Медицинская пехота: сестры эпохи ковид

- В последние годы постоянно говорится о дефиците медицинских кадров среднего звена. Действительно не хватает медсестер и медбратьев?

- На этот вопрос нет однозначного ответа. Потому что совершенно непонятно, ни мне, ни вам, ни министру здравоохранения, о каких кадрах мы говорим. Понятие медицинская сестра в разных странах мира очень разное. От привычного нам представления о «девочке», ходящей за врачом и молча выполняющей его указания, до самостоятельных специалистов, ведущих не только пациентов, но и целые клиники, как это давно происходит в развитых странах мира. Кстати, почему для нас был так важен 2020 год? Еще до начала пандемии, впервые в истории медицины Всемирная организация здравоохранения объявила его Международным годом медицинской сестры и акушерки в знак признания их клинических возможностей и того, что они могут внести колоссальный вклад в доступность, качество и безопасность медицинской помощи. Свидетельств тому в мире множество - за последние 20 лет изменилось образование сестер, были открыты возможности более глубокой клинической подготовки.

Так что, если говорить о медсестрах, доставшихся нам из советского прошлого, то да — их не хватает, поскольку коек у нас намного больше, чем в остальном мире, мы любим пациентов госпитализировать, интенсивно лечить, иногда даже там, где этого не требуется. В результате открываются новые медицинские колледжи, объявляются дополнительные наборы студентов.

- Петербург, как было заявлено в мае, нуждается почти в трех тысячах медсестрах. Минздрав планирует, что к 2024 году соотношение «врач - медсестра» составит 1 : 2,32.

- Давайте посчитаем. В России 140 миллионов жителей и 1,5 миллиона средних медработников. То есть каждый сотый человек имеет среднее медицинское образование. Но сейчас время, когда в мире не увеличивают число специалистов, а меняют технологию, при которой и медсестер, и врачей требуется чуть меньше. Если мы начнем менять систему образования, принимая то, что в мире называется «лучшая практика», выяснится, что нам нужно совсем другое число медработников. Этот путь сложный и долгий, потому что изменится функционал, медицинская сестра возьмет на себя часть врачебных функций, и надо будет договариваться, какие свои клинические задачи врач согласится отдать медсестре.

- Что значит - отдать?

- Очень много вещей, которые у нас делает врач-специалист, в других странах делают медсестры. Потому что это дешевле и доступнее. Этот пример я привел еще 20 лет назад в Минздраве, меня чуть с работы не сняли за волюнтаризм. Представьте себе самое обычное, не специализированное, отделение хирургии, в котором оперируют пациентов с достаточно типичными патологиями — аппендицитами, язвами желудка и так далее. Примерно в 97 процентах послеоперационный период у таких пациентов проходит без осложнений. Вот что в этом послеоперационном периоде, который длится три, пять или семь дней, делает врач? Отойдем от его светлого образа и перейдем к банальному перечислению трудовых обязанностей. Что он делает? Он приходит, смотрит пациента. Все в порядке? Температура есть? Покажите место хирургического вмешательства (раньше был разрез, теперь чаще всего прокол). Признаков осложнения нет? На этом все. Но мы ведь говорим, что врач в мире это один из самых подготовленных и высокооплачиваемых специалистов! А он занимается, мягко говоря, ерундой. Другой пример. Участковый терапевт. В подавляющем большинстве случаев он приходит к пациентам на стандартные клинические состояния, дает стандартные рекомендации, а когда ситуация выходит за пределы стандарта, передает пациента врачу-специалисту. Недавно Минздрав передал право работать участковым терапевтом фельдшеру. А фельдшер — это такая хитрая специальность, которая в мировой практике соотносится с медсестрой высокого уровня подготовки. У нас есть целые города, где поликлиники укомплектованы фельдшерами. И качество первичной помощи не пострадало.

