новые, а значит дорогие препараты, поэтому закупаются они индивидуально. Для их назначения также важен отбор пациентов. В ходе исследования у пациента ищется экспрессия специальных маркеров чувствительности к иммунотерапевтическому препарату. Чем она выше, тем лучше эффективность: препараты работают только при экспрессии более 50. В этом и заключается отбор - нет смысла назначать ее всем подряд, она не каждому поможет.
Да, иммунотерапия — одно из самых перспективных направлений в онкологии. Но она предназначена для распространенных раков, а мы бы хотели выявлять его на ранних этапах и не доводить до необходимости ее применения.
Вообще, онкология - такая область медицины, в которой нельзя концентрироваться на одном направлении. Мы победим в одном, обойдут с другого. Потому что клетки независимо ни от чего делятся, мы стареем, мутации накапливаются, какие-то поломки исправляются, какие-то — нет, с возрастом количество поломок накапливается.
- Надо ждать появления других методов терапии?
- Конечно. В онкологию уже идут космические технологии. Например, запуск в кровоток диагностических маркеров, при котором задействуются роботы, наночастицы. Это не фантастика, разработки ведутся, до клинических исследований, правда, дело еще не дошло. Они начались в Америке, когда собрались на десятки лет отправлять человека в космос. Чтобы экипаж не вымер от болезни, надо понимать, не разовьется ли у него через несколько лет рак. Идея переросла в метод диагностики под названием тераностика. Это выявление заболевания и лечение одновременно. Допустим, введение наночастиц для диагностики при обнаружении опухолевых клеток позволяет одновременно воздействовать на ее клетки и разрушать их до клинических проявлений опухоли.
- Какое лечение рака легкого доступно сегодня петербуржцам?
- Большинство современных препаратов и схем лечения доступны за счет городского бюджета. Хотя, безусловно, есть и проблемы. В бюджет заложено приобретение определенного количество, допустим, таргетного препарата на уже существующих пациентов с установленной мутацией – мишенью. В течение года появляется еще 1 - 2 пациента с такой мутацией и препарата не хватает. Нужны дополнительные закупки. И тут могут возникнуть разные проблемы, поскольку лекарственное обеспечение планируется заранее — на весь год. Но даже если есть возможность организовать дополнительные закупки, это потеря времени.
Кроме того, мы должны просчитывать экономику — препарат, в отличие от химиотерапии, у которой есть ограниченное количество курсов, назначается для постоянного применения на годы. Сумеем мы обеспечить им пациента через два года? А через 5? Это не значит, что мы отказываем пациентам в таргетной терапии. Но определенные сложности есть.
Выходим из положения за счет программ расширенного доступа, которые проводятся фармкомпаниями через Минздрав - они обеспечивают пациентов препаратами, либо проходящими регистрацию, либо еще не зарегистрированными в нашей стране, но показавшими в клинических исследованиях хорошие результаты. Если пациент подходит по определенным критериям, он вступает в эту программу за счет другой формы финансирования.
- Рак легких — заболевание, которое даже после излечения будет портить человеку всю оставшуюся жизнь. Почему?
- Потому что даже избавив человека от злокачественной опухоли, мы не должны забывать, что риск развития рака у этого человека остался прежним. Допустим, мы выявили рак у пациента из группы риска: опухоль удалили, провели курс химиотерапии. Но даже если бросил курить, он остался в группе риска развития рака, пока не прошло 15 лет. То, что мы вылечили один рак легкого, не выводит его из группы риска по развитию другого рака. Это вовсе не особенность рака легкого, это особенность всех онкологических заболеваний. Скажем, при раке молочной железы — риск развития опухоли в другой железе на 30%. Вообще, если человек перенес один рак, риск развития другого вырастает на 30%, пережил два рака — еще на 30%. Но этого не следует бояться. Важно помнить о риске, своевременно обследоваться и лечиться. Потому что даже когда этот риск реализуется, люди лечатся и живут долгие годы.
© ДокторПитер