Наркологическую службу Петербурга перестраивают: пациентов на всех врачей не хватает

Наркологическая служба в Петербурге, по сути, начала реорганизовываться еще в 2015 году, когда комитет по здравоохранению начал оптимизацию и в единственном стационаре сократил количество коек почти на полторы сотни в надежде, что наркозависимые будут продолжать лечение в дневных стационарах. Но этого не произошло. Теперь сокращаются и дневные стационары — было пять, станет четыре. Кроме того, закрывается наркологический кабинет в Ломоносове. Дмитрий Константинов, главный врач Городской наркологической больницы (ГНБ), к которой в прошлом году присоединили всю амбулаторную наркологическую сеть города, говорит, что реорганизация нужна, потому что деньги надо расходовать рационально.

Вряд ли город сэкономил на сокращении в единственной городской больнице 137 коек — с 510 до 373. Это произошло как раз в тот момент, когда начался рост госпитализаций, он продолжается до сих пор. Теперь в больнице вынуждены сокращать сроки лечения, а в случае с зависимыми людьми это автоматически влечет ухудшение качества медицинской помощи. Спасает только то, что из отделения неотложной наркологической помощи пациенты уходят быстро — через 2-3 дня после доставки в клинику: получили несколько капельниц, им полегчало - ушли. В симптоматическом лечении их привлекает быстрый эффект детокса, тем более, что получить его можно анонимно. То есть, это те, кто избавляться от зависимости не собирался. Так и сохраняется возможность лечиться 28 дней для тех, кто действительно этого хочет или хотя бы пытается, потом – реабилитация в стационарных условиях. Дальше — в амбулаторных.

Сокращения – после сокращений

Напомним, Межрайонный наркологический диспансер, объединявший амбулаторные отделения, лихорадило от скандалов и бесконечных смен руководства. Похоже, это всем надоело, и год назад систему амбулаторной помощи решили присоединить к ГНБ. В течение года в ней проводились проверки, расчеты и подсчеты, результатом которых стало решение о реорганизации службы. По этому поводу главный врач ГНБ издал соответствующие приказы, возмутившие сотрудников амбулаторных отделений. Они сообщили «Доктору Питеру»: «В соответствии с приказами были оповещены о сокращении должностей 15 заведующих районных диспансеров, 15 старших медицинских сестер, все сотрудники ОМР №3, дневного стационара и наркологического кабинета г. Ломоносов. Также уведомления о сокращении получила часть сотрудников амбулаторных отделений (врачи, медсестры, медицинские психологи). На конец октября 2018 года уведомления о сокращении получили более 80 человек. В некоторых наркологических отделениях сократили до трети сотрудников».

Они уверены, что такие сокращения «снизят качество амбулаторной наркологической помощи и ее доступность для населения. Государственная профилактическая, медицинская, реабилитационная помощь в ресоциализации зависимых, помощь родственникам больных превратится в банальную детокс-терапию». В письме подробно описывается, почему сокращения медицинских психологов приведут к провалу мотивационной работы с пациентами на всех этапах сопровождения лечения, а сокращение медсестер, особенно процедурных, приведет к срыву лечебной деятельности в амбулатории: «В итоге вся деятельность районных диспансерных отделений может свестись к «явкам больных для галочки в отчете и зарабатыванию денег на платных справках».

После объединения наркологическая служба представляет собой стационар с 80 койками неотложной наркологической помощи, 92 койками медицинской реабилитации, 201 наркологической койкой, отделением реанимации и интенсивной терапии на 6 коек плюс 15 диспансерно-наркологических отделений, оказывающих амбулаторную помощь во всех 18 районах Петербурга, 1 дневной стационар, 4 отделения медицинской реабилитации и центр профилактики.

Почему закрываются амбулаторные поздразделения и какую новую структуру оказания наркологической помощи хотят создать в городе, «Доктор Питер» узнавал в ГНБ.

Наркоманы и алкоголики попрятались

По официальной статистике, за последние 15 лет число пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, сократилось на четверть - с 43 до 35 тысяч. Произошло это вовсе не потому, что их стало меньше. Человек с официально установленными алкогольной или наркотической зависимостью в соответствии с законодательством не может получить права на вождение автомобиля, владеть оружием, получить допуск к отдельным видам деятельности. А это отпугивает от официального обращения за наркологической помощью. Так что если в 2010 году впервые взятых на диспансерное наблюдение было около 4 тысяч, то в 2017-м всего две. А среди них немало тех, кто сделал это по решению суда – из-за употребления наркотиков или алкоголя «с вредными последствиями», например, был задержан за пьяное вождение. Как правило, через год их снимают с диспансерного наблюдения.

