Число впервые выявленных злокачественных новообразований кожи в России растет. Так, если в 2016 году насчитывалось 10 454 пациента, у которых диагностирована меланома, а пациентов с другими видами рака кожи — 74 721, то в 2017-м пациентов с впервые выявленной меланомой было уже 11 160 (рост составил 6,7%), с другими — 77 962 (рост — 4,3%). За 10 лет заболеваемость меланомой в России выросла почти на 50%. Даже выявляемость рака молочной железы - одного из самых распространенных онкологических заболеваний не растет так стремительно: за год число диагностированных случаев заболевания увеличилось с 68 547 до 70 569 (рост 2,9%). Получается, что в совокупности пациентов с разными видами рака кожи выявлено намного больше, чем пациенток со злокачественными опухолями молочной железы.
Несмотря на то, что новообразования кожи можно легко увидеть, они часто выявляются в запущенном состоянии.
- Основа пропедевтики – раздень пациента и осмотри, с этого начинается третий курс в медицинском институте. Но не только врачи редко это делают, сами пациенты не обращают на себя внимания: даже с крупными новообразованиями на лице живут годами – видят себя в зеркале, на них смотрят родственники, коллеги и ничего не замечают, - говорит Александра Репина, заместитель директора ТФОМС Петербурга. - Злокачественные опухоли кожи в Невском районе составляют 10% от всех злокачественных новообразований. В 2016 году только у 45% пациентов самое опасное злокачественное новообразование — меланома выявлялась на 1-й стадии, то есть когда нет метастазов и лечение наиболее эффективно. Задачей пилотного проекта, стартовавшего здесь в 2016 году, стало раннее выявление рака кожи и его профилактика.
Как создается карта тела
Традиционные методы диагностики — осмотр тела пациента «на глаз» и осмотр новообразования с обычным дерматоскопом, который дает всего 10-кратное увеличение, не всегда позволяют отличить невус или гемангиому от меланомы. Поэтому если у дерматолога возникло сомнение по поводу того ли иного образования, он направляет пациента на морфологическое — инвазивное исследование. В рамках пилотного проекта, который стартовал в Кожно-венерологическом диспансере Невского района в 2016 году, все неудобства, связанные с обследованием, как для пациента, так и для врача сведены к минимуму, а точность диагностики — к максимуму.
Все началось с того, что инициативу Терфонда ОМС и главного врача КВД Ирины Гнатюк по организации скрининга рака кожи поддержала страховая медицинская организация СоГАЗ и приобрела за свой счет видеодерматоскопы нового поколения, которые дают увеличение в 20 раз, исключают контакт с кожей пациента и имеют качественно новые технические характеристики. Эта аппаратура позволяет очень четко увидеть каждое новообразование и правильно его идентифицировать: увеличение таково, что врач видит образование в мельчайших подробностях. Размеры самой маленькой меланомы, выявленной с помощью этого устройства — 1,85 мм.
Следующим этапом стало приобретение «вскладчину» всеми СМО Петербурга высокотехнологичного стационарного видеодерматоскопа (даёт увеличение в 120 раз) — в тот момент КВД было единственным обладателем такого оборудования в стране. Теперь он есть еще в одной частной московской клинике.
- Это совершенная технологическая система, которая позволяет за 3 минуты сканировать тело человека и определить, какие новообразования у него есть и сохранить полученные «картинки» в памяти компьютера, - рассказала Александра Репина. - Система их прицельно рассматривает и анализирует. Если есть потребность в динамическом наблюдении за каким-то новообразованием, пациент снова направляется на сканирование и система дает заключение о динамике развития.
Например, картография с фотофиксацией — идеальный способ для диагностики пациентов с синдромом меланоцитарных невусов. Если у пациента – вся спина в невусах, все удалить невозможно, наблюдать в динамике сложно, потому что меланома может развиться в одном из сотни. Впрочем, даже если таких невусов не 100, а 10, найти тот, в котором начались изменения, врачу, вооруженному обычным дерматоскопом, непросто. Аппарат при правильной разметке запоминает эти новообразования, а потом по каждому из них фиксирует изменение размеров, прилежащих тканей, сосудистого рисунка и сравнивает с предыдущими изображениями. По результатам устанавливается диагноз.
Приехавший на Чемпионат мира по футболу один из разработчиков аппаратуры, установленной в КВД, подивился эффективности ее работы и подарил диспансеру возможность в течение полугода пользоваться программой «Искусственный интеллект для анализа цифровых новообразований кожи и оценки риска наличия онкологических заболеваний». Это мировая база диагнозов всего мира. Так что сейчас врачи консультируются с мировым интеллектом - получают второе и третье врачебное мнение в сложных случаях.
