Не только женская проблема: эксперты объяснили, почему в половине случаев бесплодия виноват мужской фактор

На круглом столе ведущие специалисты Петербурга по мужскому здоровью обсудили, что влияет на фертильность, как проводить диагностику и как современные методы позволяют сохранить шанс на отцовство.

Влияние мужского фактора

В России среди пар детородного возраста бесплодие встречается в 15% случаев и имеет тенденцию к росту, рассказывает Михаил Алексеев, уролог-андролог клиники Embrylife, кандидат медицинских наук.

— В 40–50% случаев бесплодие в паре связано с мужским фактором, что и обусловливает актуальность проблемы и поиска новых методов и способов преодоления мужского бесплодия, — подчеркнул Михаил Алексеев.

Если брать мировую статистику, в среднем бесплодие встречается у 17,5% пар, вступающих в брак, и не зависит от уровня развития страны. Так, в самых развитых государствах Европы, в США и Южной Корее коэффициент рождаемости меньше единицы, хотя, чтобы сохранять население, необходим этот показатель больше 2,1.

— В Петербурге когда-то этот коэффициент был выше, но за 2024 год составил всего 1,4, а это крайне мало, — отметил Александр Куренков, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью мужчин при Комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга, уролог-андролог клиники репродукции IClinic, доктор медицинских наук, профессор. — И нужно сказать, что долгое время недооценивали мужской фактор, на который приходится около 50% случаев бесплодия.

Эксперт отметил, что причиной мужского бесплодия может быть как проблема с выработкой спермы, так и с транспортировкой ее по половым путям.

— Нужно понимать, что мужчины ассоциируют свою сексуальную активность с фертильностью. Часто они не понимают, что в эякуляте могут вовсе отсутствовать сперматозоиды, а осознание этого вызывает фрустрацию, — подчеркнул Александр Куренков. — Социологические исследования показывают, что период диагностики и лечения бесплодия многие пары называют самым стрессовым в жизни. Половой акт перестает быть спонтанным и теряет эротическую ценность, так как он решает только одну задачу — зачатие. В свою очередь, это может приводить к ложной импотенции — эректильной дисфункции. Она вызвана тем, что лечение бесплодия диктует определенное время и частоту половых контактов.

— У каждой шестой пары в браке есть проблемы с рождением ребенка, — подтвердил Владимир Фесенко, уролог-андролог клиники «Мать и дитя — Санкт-Петербург», кандидат медицинских наук. — Если раньше считали, что мужской фактор составляет 30% в структуре причин бесплодия, то сейчас эта цифра достигает 50%.

В итоге структура бесплодия, по словам Владимира Фесенко, получается такая: 40% мужской фактор, 40% — женский, 20% — сочетанный.

По оценкам Валерия Быченкова, уролога-андролога, хирурга сети клиник «Скандинавия», если в 2020 году 42,6% пар причиной бесплодия был мужской фактор, то теперь его доля достигает 50%.

— В среднем, по международным данным, мужское бесплодие растет на 1,5% в год, — отметил он. — Причиной становятся и нарушение экологии, и ожирение, и метаболический синдром, и отсрочка репродуктивных планов. При этом возраст — один из самых важных и практически немодифицируемых факторов.

Валерий Быченков добавил: до 40% мужчин с установленным диагнозом бесплодия страдают от депрессии и тревоги.

Невидимые враги фертильности

Михаил Алексеев выделяет экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы, влияющие на мужскую фертильность:

— Это экология, образ жизни и питания, а также патологические процессы в организме, оказывающие влияние на внутренние органы и системы, непосредственно на сперматогенный эпителий, клетки Лейдига и клетки Сертоли, вследствие чего наблюдаются отклонения в параметрах эякулята, — перечислил он.

Владимир Фесенко среди факторов на первом месте называет варикоцеле.

— 40% больных варикоцеле инфертильны, — объясняет он. — У остальных в молодом возрасте субфертильность перекрывается повышенной фертильностью молодой женщины, а настоящие проблемы возникают в более зрелом возрасте.

