- Источник:
- freepik.com
Куйбышевский районный суд Петербурга летом 2017 года обязал комитет по здравоохранению обеспечить лекарствами, необходимыми по жизненным показаниям, четырех петербуржцев, страдающих тяжелым заболеванием — хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, и трех - с очень редким, но не получившим пока статус орфанного, заболеванием «дефицит альфа1-антитрипсина, фенотип PIZZ, первичная эмфизема легких». Комитет по здравоохранению подал апелляционную жалобу в Городской суд Петербурга. Вышестоящая инстанция отменила решения Куйбышевского суда - отказала всем семи пациентам в обеспечении лекарствами. На подходе - рассмотрение в Городском суде еще одной кассационной жалобы: по обеспечению 19-летнего петербуржца расходными материалами к инсулиновой помпе.
Представители общественной организации, поддерживающей пациентов с редкими заболеваниями, будут обжаловать решения Городского суда. Но почему они стали возможными? С 2012 года в городском судопроизводстве такого еще не было: в ситуации, когда никто не оспаривает жизненную потребность пациента в конкретном лекарстве, ему отказывают в его приобретении за счет средств бюджета.
«Препараты не входят в стандарт лечения»
Пациенты с легочной гипертензией имеют право на получение бесплатных препаратов по нескольким основаниям: как инвалиды, как страдающие тяжелым заболеванием, а двое из них — как перенесшие операции на открытом сердце. Но четверым пациентам НМИЦ им. Алмазова не повезло — для лечения их легочной артериальной гипертензии требуются лекарства, не включенные в «Перечень лекарственных препаратов для обеспечения граждан, указанных в п. 6.1 Закона №178-ФЗ», то есть в список лекарств для льготников, утверждаемый правительством. Они зарегистрированы в России и внесены в Государственный реестр лекарственных средств, получить их можно только по решению врачебной комиссии - по индивидуальным показаниям. Все четверо пациентов имеют заключение врачебной комиссии Федерального центра им. Алмазова о том, что у них - серьезное жизнеугрожающее заболевание, для лечения которого трем из них необходимо лечение препаратом «Адемпас» (риоцигуат), одному - «Опсамит» (мацитентант).
На просьбу пациентов обеспечить их необходимыми лекарствами, комитет по здравоохранению официально отвечал, что не может этого сделать, потому что, во-первых, они не входят в список ЖНВЛП и не включены в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с такими заболеваниями, во-вторых, препараты «не предусмотрены к закупке в 2016 году за счет средств бюджета Петербурга».
В Куйбышевском суде, где чаще чем в любом другом суде Петербурга, рассматриваются иски к комитету по здравоохранению (он находится на соседней улице), доводы чиновников посчитали безосновательными. Эти доводы комитет традиционно озвучивает в суде, выступая в качестве ответчика по делам о бесплатном лекарственном обеспечении. И традиционно суд выносит решение в пользу пациентов, учитывая, как тяжесть состояния здоровья пациентов, так и их законное право на получение лекарств.
В списке редких болезней не значится
Всего у трех петербуржцев во всем городе обнаружена очень редко встречающаяся патология - «дефицит альфа1-антитрипсина фенотип PIZZ первичная эмфизема легких». Это неизлечимое наследственное заболевание, при котором нарушается выработка белка α1-антитрипсина, что приводит к «развитию тяжелых жизнеугрожающих осложнений». И с собственно этими осложнениями эти трое пациентов поступали в Городскую больницу №2. Врачи рекомендовали заместительную терапию ингибитором α1-протеиназы - препарат «Респикам». Для таких пациентов, он - как инсулин для диабетиков: восполняет недостающий незаменимый белок, аналогов этому препарату и альтернативных методов лечения нет.
«Респикам» - очень дорогое лекарство, как и индивидуально назначенные препараты для лечения артериальной легочной гипертензии, оно зарегистрировано в нашей стране, но не внесено в списки препаратов для обеспечения льготников. Более того, заболевания «недостаточность α1-антитрипсина» нет в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний», его только недавно научились выявлять.
Однако, по закону, все это нельзя считать основанием для отказа человеку в медицинской помощи. И Куйбышевский суд принимает решение: «Обязать комитет по здравоохранению организовать обеспечение трех пациентов с недостаточностью α1-антитрипсина лекарственным препаратом «Респикам» в соответствии с медицинскими показаниями».
