Конкуренты или союзники: могут ли государственная и частная медицина в Петербурге работать вместе

Но пока медучреждения обоих секторов оторваны друг от друга, хотя их слаженное взаимодействие пошло бы только на пользу всему здравоохранению. О том, как нужно выстраивать сотрудничество частной и государственной медицины, говорили участники круглого стола «Доктора Питера».

Взаимодействие — какое оно?

Процесс объединения государственной и частной систем здравоохранения в единую национальную систему в настоящее время продолжается.

Как раз во время пандемии возможности негосударственного сектора и его готовность работать на общие цели проявились особенно наглядно, отметил Александр Солонин, директор Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга. 

— Основные точки взаимодействия зависят от правил игры, которые определяет регулятор — Минздрав, — уточнил он. — Ведущие частные клиники наращивают присутствие не только на коммерческом рынке, но и в программах ОМС и ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) по тем направлениям, где экономически можно работать не в убыток, и где есть потребность в их компетенциях. На мой взгляд, очень часто и во многих регионах, к сожалению, органы власти не учитывают возможности и компетенции частной медицины.

По его словам, именно работа негосударственных клиник в ОМС и ВМП повысила бы удовлетворенность населения системой здравоохранения в целом.

— Де-юре системного, налаженного взаимодействия нет, — говорит директор по развитию проектов сети клиник «Скандинавия» и «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Ольга Комышева. — Де-факто есть прекрасный контакт на уровне медицинских сообществ. Например, в 2020 году у нас был опыт безвозмездной передачи городским стационарам СИЗов и аппаратов ИВЛ с согласования комитета по здравоохранению города. В целом, когда внешние обстоятельства требуют мобилизации сил и ресурсов, то частная и госмедицина становятся полноценной национальной системой здравоохранения.

— Частная медицина — органичное дополнение медицины государственной, — считает Сергей Пониделко, директор по медицине «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге. — Прежде всего, она обеспечивает населению доступ к тем услугам, на которые не распространяется система государственных гарантий. Это пластическая хирургия, косметология, стоматология, отдельные «узкие» направления, которых не хватает в государственных поликлиниках. Главной точкой пересечения частной и государственной сферы является система ОМС, куда входят отдельные частные клиники.

Пониделко отметил: важно понимать что по закону пациенты с определенными диагнозами могут лечиться только в государственных медицинских учреждениях. К таким, например, относится инсульт. Кроме того, за государственными больницами закреплена монополия на проведение операций по трансплантации.

— Разделение на частную и государственную медицину — это разделение исключительно по правовой форме юрлиц, — говорит Александр Хаджидис, президент Профессиональной медицинской Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга, зав. отделением клинической фармакологии Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий. — Но бытует и чисто психологическое разделение среди пациентов: стереотипно считается, что частная медицина — «дорого и хорошо», а государственная — «дешево и, наверное, похуже». Но не стоит забывать, что система ОМС, в которой работают и многие частные клиники, финансируется, по сути, на деньги налогоплательщиков. И вне сомнения, есть госклиники, которые дадут фору многим частным. Но пока, чтобы корректно сравнить эффективность работы частного и госсектора, нет научной базы — этим должна заниматься социология.

Нет точной статистики и по объемам оказания помощи и охватам. По оценке Александра Хаджидиса, процент врачебных ошибок, например, примерно на одном уровне и там, и там.

— Одно отличие все-таки есть, и то нечеткое, — это зарплаты врачей, которые в частном секторе в среднем выше, чем в госклиниках, — добавил он. — Однако, если брать, к примеру, госклиники, работающие по ВМП, там оплата труда не то что на уровне, а иногда даже и выше частного сектора.

Эксперт отметил еще одно преимущество — это сервис, который может быть важен для платежеспособного клиента. Однако некоторые госклиники также преуспели в этом направлении. Поэтому жестко сравнивать их — не совсем корректно.

Конкуренция и выбор

По платным медицинским услугам в Петербурге сложилась конкурентная среда среди всех медучреждений города — как частных, так и государственных. Как считает Ольга Комышева, пациент делает выбор на основании УТП (уникального торгового предложения), при этом каждый субъективно формирует для себя критерии.

— Мы считаем, что такая конкурентная среда должна существовать и в системе ОМС, но на данный момент де-юре за пациента выбор осуществляет комиссия, отвечающая за распределение плановых объемов ОМС, — пояснила эксперт.