Также среди причин мужского бесплодия Владимир Фесенко называет инфекции (эпидидимиты, простатиты, инфекции, передающиеся половым путем); нарушение эякуляции — например, ретроградная эякуляция при сахарном диабете, аномалии развития (крипторхизм); гормональные факторы (гипогонадизм, гипотиреоз, ожирение), опухоли, а также непроходимость семявыводящих путей, возникающая, например, после герниопластики, вазорезекции, эпидидимита. Влиять может также прием лекарственных средств — например, заместительная гормональная терапия тестостероном, химиопрепараты или анаболические стероиды.

Играет свою роль и генетический фактор: наличие синдрома Кляйнфельтера или муковисцидоз также приводит к бесплодию, добавил Владимир Фесенко.

Накладывает ограничения и возраст обоих партнеров, а не только женщины, как многим кажется. По мнению Александра Куренкова, причина такого заблуждения в том, что многие известные личности становятся отцами в солидном возрасте.

— Но достаточно много научных работ подтверждает тот факт, что частота генетических нарушений плода зависит как раз от возраста отца, — подчеркнул он. — Поэтому пары должны стремиться родить первого ребенка до 28 лет.

Даже если мужчина достаточно здоров к 35 годам, есть немало факторов, способных ослабить его репродуктивную функцию.

— Существуют так называемые эндокринные дизрапторы, то есть вещества, которые, попадая в организм, связываются с рецепторами гормонов и оказывают гормоноподобное действие, — объясняет эксперт. — На первом месте стоит бисфенол: он входит в состав пищевого пластика и по структуре сходен с эстрогенами, избыток которых мешает нормальной сексуальной функции и сперматогенезу. При разогревании пластика в микроволновке или при заваривании чайных пакетов происходит диффузия микрочастиц в еду или воду — и мужчине достается порция бисфенола.

Еще одна группа веществ, схожих с эстрогенами, — фталаты. Они содержатся в напольных покрытиях, косметике, освежителях воздуха, пестициде ДДТ, который из почвы и воды попадает в продукты растительного происхождения. Также можно говорить о фитоэстрогенах из бобовых, пшеницы, моркови, яблок и граната.

Эксперт добавил, что влияние на фертильность мужчин оказывают стероидные гормоны, которые не только используют спортсмены для увеличения мышечной массы, но и применяют в животноводстве, чтобы стимулировать рост мяса у животных и птиц.

Влияние на морфологию сперматозоидов оказывает и курение. Некоторые центры не принимают на лечение пары, если один из партнеров курит. Не стоит исключать и профессиональные риски: из-за работы на производствах с высокими температурами (например, у поваров или в горячем цеху) у мужчин могут ухудшаться показатели спермограммы.

— Эстрогеноподобный эффект фталатов — это не миф, а уже реально доказанный факт, — подтвердил Валерий Быченков. — Кроме того, можно выделить определенные нарушения питания людей, влияющие на фертильность. Так, дефицит витамина Д связан с уменьшением концентрации сперматозоидов, дефицит селена и цинка влияет на синтез тестостерона. Нездоровый образ жизни не только влияет на ее продолжительность, но и снижает вероятность наступления беременности, повышает риск выкидышей и аномалий плода.

Среди факторов, негативно влияющих на здоровье мужчин, можно назвать и длительный стресс.

— Повышение уровня кортизола подавляет выработку тестостерона, что может приводить к снижению количества сперматозоидов, — пояснил Валерий Быченков. — Многие испытывают хронический стресс, а он приводит к истощению коры надпочечников, что снижает все функции организма, в том числе репродуктивную.

Диагностика под микроскопом

Самый простой и доступный метод диагностики мужского бесплодия — спермограмма с МАR-тестом (MAR — mixed antiglobulin reaction test), отмечает Михаил Алексеев. Но существуют и более детальные методы изучения сперматозоидов, такие как фрагментация ДНК и НВА-тест — анализ функциональной зрелости сперматозоидов.