Посещений пациентов, которым требуется постоянное наблюдение, все меньше и меньше, а штатное расписание остается прежним. Но в таком случае потребность в специалистах, тоже уменьшается. «Процедурные кабинеты диспансерно-поликлинических отделений мы уже перевели на работу в одну смену: посчитали посещаемость в I квартале 2018 года - 8 пациентов в день», - говорят в ГНБ.

Конечно, это происходит не потому, что некого лечить. Зависимых от алкоголя и наркотиков в Петербурге хватает. Но сначала их надо найти, а еще найти аргументы, способные убедить в том, что лечиться надо. Но даже те, кого врачи уже знают «в лицо», к ним не ходят.

- Многие из них после начала диспансерного наблюдения годами не посещают врача ДПО, с ними невозможно связаться, поэтому приходится прекращать наблюдение «в связи с отсутствием сведений о больном». Например, в 2017 году по этой причине сняты с наблюдения 1482 человека - 36% всех снятых с наблюдения, - говорит Инга Еремина, врач-методист городского организационно-методического консультативного отдела по наркологии Городской наркологической больницы. - В среднем на каждого пациента приходилось по 2,7 посещения (по заболеванию) в 2017 году, сравните: средний показатель по РФ и СЗФО за 2017 год – 4 посещения.

«В дневных стационарах врачей больше, чем пациентов»

В четырех отделениях медицинской реабилитации (ОМР) на 100 мест дневного пребывания и должна проводиться амбулаторная реабилитация тех, кто прошел ее в стационарных условиях.

- Когда мы выезжали на проверки в ОМР №3 на ул. Республиканскую, 18, с проверками, во всем стационаре видели по 2-3 человека — в несколько раз меньше, чем сотрудников, находившихся в это время на рабочих местах. Рядом с этим отделением в Красногвардейском районе — большое диспансерно-поликлиническое отделение, где работают такие же врачи и к ним стоят очереди. Та же картина – в дневном стационаре на ул. Стахановцев, 12. Он к реабилитации, по сути, не имеет никакого отношения, - объясняет Инга Еремина. - В свое время открывался как подразделение для пациентов с алкоголизмом, которые проходили лечение в рамках программы применения «Вивитрола» (блокатор опиоидных рецепторов). Это дорогое лечение и получать его бесплатно желающие были. Финансирование закончилось, и поток пациентов иссяк. Второй этаж закрыт за ненадобностью. На огромных площадях расположено отделение с двумя врачами, двумя психологами, двумя постовыми медсестрами и двумя процедурными медсестрами. Редкими гостями туда заходят пациенты и получают консультацию врача-нарколога, психокоррекцию и витаминотерпию. Все это можно получать в рамках диспансерно-поликлинических отделений по месту жительства, серьезной дополнительной нагрузки на отделение это не создаст. А сейчас содержание стационара обходится дороже, чем эффективность оказываемой в нем помощи.

Несмотря на то, что и амбулаторная помощь не пользуется большим спросом, в 2017 году в районных диспансерно-поликлинических подразделениях на каждого врача приходилось 2400 посещений, а в ОМР количество посещений на одного врача составило всего 800. Например, по данным ГНБ, в 2018 году в ОМР №3, имеющем 10 мест для реабилитации несовершеннолетних в дневном стационаре, реабилитацию прошли 9 человек, а на начало октября в стационаре вообще не было ни одного пациента в возрасте до 18 лет. Под диспансерным наблюдением с диагнозом «наркомания, синдром зависимости» в Петербурге остаются 10 несовершеннолетних, а с диагнозом «употребление психоактивных веществ с вредными последствиями», то есть без зависимости – 179, «употребление алкоголя с вредными последствиями» – 347 несовершеннолетних. То есть чуть более 500 детей получают помощь в диспансерно-поликлинических отделениях и в отделениях реабилитации.

