Колоноскопия и анализ на скрытую кровь: врачи рассказали о способах диагностики рака кишечника на ранней стадии

О том, какую роль играют возраст и образ жизни, каковы первые признаки, на которые стоит обратить внимание, и какие методы диагностики помогут выявить заболевание на ранней стадии, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Рак кишечника или колоректальный рак — это большая группа заболеваний, включающая злокачественные опухоли толстого кишечника, ободочной и прямой кишки, а также анального канала. Чаще всего это новообразования на слизистой оболочке кишечника, но также встречаются гастроинтестинальные опухоли и нейроэндокринные варианты.

— Это один из самых распространенных диагнозов в мире: по данным ВОЗ, колоректальный рак занимает третье место среди онкологических заболеваний, — рассказала Екатерина Болотская, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ЧУЗ «КБ „РЖД-Медицина г. Санкт-Петербурга“. — Россия не отстает от этих показателей: эта патология занимает второе место после рака легких у мужчин. У женщин — на третьем месте после рака молочной железы и рака шейки матки.

Если говорить о распространенности колоректального рака, то, согласно статистике за 2023 год, опубликованной Министерством здравоохранения РФ (публикация статистики МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России), на рак толстой кишки приходится 7% всех злокачественных новообразований (ЗНО), добавила Анастасия Кошмина, дивизиональный руководитель медицинского отдела Петербургского филиала компании KDL. Она также отметила, что мужчины болеют немного чаще.

— По среднестатистическим данным, этому виду онкологии действительно чаще подвержены люди старше 55 лет, но в настоящее время в связи с ухудшением общей ситуации и экологической обстановки я бы не стала ориентироваться на какие-то возрастные группы, — отметила Лилия Грекова, гастроэнтеролог ДЦ «Энерго». — Кроме того, мы живем в эпоху ковида, который очень подрывает иммунитет. Поэтому онконастороженность должна быть у врачей со всеми пациентами, чтобы не пропустить начальную стадию.

Лилия Грекова добавила, что большое значение для развития колоректального рака имеет образ жизни — в частности, употребление красного мяса и продуктов его переработки (сосисок, колбас) повышает вероятность развития рака ЖКТ. В то же время есть отдельные популяции — например, живущая в Турции в горах народность, — где онкологические заболевания ЖКТ встречаются реже. Это также связано с образом жизни и питанием.

— Чем больше в диете волокон — растворимых и нерастворимых, чем больше овощей и фруктов, свежих, натуральных продуктов, без ГМО, без каких-то консервантов, красителей, — тем лучше, — говорит Лилия Грекова. — Есть исследования, что глутамат натрия также потенцирует развитие рака ЖКТ. В целом, разнообразное питание — один из способов профилактики рака кишечника. Также имеет большое значение состояние психического здоровья пациента: тревога и депрессия могут способствовать развитию рака на всех уровнях, тем более, что ЖКТ тесно связан с центральной нервной системой. Наш живот — это фактически наш второй мозг, поэтому стресс может также влиять на развитие онкологических процессов.

Среди факторов, влияющих на развитие онкологии ЖКТ, можно выделить также некоторые заболевания, отмечает Марина Левченко, руководитель Центра эндоскопии ЧУЗ «КБ „РЖД-Медицина г. Санкт-Петербурга“. В первую очередь, это длительные воспалительные процессы на слизистой оболочке, которые приводят к превращению нормальных клеток эпителия в раковые. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом частота появления полипов в толстой кишке в 2-3 раза выше, чем у людей, которые им не страдают.

Эксперт также назвала одним из факторов риска общее снижение иммунитета — и особенно ярко это было выражено во время пандемии COVID-19.

— И во время пандемии, и сразу после эндоскописты увидели растущее количество язвенных поражений толстой кишки, — говорит Марина Левченко. — Причем, как правило, те пациенты, которые перенесли ковид достаточно легко, через 2-3 месяца стали жаловаться на дискомфорт, боли в животе, что послужило поводом к обследованию. И это тоже следствие снижения иммунитета.

Первый шаг

Самый простой вариант для выявления злокачественных образований толстого кишечника и прямой кишки — лабораторная диагностика. Как рассказала Анастасия Кошмина, в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н, определен порядок диспансеризации для определения групп риска по злокачественным новообразованиям, где пациенты разделены по возрастам от 40 до 64 и от 65 до 75 лет. Различие между ними заключается в том, что в первой группе скрининг на скрытую кровь в кале нужно делать один раз в два года, а в более старшем возрасте — каждый год.