Показания для помповой инсулинотерапии после 18-летия исчезают
Скоро в Городском суде - слушания по очередной апелляционной жалобе комздрава на решение Куйбышевского районного суда. По нему, комитет должен организовать обеспечение 19-летнего Владислава Сосенского расходными материалами к инсулиновой помпе. 11 лет назад ему установили ее по медицинским показаниям — у парня с детства диабет протекает так, что возникают тяжелые бессимптомные гипогликемии. В эпикризе (НМИЦ им. Алмазова) сказано, что она вызывает тяжелые последствия для головного мозга и другие осложнения. Как пояснили врачи, участвующие в слушаниях дела в суде, инсулиновая помпа необходима Владиславу, чтобы точно корректировать необходимую дозу препарата, она доставляет лекарства в непрерывном режиме, чего сложно достигнуть при применении шприц-ручки. Электронный сенсор помпы помогает постоянно контролировать уровень сахара крови и при возникновении ночной гипогликемии срабатывает звуковой сигнал, пробуждающий пациента в критический момент, которые случаются у Сосенского из-за особенности течения болезни. Более того, помпа позволяет точно корректировать почасовую дозу инсулина, а это снижает вероятность резкой гипогликемии. Именно по этим причинам она и была назначена 11 лет назад. Ребенком, он получал и расходные материалы к ней, их ежемесячная стоимость - около 20 тысяч рублей. Но как только парню исполнилось 18 лет, оказалось, что он может обойтись и без помпы. В качестве основания для отказа комздрав назвал то, что «предоставление расходных материалов к инсулиновой помпе за счет средств бюджета Петербурга предусмотрено только беременным женщинам, детям дошкольного и раннего школьного возраста». Кроме того, для ведомства аргументом для отказа стало и то, что нет стандарта для лечения заболевания, которым страдает Сосенский.
Врачебная комиссия поликлиники №88, в которой наблюдается 19-летний пациент в мае 2017 года тоже отказала в назначении помповой инсулинотерапии, ссылаясь на то, что помпа — «лишь способ введения инсулина, а не жизненно необходимый прибор, так как существуют другие эффективные методики, такие, как введение инсулина посредством одноразовых шприц-ручек».
Куйбышевский суд посчитал, что комитет по здравоохранению не представил доказательств, опровергающих нуждаемость пациента в применении помповой инсулинотерапии, а также наличия противопоказаний. А врачебная комиссия поликлиники по сути уклонилась от решения вопроса о назначении помповой инсулинотерапии по медицинским показаниям, несмотря на заключение врачей специализированного медицинского учреждения (НМИЦ им.Алмазова). Однако комздрав с решением не согласился.
Почему Городской суд отменяет решения районных судов?
В апелляционном определении Городского суда отказ в обеспечении лекарствами объясняется тем, что «право на получение бесплатного лекарственного препарата реализуется в определенном порядке, через обращение с заявлением и предоставлением необходимого пакета документов в медицинское учреждение, оказывающее гражданам первичную медико-санитарную помощь». То есть в районную поликлинику, потому что ни ФМИЦ им. Алмазова, ни Городская больница №2 не оказывают первичную медико-социальную помощь, а значит, их врачебные комиссии не имеют права рекомендовать бесплатные лекарства для амбулаторного лечения. При рассмотрении апелляционных жалоб суд не оспаривал необходимость лекарственной терапии для пациентов с недостаточностью α1-протеиназы и артериальной легочной гипертензией, он говорит о том, что нарушен порядок ее назначения.
Этот самый порядок обеспечения петербуржцев, страдающих тяжелыми и редкими заболеваниями, льготными лекарствами по индивидуальным показаниям изменен постановлением правительства Петербурга от 3 мая 2017 года. Если прежде ведомство принимало заключение комиссии любого медицинского учреждения, в котором лечится пациент, то по новому порядку основанием для закупки препарата, необходимого пациенту по индивидуальным показаниям и не входящего в регламентированный список лекарств, такое заключение может давать только комиссия районной поликлиники. Чтобы созвать ее, пациент должен обратиться в свою поликлинику с заявлением соответствующего образца. На несоблюдение этой нормы и указал Городской суд в августе 2017 года.