- Когда проанализировали, как работают дневные стационары, поняли, что для профиля «психиатрия-наркология» такая форма работы неэффективна. В них обращаются пациенты, которые уже хотят лечиться, - поясняет Инга Еремина. - Пациент появляется там с периодичностью раз в 10 дней. Сразу после выписки из больницы, конечно, он приходит чаще, но ежедневных визитов, разумеется, нет, только если назначен курс лекарственной терапии, что в программе реабилитации редко происходит. По сути, дневной стационар в некоторых районах представляет собой одну из форм оказания амбулаторной помощи. Такую реабилитацию можно получать и в амбулаторных отделениях.

Зависимых разделят по кустам

По приказу главного врача ГНБ, с 1 января 2019 года закрываются наркологический кабинет в Ломоносове (в нем 300 человек находятся под наблюдением, их переведут в Петродворцовое отделение), и дневной стационар на Стахановцев. А вместо 15 амбулаторных подразделений появится 18 кабинетов — они будут распределены между тремя диспансерно-поликлиническими отделениями (по сути - межрайонными).

Как разъясняет Инга Еремина, сегодняшние диспансерно-поликлинические отделения получат статус кабинетов. Город будет разделен на три «куста» — ДПО будут объединять по 6 наркологических районных кабинетов. В ДПО №1: кабинеты Василеостровского, Колпинского, Красногвардейского, Невского, Пушкинского, Центрального районов; ДПО №2: кабинеты Адмиралтейского, Кировского, Красносельского, Московского, Петродворцового, Фрунзенского районов; ДПО №3: кабинеты Выборгского, Калининского, Кронштадтского, Курортного, Петроградского, Приморского районов. На 6 кабинетов будет один заведующий — руководитель ДПО, и одна административная служба. В кабинетах оказывают медицинскую помощь врачи наркологи-психиатры, участковые врачи и медсестры – штаты рассчитываются по прикреплённому населению. По нормам - 1 нарколог на 40 тысяч взрослого населения. Например, в небольшом Адмиралтейском районе — 8,5 врачебных ставок, в Выборгском — 15, Московском — 13. При этом планируется в дальнейшем от платных услуг – выдачи справок освободить участковых наркологов.

По словам администрации ГНБ, в 2019 году амбулаторная реабилитация останется неизмененной и включает четыре (как и было) отделения медицинской реабилитации со 100 местами дневного пребывания, 20 из них - для несовершеннолетних пациентов.

В комитет по здравоохранению направлено медико-экономическое обоснование реорганизации структурных подразделений. Официально оно еще не утверждено, а предположительно наркологическая служба будет выглядеть так:

За справками – в единый центр

Система диспансерного районного наблюдения себя изживает, считают в ГНБ, она была создана для алкоголиков в 70-х годах. Сейчас пользуется спросом стационар, реабилитационные программы и справки.

- Мы видим явное сокращение числа обращающихся за помощью в амбулаторные подразделения. Но параллельно огромный объем работы сваливается на врачей в связи с обращением петербуржцев за справками. Это отвлекает их от работы с пациентами, от профосмотров, - говорят в ГНБ.

Освободить наркологов амбулаторного звена от работы с платными справками в ГБН предложили за счет создания современного единого (на весь город) центра по оказанию платных услуг (читай — выдаче справок). Оно должно быть удобно расположено, и соответствовать современным требованиям: удаленная запись и электронная очередь, прием врачей и забор анализов в одном месте. Это избавило бы петербуржцев от многих проблем, связанных с получением необходимых справок. И соответственно, разгрузятся врачи, которые работают в рамках бюджетного приема.

В наркологической службе, действительно, грядут большие сокращения. Хотя, как уверяет руководство, задача — не столько сократить, сколько перераспределить силы. Как выяснилось, сделать это непросто: врачам из амбулаторного звена предлагают работу в стационаре, но они отказываются. В амбулаторном звене у них совершенно другой режим работы, другая нагрузка и даже контингент пациентов другой — уже выведенный из состояния абстиненции, прошедший курс реабилитации в стационаре. Еще есть экспертный отдел — медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения. Там в общей сложности 48 ставок и всегда есть вакантные, потому что работа сложная, суточная, желающих занять их мало. Даже те, кто попадает под сокращение, переходить туда не хотят, сетуют в администрации ГНБ.

© ДокторПитер