— Это первичное диспансерное тестирование на скрытую кровь иммунохимическим методом, — пояснила она. — Конечно, многие знают фразу «кал на скрытую кровь», но в приказе Минздрава четко определен метод — иммунохимический, т. е. реакция антиген-антитело. Это более современный метод, чем устаревший и недостоверный, по мнению специалистов, биохимический — к последнему относятся такие пробы, как гваяковая или Грегерсона (бензидиновая). При этом разницы между качественным и количественным иммунохимическим анализом нет.

Анастасия Кошмина пояснила, что проводится анализ на трансферрин и гемоглобин или гемоглобин и гемоглобин-гаптоглобиновый комплекс в кале. Первый указывает на наличие кровотечения в желудке или верхнем отделе кишечника, второй — на кровотечение в нижних отделах ЖКТ. Гемоглобин, отмечает эксперт, имеет свойство разрушаться при прохождении по ЖКТ, поэтому в комплексе с гаптоглобином или трансферрином анализ более информативен.

При обнаружении любого из этих веществ рекомендована консультация онкопроктолога и колоноскопия.

— Конечно, это может оказаться и не рак, потому что кровь может появляться при гельминтозе, при язвенных нарушениях слизистой оболочки кишки, при других нарушениях работы кишечника, в том числе временных — например, при приеме НПВС, — комментирует эксперт. — Но в любом случае положительный результат анализа — это повод для поиска причины ее появления.

Взгляд изнутри

Марина Левченко отметила, что анализ кала на скрытую кровь — это неинвазивный способ скрининга, который хорошо работает со здоровыми внешне людьми. И его положительный результат уже действительно заставляет идти дальше — на колоноскопию. Также в последнее время больше людей стало приходить на эту процедуру без явной симптоматики, хотя чаще всего это все-таки связано с историей онкологических заболеваний в семье.

— С конца 80-х годов, когда колоноскопия стала обширно применяться для обследования толстой кишки, и эндоскопы, и само обследование изменились, превратившись в достаточно комфортную процедуру — например, с использованием седации, — говорит эксперт. — И это «золотой стандарт» обследования, потому что, по сути дела, это единственный способ осмотреть слизистую кишки и выявить минимальные изменения, которые на ней происходят.

Они минимальны и по размерам, и по воздействию на организм — т. к. у них нет еще никаких клинических проявлений. Кроме того, можно рассмотреть патологические участки практически под микроскопом, исследовать его в разных волнах, в разном угловом срезе. Также это единственный способ прицельно сделать биопсию измененного участка.

— Приблизительно у 20–25% пациентов, которые приходят на колоноскопию в качестве скрининга, мы находим эпителиальные образования, — говорит Марина Левченко. — И сразу во время обследования мы можем их убрать изнутри — они не будут расти и развиваться дальше и не смогут переродиться в раковую опухоль.

Впрочем, большинство пациентов все-таки приходит к эндоскописту уже тогда, когда есть жалобы. В первую очередь, это кровь, видимая при дефекации, и какие-то другие проблемы со стулом в течение длительного времени.

— Снижение или резкая потеря веса, боли в животе, любые жалобы на длительный дискомфорт в области живота или анального отверстия — это не только повод обратиться к врачу, но и повод для врача направить пациента на видеоколоноскопию, — напомнила доктор. — И даже без жалоб пациентов более старшего возраста стоит отправлять на регулярные обследования.

Увидеть насквозь

Следующий шаг в диагностике — визуализирующие методы: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также гибридные методы исследования (ПЭТ-КТ; ПЭТ-МРТ).

— Чаще всего к нам приходят пациенты, у которых при эндоскопических методах исследования уже была выявлена опухоль, — поясняет Надежда Новикова, главный врач, заведующая отделением лучевой диагностики ДЦ «Энерго». — Хотя иногда бывает и так, что приходят для диагностики одной патологии, а в процессе выявляется онкология в толстой кишке. Но это редкие, даже единичные случаи. Чаще все-таки пациенты обращаются к нам для уточнения диагноза.

Эксперт пояснила, что при эндоскопических методах исследования действительно можно рассмотреть опухоль, взять материал для проведения гистологического исследования, но очень сложно оценить глубину инвазии и степень поражения регионарных лимфатических узлов, но совершенно невозможно понять распространенность патологического процесса и выявить отдаленные метастазы — чаще всего при колоректальном раке они обнаруживаются в печени.

— Это очень важный аспект для планирования лечения, поэтому без методов лучевой диагностики расставить все точки над «i» нереально, — комментирует Надежда Новикова. — В настоящее время лидирующий метод для оценки распространенности локально расположенных онкологических процессов — магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием.