Валерий Быченков считает, что для более точной диагностики необходимо разделить пары на несколько категорий: пациенты моложе 35 лет, которые только планируют беременность, и те, у кого уже есть длительный негативный опыт в таком планировании.

— Но в любом случае при оценке репродуктивного потенциала мужчины мы не избежим такого диагностического исследования, как спермограмма: она показывает количество, подвижность и качество сперматозоидов, — говорит эксперт. — Пациентам старше 35 лет, особенно с неудачными попытками беременности в анамнезе, мы рекомендуем более расширенное исследование: МАR-тест, а также фрагментацию ДНК сперматозоидов.

Также необходимо провести обследование на инфекции, передающиеся половым путем или через кровь.

Владимир Фесенко добавил, что спермограмма должна выполняться в специализированном медицинском учреждении врачами-эмбриологами.

Также диагностика может включать ультразвуковое исследование мошонки, трансректальное УЗИ простаты, гормональное обследование (тестостерон, эстрадиол, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ и другие гормоны по показаниям), биохимические исследование углеводного и липидного обменов, микроэлементов и витаминов, а также генетическое обследование.

Александр Куренков добавил, что исследовать человеческую сперму на спермоанализаторе недопустимо: он не валидирован для этого. Исследования должны проводиться в клиниках экспертного класса, где в лабораториях по крайней мере раз в три месяца проводится внутренний аудит.

В обычной спермограмме исследуются макропараметры: количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность, морфология, агрегация, агглютинация, содержание лейкоцитов и незрелых половых клеток. При этом тест на ДНК-фрагментацию не входит в стандартную спермограмму, согласно клиническим рекомендациям 2025 года.

— Но либо по запросу врача, либо по мнению эмбриолога, который проводит исследование эякулята, такое исследование может быть проведено. Особенно если спермограмма показывает нормальный результат, а беременность не наступает год и больше, — пояснил эксперт. Он добавил, что для проведения тестов имеет значение время воздержания: рекомендуется минимально два дня от последней эякуляции, а стандартно — 3-5 дней.

От привычек до хирургии

Подготовка к зачатию должна начинаться с изменения образа жизни, считает Валерий Быченков, и начинать стоит за 3–6 месяцев до наступления желательной беременности.

— Мужчины часто уверены в себе, они считают, что у них нет проблем, хотя спермограмма говорит об обратном, — комментирует он. — Для начала следует отказаться от курения, алкоголя, то есть снизить так называемый оксидативный стресс. Также по возможности нужно наладить регулярную физическую активность без перегревания органов мошонки: ходьба, плавание, спортивные игры. Поможет и нормализация веса: индекс массы тела для естественного зачатия должен быть ниже 30, а желательно — ниже 27.

Также Валерий Быченков рекомендует избегать источников пластика — фталатов, то есть обращать внимание на то, в чем готовится и разогревается пища. Еще стоит употреблять в пищу продукты, богатые антиоксидантами, фолиевой кислотой, цинком, селеном и омегой-3.

Конечно, если у пациента есть медицинские патологии, то их нужно лечить, но без коррекции образа жизни и нормализации питания никакое лечение эффективным быть не может, считает эксперт.

Александр Куренков рассказал о хирургических методах преодоления мужского бесплодия. По его словам, один из эффективных способов — хирургическая экстракция сперматозоидов из яичка, которая производится при 20–25-кратном оптическом увеличении. Это дает возможность выявить нужные канальцы, чтобы мужчина все-таки стал генетическим отцом будущего ребенка.

— Методы хирургического преодоления бесплодия включают микроТЕСЕ, когда есть к этому показания — например, высокий уровень ДНК-дефрагментации или клинический варикоцеле, а также восстановление половых путей при обструктивной азоспермии, — отметил он. — Наверное, это одна из самых сложных операций в андрологии, а может быть, и в урологии в целом.

На пути к оплодотворению

В тех случаях, когда пара решает прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям, важно оценить состояние сперматозоидов.