Есть хронические заболевания, с которыми человек живет всю жизнь. Самое показательное - сахарный диабет. Заболевание, которое мы излечивать не умеем, с ним надо учиться жить. Если медицинское сопровождение этой жизни прописать по шагам, то выяснится, что в большинстве случаев все достаточно просто: обучив пациента, как жить с диабетом, с ним надо периодически встречаться и делать несколько очень простых вещей: проверять, насколько он компенсирован (это делается по сути одним анализом), выяснять, не было ли каких-то непредвиденных осложнений и отвечать на его вопросы. Если человек декомпенсирован – на фоне приема препаратов невозможно достичь нормального уровня сахара в крови - и у него начались осложнения, тогда его надо направлять к врачу, быстро и без лишних проволочек. А если у него хорошие показатели лабораторных исследований и он живет обычной жизнью, ему врач не нужен. Следует просто выписать инсулин, с чем прекрасно может справиться подготовленная на должном уровне медсестра. Но сегодня, чтобы получить инсулин, нужно записаться на прием к терапевту в поликлинику, у него взять направление к эндокринологу, который в итоге 90 процентов своего времени занимается не лечением трудных больных, а тем, чем во всем мире занимаются медсестры. Вот таких сестер, нам как воздуха, не хватает.

- Наверняка, такая идея встретит сопротивление всех на свете — и пациентов, и самих врачей, и организаторов здравоохранения.

- В середине 1980-х годов, когда я был совсем клинически молодым и только начинал свой путь в медицине, я наблюдал один эксперимент, в который тогда не верил никто. Скорая помощь в Советском союзе была врачебная. А потом родилась идея, что на скорой могут и должны работать фельдшеры, появились первые фельдшерские бригады. Я помню все, что говорили на этот счет. Что фельдшеры угробят больных, что пациенты будут жаловаться в Смольный, что все рухнет и погибнет. Прошло тридцать лет, и сегодня более 70 процентов всех бригад скорой помощи в стране фельдшерские. Качество помощи хуже не стало. Правда в том, что в медицине есть стандартные ситуации, где не требуется образование уровня магистра и выше. Например, из ста пациентов с ОРВИ 99 мы дадим абсолютно одинаковые рекомендации. Но это очень противоречит нашей российской медицинской ментальности.

- Пандемия поможет изменить отношение к медсестре? Врачи уже публично признают, что только благодаря медсестрам им удается справиться с коронавирусом.

- В любую войну все вытаскивала пехота - медсестры. Но, кажется, чуда не произойдет, ничего не изменится, а должно было измениться. Дело в том, что 2020 год в мире завершает глобальный проект «Сестринское дело сейчас», к началу году года он был реализован уже в 90 странах. У нас в России старт проекта был запланирован на 19 марта, был арендован огромный зал, согласован визит министра здравоохранения, директора и экспертов европейского регионального бюро ВОЗ, президента Международного совета медсестер, 24 иностранных делегаций. Вот на этом самом масштабном мероприятии в истории сестринского дела России мы готовились начать важный разговор с новым министром о будущих ролях медицинской сестры — о том, что не надо изобретать собственную медицину, а взять самое лучшее, что уже есть в мире. Но вмешался коронавирус и мероприятие пришлось отменить, мы перенесли его на осень. Если все пойдет нормально, мы вернемся к этому разговору в октябре.

- В самый разгар эпидемии коронавируса в Петербурге вы пошли работать в больницу обычным медбратом. Зачем?

- У меня есть медицинское образование, которое дает мне право сейчас вернуться к работе, невзирая на приличный перерыв в стаже. Много лет назад я работал на скорой помощи, получил высшее сестринское образование, потом работал директором медучилища, преподавал медицину катастроф.

Мы же смотрели заранее, как будут развиваться события, начиная с Китая и заканчивая Москвой, и было совершенно понятно, что когда эпидемия придет в Петербург, медиков будет не хватать. Здоровые мужские руки всегда были дефицитом, во времена серьезных эпидемий тем более. Поэтому я официально в штате Клинической больницы № 122 им. Соколова с 14 мая, когда больница начала принимать пациентов с ковид. Мой опыт пригодился для работы в приемном покое. Со мной в больницу пришли мои друзья из добровольного поискового-спасательного отряда «Экстремум», они помогли решить колоссальную задачу загрузки больницы, потом перешли в отделение. А я остался в приемном покое.