Во время МРТ органов малого таза врач-рентгенолог определяет размеры опухоли и оценивает, какую площадь она занимает: треть окружности кишки, половину или это вообще циркулярная опухоль. Это необходимо знать хирургам, чтобы планировать дальнейшую тактику оперативного лечения. Можно определить глубину опухоли и ее прорастание в мышечный слой кишки, а также выход за пределы кишечника и состояние лимфатических узлов, которые очень часто вовлекаются в онкологический процесс. Поэтому в обследование такого пациента входит и компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с введением контрастного вещества, а при необходимости — КТ органов малого таза, хотя обычно МРТ закрывает такие вопросы.

— КТ и МРТ сегодня можно сделать в большинстве медицинских учреждений, — говорит Надежда Новикова. — Есть ряд противопоказаний, но их оценивают индивидуально в каждом случае, а абсолютному большинству пациентов эти исследования можно проводить. Кроме того, при необходимости можно заменить МРТ на КТ и наоборот. Впоследствии методы лучевой диагностики используются также для оценки динамики ответа на химиотерапию для исключения рецидивов опухолей. Поэтому врачи-рентгенологи находятся в постоянном контакте с онкологами, хирургами и наблюдают пациентов годами.

У эндоскопистов в последнее время появились инструменты, повышающие точность диагностики, рассказала Марина Левченко. В частности, это эндоскопическая ультрасонография, которая показывает, прорастает ли опухоль дальше слизистой — в мышечную стенку кишечника или за его пределы.

— Пока это возможно только для прямого отдела кишечника и нижних отделов сигмовидной кишки, так как это более короткий аппарат, чем колоноскоп, — комментирует она.

На всякий случай

Чаще всего на МРТ и КТ идут уже с поставленным диагнозом, но если использовать лучевую диагностику для скрининга, то потенциально можно иметь в виду, например, такое исследование, как МРТ всего тела.

— Единственная его особенность, которая может вызвать у пациента дискомфорт, — это длительность нахождения в замкнутом пространстве, — добавила Надежда Новикова, — так как исследование длится около 50 минут. Зато у нас есть возможность изучить большинство органов, и суть заключается как раз в том, чтобы своевременно выявить онкологический процесс, а именно — первичные злокачественные новообразования и метастазы, если они есть.

По словам Надежды Новиковой, нередко за таким исследованием обращаются люди, потерявшие близких в результате онкологических заболеваний. Это вызывает определенные страхи, а МРТ как раз снижает их уровень.

Что касается колоноскопии, то в профилактических целях ее стоит делать раз в два года после 50 лет, отметила Марина Левченко. Если же у конкретного пациента ранее находили и удаляли полипы, то чаще, чтобы предотвратить развитие рака. Также это имеет смысл, если полипы находили у родственников, которым еще не было 60 лет, т. е. в достаточно молодом возрасте — все-таки генетический фактор существует.

— Таким пациентам вполне разумно выполнять исследование раз в год-полтора, — пояснила она. — Особенно если человек потерял близкого от злокачественного новообразования в кишечнике, такая профилактика снижает уровень тревожности пациентов, освобождает голову. Человек уже идет без опасений, что «что-нибудь найдут», а планово, и после этого год может быть спокоен.

Залог качественного исследования, по ее словам, — хорошая подготовка кишечника, чтобы все можно было разглядеть, а также квалификация врача. При этом использование седации позволяет не торопиться и тщательно выполнять колоноскопию и, при необходимости, биопсию и удаление новообразований.

Повод обратиться

Как и большинство видов рака, колоректальный очень долго никак себя не проявляет, а появляющиеся симптомы могут маскироваться под множество других заболеваний, говорит Екатерина Болотская. Поэтому немало людей обращается к врачу уже со злокачественным образованием, причем как второй, так и третьей и даже четвертой стадии, а первой не так много, как хотелось бы диагностировать.

— Безусловно, здесь большую роль играет осознанность самих пациентов, — отметила эксперт. — На сегодняшний день у нас нет «золотого стандарта» для скрининга, т. к. это все-таки целый набор мероприятий. Поэтому особенно важна просветительская работа, чтобы люди понимали, что и зачем они делают.

Екатерина Болотская добавила, что колоноскопия позволяет не только визуализировать и диагностировать рак — это и лечебный метод, т. к. во время нее можно сразу удалить и полип, и часть измененной кишки, что станет главной частью лечения.

— Если это образование местное, in situ, то — по большому счету — на этом лечение заканчивается, человек переходит на стадию наблюдения, — подчеркнула Екатерина Болотская. — Ему, конечно, рекомендуется выполнять ежегодную колоноскопию, чтобы не допустить рецидивов.

Если оперировать базовым для онкологии понятием «пятилетней выживаемости», то при обнаружении колоректального рака на первой стадии она составляет 70–97%, на второй и третьей стадии — уже 50–60%. Если же пациент обращается на 4-й стадии, когда заболевание вышло за пределы кишечника, появились метастазы в печени, легких, костях, лимфоузлах, то 5 лет проживает лишь 10% пациентов, добавила Екатерина Болотская.