К методам отбора сперматозоидов относятся ICSI (ИКСИ), PICSI (ПИКСИ), MACS (иммуномагнитная сепарация клеток), а также микрофлюидика, рассказывает Михаил Алексеев.

Процедура проводится в эмбриологической лаборатории непосредственно перед оплодотворением яйцеклетки.

— Эмбриологи анализируют сперму под микроскопом, используя один из вышеперечисленных методов, и выбирают наиболее подходящий сперматозоид, — поясняет Владимир Фесенко. — Также при мужском факторе сейчас доступен инновационный способ отбора сперматозоидов для улучшения результатов оплодотворения — микрочипы. Это своеобразный фильтр, через который пропускают эякулят для получения наилучшей порции. Затем сперматозоид вводится в яйцеклетку, и начинается процесс культивирования эмбриона.

Валерий Быченков добавил, что отбор сперматозоидов может происходить по разным критериям.

— Классической технологией считается ИКСИ: сперматозоид смотрят под микроскопом с большим увеличением, — рассказывает он. — Более современные методы сортинга ориентируются не столько на внешний вид, сколько на подвижность и также на способность связываться с гиалуроновой кислотой.

На том, что гиалуроновая кислота имитирует оболочку яйцеклетки, основан, в частности, метод ПИКСИ. Также сейчас активно применяются микрофлюидные чипы, или метод микрофлюидики: с помощью современных технологий в стеклянных пластинах создают подобие лабиринта с тонкими микроканалами и микропорами. Как объяснил Валерий Быченков, считается, что пройти здесь могут только сперматозоиды, обладающие наибольшей подвижностью, а это повышает шанс на успешную беременность.

— Мужчина, безусловно, нуждается в подготовке к протоколу ВРТ. Доказано, что эффективность ЭКО-ИКСИ почти в два раза выше в парах, где мужчина готовился тем или иным образом, — добавил Александр Куренков. — Но не забывайте, что метод микрофлюидики известен уже несколько десятков лет, а сейчас новая волна его популярности. По моему личному мнению, его следует применять при высоком индексе дефрагментации ДНК в случае неуспешного лечения.

Также в этом случае, по словам эксперта, можно прибегнуть к хирургическим методам получения лучших сперматозоидов из канальцев яичка. Но это пока находится вне зоны клинических рекомендаций.

Шанс на будущее

Онкология может стать препятствием для того, чтобы мужчина в будущем стал отцом. Заморозка спермы — выход, который предлагают врачи в таких случаях.

— При обнаружении онкологического заболевания пациент до начала терапии может сдать сперму для криоконсервации сперматозоидов, — говорит Владимир Фесенко.

— При онкозаболевании и запланированной химиотерапии или лучевой терапии пациенту заранее рекомендуется криоконсервация спермы, — подтверждает Михаил Алексеев.

К снижению фертильности приводят как сам опухолевый процесс, так и его лечение, причем в 40% снижение необратимо, комментирует Валерий Быченков.

Он привел в пример собственную статистику за 11 лет работы: из 316 пациентов, заморозивших сперматозоиды в связи с онкозаболеваниями, 34 — разморозили материал, использовав его для ЭКО. В 25 случаях наступила беременность, родились 24 ребенка.

— Надо отметить, что заморозка и разморозка не травмирует сперматозоиды, — добавил эксперт. — Поэтому всем, кому предстоит участие в каких-то рискованных событиях или у кого есть хронические заболевания, рекомендуется замораживать сперматозоиды. В целом любому мужчине старше 30 лет, который планирует стать отцом, можно рекомендовать криоконсервацию биоматериала. Это не входит пока в стандарты, но мы должны всегда советовать пациентам. И многие потом очень благодарны за то, что мы помогли сохранить фертильность.

Если говорить о раковых заболеваниях непосредственно мужских половых органов, то очень важно и то, где его лечить. По словам Александра Куренкова, это обязательно должно быть профильное место, в Петербурге — отделение онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.