У нас были страшные дни, когда в приемный покой стояли километровые очереди из скорых. Но я готов ручаться, что быстрее работать было невозможно, это была не наша логистическая ошибка. Есть понятие «бутылочного горлышка». То есть можно было бы нагнать в приемный покой еще десять врачей и десять медсестер, и брать сразу по десять больных. Но есть самое узкое место, которое не может принимать больше пациентов, - сейчас в условиях работы с ковидом это компьютерная томография. Томограф, хоть его веником пинай, не сделает больше снимков, чем он способен. За счет выстроенного — по секундам, по шагам - порядка действия мы довели скорость работы приемного покоя до максимума. Мы могли брать шесть-семь пациентов в час. Это очень много, учитывая, что это задыхающиеся люди, некоторые в тяжелом состоянии, нуждающиеся в кислороде, в ИВЛ.

- Появилось за это время какое-то новое понимание коронавируса?

- Мы ведь до сих пор до конца не знаем, что такое ковид. Оказалось, что это вовсе не типичная вирусная пневмония, как мы ожидали в первые дни. Это заболевание ближе к пневмониту, связано с поражением свертывающей системы, сосудистой стенки, с огромным и страшным цитокиновым штормом. Первоначально все казалось просто — есть вирусная пневмония, если она легкая, пройдет сама. А сейчас накопился опыт, больше нет стремления госпитализировать только тяжелых пациентов. Человек с клиникой, у которого снижена сатурация, есть дыхательная недостаточность, пусть даже не сильно выраженная, должен быть госпитализирован. Дай бог, что все пройдет хорошо, и его выпишут через неделю домой с положительной динамикой. Но она бывает и отрицательной.

- Большой шум вызвала «медсестра в купальнике» из Тулы. Пациенты сфотографировали ее в прозрачном защитном костюме, под которым виднелся купальник. Многие ее осудили.

- Мы не осуждали. И не будем осуждать. Она была не в профессиональной медициной защите, а в комбинезоне для хозяйственных или строительных работ, который вообще не предназначен для работы с инфекцией. Я тогда всем критикам ответил, что, когда будет плюс 30, я сам надену комбинезон на трусы и в таком виде пойду работать. Могу сфотографироваться для недоброжелателей. Правда, у нас серьезные СИЗ, они не просвечивают так. Формально, конечно, это ненормально, непривычно для нашей медицины. Но выживание важнее. У нас пока нет руководств, как работать в разных костюмах.

- Как вы сами работали в СИЗах в эту аномальную питерскую жару?

- Тяжело, но выжили. Помню, как я наклоняюсь к пациенту, чтобы взять у него кровь, а у меня из клапана маски капает конденсат с потом. Ребята-спасатели из «Экстремума», которые работают в больнице волонтерами, здоровенные мужики, спортсмены рассказывают, как из-под нижней манжеты брюк выливается струйкой пот. После этого я не буду осуждать никого.

- 20-летняя медсестра из «Ленэкспо» была оштрафована судом на 15 тысяч рублей за расстегнутую молнию на противочумном костюме. Стоило так ее наказывать?

- Я не знаю подробностей, но в любом случае, даже если медсестра сделала ошибку, можно сделать замечание, можно отругать, но делать из этого публичную, показательную порку гнусно.

- Что вы чувствуете, когда смотрите из «красной зоны» на праздно гуляющих людей?

- Грусть и немножко отчаяние. Естественно, мы сейчас получим откат. Обрадованные люди вышли на улицы, расценив снятие ограничений как некий подарок, даже как индульгенцию, как сообщение, что все закончилось. Но ничего не закончилось, вирус никуда не делся.

© ДокторПитер