— Конкуренция часто имеет дискриминационный характер для частников, так как у капитальных вложений длительный срок окупаемости, и частники оснащаются не из бюджетных средств, — добавил Александр Солонин. — Поэтому для отрасли очень важно активнее внедрять механизмы государственно-частного партнерства (ГЧП) или использовать программы субсидирования процентных ставок по кредитованию для оснащения клиник. Конкуренция между медицинскими организациями положительно влияет на качество услуг, а пациент сегодня, по данным исследований, делает выбор в пользу эффективного лечения, профессионализма врача, современных технологий и сервиса.

— Главное преимущество частных клиник для пациентов заключается в их хорошей оснащенности и оперативности предоставления услуг, — говорит Сергей Пониделко. — В системе ОМС очереди на нужное обследование порой можно ждать месяцами. Однако государственная медицина является условно бесплатной, и для многих это становится решающим аргументом. Поэтому сегодня конкуренция между платными и государственными клиниками идет по всем направлениям, где государственному здравоохранению удалось добиться высокого качества услуг.

По его словам, существуют определенные правила, позволяющие сделать это «соперничество» максимально честным и прозрачным. Например, в частной клинике перед оказанием услуги пациента обязаны предупредить, что это же обследование или процедуру он может пройти бесплатно по программе государственных гарантий. Утаивать этот факт врачи просто не имеют права, так что конечный выбор всегда остается за пациентом.

ОМС как перспектива

Расчеты рентабельности в системе ОМС показывают несбалансированность основных экономических показателей: себестоимость очень часто превышает тарифы ОМС, отметил Александр Солонин. По его словам, затянувшийся переход системы на одноканальное финансирование тормозит ее развитие. Поэтому необходимы изменения в законодательстве, чтобы у граждан была возможность без проблем прикрепляться для бесплатного медобслуживания к любой медицинской организации — в том числе к частной клинике.

Также эксперт отметил: нужны изменения и для современного территориального планирования, что позволит гораздо быстрее обновить медицинскую инфраструктуру с использованием новых механизмов ГЧП.

— Для повышения качества медпомощи и удовлетворенности пациентов необходимо развивать конкуренцию и давать гражданам более широкие права на выбор медицинской организации независимо от формы собственности, — добавил Солонин. — Для современного развития инфраструктуры и технологий необходимо снять ограничения на использование средств ОМС в отношении капитальных вложений — хотя бы для негосударственного сектора. От широкого привлечения негосударственных медицинских организаций к программам ОМС и ВМП население только выиграет. И в целом нужно исправлять те нормы законодательства, которые работают неэффективно и тормозят развитие отрасли.

— К сожалению, далеко не все тарифы ОМС покрывают стоимость необходимых услуг в частных клиниках, добавила Ольга Комышева. — Частные клиники зачастую вынуждены анализировать тарифы и сравнивать их с себестоимостью по составу услуг для принятия решения о введении у себя таких услуг по ОМС. К такой ситуации мы пришли, поскольку изначально частная и госмедицина находятся в неравных условиях по стоимости инфраструктуры и оборудования. Расширить сотрудничество между ними можно было бы, если ввести софинансирование ОМС (ОМС+), разрешить честную конкуренцию вне зависимости от форм собственности медучреждений и каналов финансирования.

Где найти людей

Проблемы у частных и государственных клиник в большинстве своем общие, и кадры — одна из них. По словам Александра Хаджидиса, пандемия обострила и эту проблему в том числе. Хоть многие медики получали высокие зарплаты, конкурсы в медвузы в последние два года увеличились, да и вообще к врачам «повернулись лицом» на фоне пандемии — всегда есть «но».

— В доковидные годы в медицину шло работать менее половины выпускников медвузов, — пояснил он. — И, в основном, по экономическим причинам. Я как клинический фармаколог могу сказать, что эта специальность востребована на местах, в стационарах, но ставка такого специалиста смешная — человек на эти деньги жить не может. Тотально не хватает реаниматологов-анестезиологов, но там, где их ждут, зарплаты тоже «не выдающиеся». Кадры идут туда, где платят, и после получения опыта в государственной клинике многие уходят в частную. Конечно, столкнуться с непрофессиональным отношением можно в обеих сферах — и это большая проблема образования. Наша Ассоциация клинических фармакологов за время существования обучила более 70 тысяч врачей, мы работаем в системе непрерывного медобразования. Но все равно из-за тотальной занятости врачи не всегда могут нормально учиться и получать дополнительное профобразование.