Эксклюзивный маршрут для пациентов с раком кожи
Дерматологи Невского района осмотрели за год почти 6,5 тыс человек, у почти 50% из них обнаружили самое распространенное образование – кератому. В 49,5% случаев выявлены другие новообразования - такие пациенты остаются в КВД под наблюдением, к онкологу направлены 17% из них. Из этих 17% с разными видами рака кожи, у 9% была диагностирована меланома.
За два года врачи накопили уникальный опыт и отработали алгоритм работы со своими пациентами. Теперь расширяют перечень тех, кого могут обследовать с использованием аппаратуры нового поколения. По результатам, пациенты берутся под наблюдение или направляются в специализированное онкологическое учреждение — в Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи в Песочном, минуя районного онколога и сокращая тем самым сроки уточнения диагноза и начала лечения. При этом КВД подключено к городской системе АИС Информ. Это система информационного сопровождения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи — направления на консультацию или госпитализацию выдаются в режиме реального времени, в системе врачи видят информацию о пациенте, которого направили в учреждение II уровня, в том числе результаты гистологического исследования, хирургического лечения, химиотерапии или лучевой терапии. Если это житель Невского района, из стационара он возвращается в КВД под наблюдение к районному онкологу.
Сегодня здесь обследуют не только взрослых, но и детей. Для них составляется «Паспорт кожи», под диспансерным наблюдением сейчас находится 361 ребенок. Врачи считают, что динамику развития новообразований надо изучать с детства, то есть когда они только появляются. В итоге, исследовательский материал, накопленный в КВД за два года, позволяет специалистам спорить с некоторыми учебниками по эволюции новообразований, потому что такого ретроспективного наблюдения еще никто не проводил.
Терапевт должен увидеть и засомневаться
Петербургский Терфонд ОМС уже не впервые предлагает модель решения конкретной проблемы в системе здравоохранения, чтобы потом распространить ее на весь город. Так и в этом случае, новая модель скрининга рака кожи пока только отрабатывается.
- Мы понимаем, что одно специализированное учреждение проблемы не решает. Наверное, в будущем потребуется оснастить и другие кожвендиспансеры такой аппаратурой, говорит Александра Репина. - Но и этого недостаточно. Чтобы скрининг был действенным, нужен большой охват обследованных. Получить его можно только в рамках диспансеризации. Поэтому мы готовимся к следующему шагу – оснащению аппаратами для проведения цифровой дерматоскопии одной из поликлиник Невского района, которая будет работать в тандеме с КВД. Для этого мы намерены оснастить ее новыми аппаратами — хэндископами. Это мобильное оптическое устройство, по сути - насадка на iPhone или iPad, которая позволяет увидеть новообразование на коже с увеличением в 20 раз, сфотографировать его и в случае необходимости направить в систему КВД. Использовать их будут терапевты, принимающие петербуржцев в рамках программы диспансеризации. Их задача — не поставить точный диагноз, а посмотреть и засомневаться. Даже если врач неправильно квалифицировал новообразование, фотография попадет в видеодерматоскоп и аппарат уточнит диагноз, а «картинку» сохранит для последующего сравнительного анализа, если он потребуется.
Это недешевый гаджет, поэтому пока планируется приобрести один - на все терапевтическое отделение поликлиники и использовать в ходе диспансеризации. Если у терапевтов получится правильно трактовать увиденные новообразования, обеспечить достаточный охват обследуемых, то после оценки эффективности скрининга следующим этапом станет приобретение аппаратов каждому терапевту этой поликлиники.
В идеале планируется прийти к новой схеме маршрутизации пациента с подозрением на рак кожи: кабинет терапевта, вооруженного хэндископом, – кабинет диагностики КВД Невского района – специализированное онкологическое учреждение II или III уровня.
Сейчас в Терфонде ОМС рассчитывают тариф для терапевтов, которые будут проводить новое обследование. Оно войдет в программу диспансеризации пока одной поликлиники в городе. По итогам ее работы, будет принято решение о подключении других: либо поликлиник этого района либо другого. После подключения поликлиники это будет уже готовая модель работы, ее можно тиражировать в масштабах города.
Справка
Обследоваться в Кожно-венерологическом диспансере Невского района можно и жителям других районов города - не только в рамках Международного дня меланомы, в котором учреждение всегда активно участвует. Врачи КВД ежемесячно проводят День здоровья, участвуют в городских акциях.
© ДокторПитер