Судебные тяжбы семерых петербуржцев начались у кого-то в конце 2016 года, у кого-то в начале 2017-го. Решения суда первой инстанции по ним выносились еще в начале июня. И беда в том, что пациенты даже если бы захотели обратиться с требуемым заявлением в комиссию районной поликлиники, не смогли бы это сделать: только 4 августа 2017 года комитет по здравоохранению издал распоряжение «О порядке принятия решения о предоставлении отдельным категориям лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями». В нем как раз была утверждена необходимая форма заявления и новая схема получения лекарства.
Теперь все нормативные документы доступны и пациентам с их представителями, и врачам, и чиновникам. Но до сих пор не в каждом амбулаторном медицинском учреждении известно о том, что врачебные комиссии поликлиник наделены новыми функциями. Хотя есть и такие, где появилась практика следования этим порядкам.
Фильтр для дорогого лечения — врачебная комиссия поликлиники
Еще одному петербуржцу, нуждающемуся в помповой инсулинотерапии, отказали в обеспечении расходными материалами. Он рассказал «Доктору Питеру», что в Научном клиническом центре ОАО «Российские железные дороги» ему назначена помповая инсулинотерапия в связи с диагнозом: «автономное нарушение распознавания приближающейся гипогликемии». Он стал причиной уже проявившихся серьезных осложнений (когнитивные расстройства, полинейропатия). В октябре 2017 года ему установили инсулиновую помпу и благодаря ей добились контроля гликемии.
С заявлением на получение расходных материалов к ней пациент обратился в свою поликлинику №34, поскольку, собственно помпа входит в утвержденный правительством «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», а расходные материалы к ней в перечень не включены, их оплачивают из региональных бюджетов. Врачебная комиссия вынесла вердикт: «Жизненных показаний к обеспечению расходными материалами к помпе у пациента нет».
Юристы, занимающиеся делами пациентов, которым стандартная терапия не помогает контролировать заболевание, прогнозируют, что таких решений от врачебных комиссий будет множество. Потому что комиссия - постоянно действующий орган, состоящий из врачей конкретной поликлиники. Большинство из них ни разу на практике не встречали пациента с редким заболеванием и даже в теории не знают, какая терапия им требуется. Причем они имеют право «не знать», как специалисты так называемого первого уровня в трехуровневой системе оказания медицинской помощи. Их задача — вовремя направить пациента со сложным заболеванием на второй или третий уровень (углубленное обследование и стационарное лечение), а затем продолжить лечение на основе рекомендаций специалистов клиник более высокого уровня. И закономерно, что в комиссии поликлиники не окажется врача, умеющего объективно оценить потребность пациента в том или ином медицинском изделии или лекарственном препарате, если его нет в списках и перечнях, с которыми они работают. Надежда только на то, что они будут получать хорошо подготовленные документы профильных специалистов и на их основании смогут принимать решения.
Но учитывая реальную ситуацию в системе здравоохранения, все идет к тому, что врачебная комиссия должна выполнять вовсе не экспертную функцию, а фильтровальную. Денег на дорогостоящие лекарства в бюджете системы здравоохранения больше не становится, а число пациентов с редкими заболеваниями растет.
Изучать часто меняющееся законодательство, обращаться в разные инстанции и в медицинские учреждения в ожидании решения своей судьбы (именно так воспринимают люди получение жизненно важного препарата) в нашей стране способен только здоровый человек. И что теперь делать тяжело больному пациенту, если ему отказали в лечении, от которого зависит жизнь? Видимо, обжаловать решение комиссии в судебном порядке. Но тогда встанет вопрос о назначении судебно-медицинской экспертизы, потому что судья не понимает, правильно ли комиссия приняла это решение. Кто ее будет оплачивать? Истцы не смогут, потому что экспертиза дорогая, а они, как правило, инвалиды. А если с помощью общественных организаций и оплатят, то экспертиза растянется на срок не менее полугода, плюс рассмотрение дела в суде, оформление бумаг. В лучшем случае через год после назначения терапии пациент сможет ее получить. Доживет ли?
© ДокторПитер