Кадровый голод — серьезная проблема современной медицины: как в частном, так и в государственном звене. Как отметил Сергей Пониделко, в отрасли сложился явный дефицит квалифицированных врачей и медицинских сестер. Но у частных клиник больше возможностей для решения кадровых проблем.

— Не в последнюю очередь — за счет более высоких зарплат и дополнительных инструментов мотивации, причем не всегда финансовой, — пояснил он. — Решение проблемы мы видим в формировании надежного кадрового резерва. Так, мы активно приглашаем специалистов из других регионов, уделяем внимание внутренней подготовке кадров, развиваем программы обучения молодых медицинских работников — выпускников образовательных учреждений.

Наличие проблемы подтвердили и в «Скандинавии»:

— Мы частично стараемся решать ее за счет собственных образовательных программ и инвестиций в обучение медицинского персонала, — уточнила Ольга Комышева.

— Для ликвидации кадрового дефицита, кроме подготовки нужного отрасли персонала необходимо создать такие условия, чтобы не было массового ухода из профессии, — считает Сергей Солонин. — К сожалению, в отличие от других отраслей, жесткая регламентация многочисленных процессов, избыточный контроль и отсутствие механизмов в улучшении организационной культуры приводят к быстрому выгоранию. Во многом ситуация с кадрами будет зависеть от компетенций руководителей медицинских организаций и снижения уровня административного давления на персонал при невозможности выполнить все предъявляемые законодательством требования.

Попасть в общую базу

Будущее российской медицины невозможно представить без качественной и быстрой коммуникации между государственными и частными клиниками. Как отметил Сергей Пониделко, сегодня эта система далека от совершенства.

— Взаимодействие между разными учреждениями здравоохранения десятилетиями по-прежнему во многом строится на передаче информации «на бумаге», — говорит он. — Цифровые технологии и единые базы данных сделали бы коммуникацию удобнее и для врачей, и для пациентов. Хотя, разумеется, для внедрения подобных нововведений потребуется отдельная правовая база, которая учитывала бы закон о врачебной тайне.

— Создание единой базы данных для обмена ими между государственными и частными клиниками возможно, мы всячески поддерживаем эту идею, — продолжила Ольга Комышева. — К сожалению, столкнулись с техническими сложностями: стоимость подключения, интеграция с текущей МИС (медицинской информационной системой), разные процессы сбора и хранения медицинских данных, обслуживание систем, применение и регуляция проекта с учетом 152-ФЗ о персональных данных. 

По словам Александра Хаджидиса, в плане доступа к информации все клиники должны быть в равных условиях, но пока это не так. Это видно на примере частной онкологии, где много клиник работают в рамках ОМС.

— По моим представлениям, у частников все же есть сложности с попаданием в регистры, которые пока преимущественно государственные, — пояснил он. — Регистры — это вообще проблема, в том числе и в госмедицине. Сейчас уже созданы кардиорегистр, регистр по ВИЧ/СПИДу, по диабету. Это не просто цифры, а важнейшая для врачей информация о комплексном наблюдении за пациентом — его терапия, исследования, назначения, исход. Но у федеральных и региональных регистров данные часто «не бьются» друг с другом: у федерального регистра они одни, у региональных — другие. Кроме того, до сих пор не создано общего онкологического регистра. Чтобы сделать подобную систему, над ней надо работать, регистр надо вести — а это трудоемко. Плюс не всегда возможно получить необходимую статистику. Нужно разработать общую маршрутную карту и синхронизировать ее с единой медицинской системой. А вот этой преемственности, координации и синхрона, мне кажется, пока нет.

Как подытожил Александр Хаджидис, для определения вектора развития связки государственной и частной медицины нужно полноценное участие государства. Отрасли нужны нормативные документы, поскольку те, что есть сейчас, недостаточно адаптированы.

— Кроме того, должна быть цель и стратегия развития здравоохранения. Сейчас все это довольно размыто — непонятно, чего мы хотим добиться в этой сфере, — добавил он. — Надо это понять и прописать в документах. Также нужно обязательно говорить о социальной ответственности в медицине всех участников процесса. В центре этой иерархической лестницы должен быть пациент — для производителей лекарств, дистрибьюторов, частных и государственных клиник, для чиновников и бизнесменов. И, конечно, нужно развитие ГЧП в медицине. Например, в онкологии — частные клиники с хорошей аппаратурой могли бы взять на себя частично этап диагностики, а для последующего оперативного лечения пациента бы переводили в государственные стационары, у которых для этого созданы прекрасные условия.