— Хотя, казалось бы, удаление яичка не такая сложная операция, но результаты в этом отделении — одни из лучших, — подчеркнул он. — Эффективность лечения рака яичка здесь составляет 97%.

Что касается заморозки спермы, то Александр Куренков отметил такую проблему: в России законодательно не решена проблема быстрого забора материала, если наступила внезапная смерть, как нет и обязательной заморозки эякулята для тех, кто служит в армии по контракту.

Наука в помощь

Медики продолжают исследовать новые методы для лечения мужского бесплодия. Но в широкой практике используются только те, которые отражены в национальных клинических рекомендациях, отметил Александр Куренков.

Это касается и применения стволовых клеток. Валерий Быченков добавил, что пока идут только клинические исследования, причем на ранних стадиях.

— Надеюсь, мы находимся на пороге новых открытий, — отметил он. — Но в медицине особенно важно не торопиться, не суетиться, так как в нашем случае дело касается как здоровья человека, так и будущих поколений.

Владимир Фесенко рассказал, что в системе клиник «Мать и дитя» проводятся исследования нового инновационного препарата на основе секретома мезенхимальных стволовых клеток у пациентов с тяжелыми факторами необструктивной азоспермии, ОАТ-синдрома.

Говоря об инновационных исследованиях, Михаил Алексеев отметил, что ведутся работы по выращиванию сперматозоидов из сперматоцитов — предшественников зрелых сперматозоидов.

Желание — половина успеха

По стандартам, мужчины после 40 лет должны раз в год посещать уролога, рассказывает Михаил Алексеев.

— Если же речь идет о планировании беременности, то молодые люди по своей инициативе или инициативе супруги обращаются для осмотра, а врач уже рекомендует базовые обследования, в том числе и спермограмму, — уточнил он.

Считается, что мужчины в целом не любят ходить к врачам, но сейчас ситуация понемногу меняется.

— Если посмотреть на молодых людей, то они приходят на прием подготовленными, информированными, знают гораздо больше, чем люди 25–30 лет назад, — отметил Валерий Быченков. — И они более ответственно относятся к здоровью, следят за питанием, стало меньше регулярно употребляющих алкоголь пациентов, меньше становится и курящих.

По его словам, в работе врача очень важно не только медицинское направление, но еще и просветительское. И мужчины должны не просто стремиться к здоровому образу жизни, но еще и быть ориентированными на создание семьи.

— Без этого желания наша работа ничего не даст, — отметил эксперт. — Ведь многие думают: зачем эти хлопоты с детьми, финансовое бремя, если можно жить в свое удовольствие. И это самая большая проблема, но что с этим делать — загадка.

— Мотивация мужчин — процесс непростой, — соглашается Владимир Фесенко. — Прежде всего она определяется здоровым морально-психологическим климатом в семье, желанием иметь совместных детей. Сейчас пока главный мотиватор — супруга, обреченная переносить все тяготы диагностики и лечения.

— Традиционно мужчины не склонны заниматься своим здоровьем, — отмечает Александр Куренков. — А если он пьет, курит и не ведет здоровый образ жизни, то, безусловно, страдает и репродуктивная функция.

Он рассказал, что в Петербурге инициирована губернаторская программа, которая касается мужского здоровья: она охватывает мужчин с 17 до 49 лет и рассчитана на срок до 2030 года.

— Пока это единичные случаи, но, тем не менее, встречаются мужчины, которые проводят самостоятельно полный чекап: он включает в себя анализы крови, исследования гормонов, исследования микроэлементов, спермограмму, ультразвуковые исследования органов мошонки и предстательной железы, — говорит Александр Куренков. — Недавно у меня был на приеме пациент, который выполнил все эти исследования, воспользовался искусственным интеллектом, и тот рекомендовал ему пойти к урологу-андрологу. Мужчина оказался у меня с полным пониманием того, что его заболевание может привести к нарушению репродуктивной функции.

По его словам, просветительскую работу необходимо вести и среди студентов высших учебных заведений, так как именно они — то поколение, которое должно стать базой для повышения индекса рождаемости.