Лилия Грекова продолжила: любая боль в животе, дискомфорт и длительное вздутие, не поддающееся традиционной терапии, должны быть поводом для визита к врачу. И уж на 100% поводом для колоноскопии должно стать наличие в кале розовой слизи с прожилками крови либо самой крови.

— Много пациентов, которые приходят с болями в животе и другими «красными флагами» — это и озноб, и потеря массы тела, и снижение аппетита, — говорит Лилия Грекова. — В таком случае важно быстро поставить диагноз — на это достаточно недели, т. к. в течение суток можно сдать иммунохимический анализ кала на скрытую кровь, за 2-3 дня подготовиться к колоноскопии. Тогда есть шанс захватить заболевание на самой ранней стадии, чтобы провести лечение.

Анастасия Кошмина подчеркнула, что розовая слизь в кале и другие жалобы — это уже не первая стадия и тем более не «рак на месте» — in situ.

— Поэтому необходима пропаганда, что в пенсионном возрасте надо всем делать колоноскопию, — добавила она. — Мы привыкли регулярно проходить ТО на автомобилях, но почему-то для собственного организма такое же ТО проходить не приучились.

Новые методы

Помимо классических методов непосредственно скрининга колоректального рака используются и другие инструменты. Например, генетическое тестирование — по статистике, до 5% рака толстой кишки возникает из-за наследственных синдромов, рассказала Анастасия Кошмина.

В соответствии с клиническими критериями Amsterdam II определяется генетическая предрасположенность к раку толстой кишки, одним из наследственных факторов является синдром Линча, который проявляется по-разному — в том числе раком желудка или эндометрия.

Эксперт добавила, что панели генетического тестирования могут содержать большое количество генов, и такие анализы небюджетны, поэтому стоит придерживаться критериев: если колоректальный рак прослеживается в двух поколениях или у трёх родственников был рак, ассоциированный с синдромом Линча, и один из них — родственник I поколения, то пациент направляется на консультацию к генетику.

— К сожалению, у пациентов с синдромом Линча риск развития рака возрастает до 80%, — отметила Анастасия Кошмина. — Поэтому с ними применяются совершенно иные тактики наблюдения и скрининга заболеваний.

Если генетическое тестирование используется достаточно широко, то применение искусственного интеллекта в диагностике онкологии только начинается.

— Безусловно, искусственный интеллект найдет применение в лучевой диагностике, — комментирует Надежда Новикова. — Пока в реальной клинической практике широко это не используется, но я уверена: не за горами то время, когда с помощью ИИ мы сможем точно определять, например, глубину инвазии, поражение лимфатических узлов. ИИ станет инструментом для более точной оцени патологических изменений, но подводить итог и описывать общую картину, безусловно, будет врач лучевой диагностики.

Чтобы не волноваться

Участники круглого стола дали рекомендации — они помогут тем, кто хотел бы вовремя поймать неприятный диагноз.

— Рекомендую обратиться к врачу, чтобы он профессионально собрал анамнез на основании данных об образе жизни и фоновых заболеваниях, — говорит Лилия Грекова. — В таком случае врач сможет составить индивидуальную программу скрининга с учетом рисков для конкретного пациента, куда, безусловно, должны входить и колоноскопия, и иммунохимический анализ на скрытую кровь. Не пытайтесь сами найти рекомендации в интернете и следовать им, т. к. любой человек индивидуален.

— Максимум, что можно сделать самостоятельно, — это сдать кал на скрытую кровь иммунохимическим методом, — считает Анастасия Кошмина. — А с результатами этого скрининга пациент уже должен обратиться к врачу.

Надежда Новикова считает разумным проводить чекапы — независимо от того, насколько хорошо человек себя чувствует, насколько он занят и загружен на работе:

— Если человек заболеет, его дела и планы уйдут в сторону и будут совершенно неинтересны и не важны по сравнению с теми проблемами, которые на него обрушатся. Гораздо проще раз в год сделать, например, узи брюшной полости, органов малого таза и молочных желез — для женщин, сдать ряд базовых анализов, посетить основных врачей. И это как раз путь для выявления патологии на ранней стадии развития.

Екатерина Болотская добавила, что даже выявленное онкологическое заболевание — это еще не приговор. Благодаря всем возможным методам противоопухолевого лечения, включая медикаментозную и лучевую терапию, хирургическое лечение, можно значимо увеличить длительность жизни, при этом не ухудшив ее качество.

— Если есть диагноз, важно не откладывая начать лечение, т. к. фактор времени играет здесь решающую роль, — говорит эксперт.

Марина Левченко напомнила, что к врачам нужно идти, чтобы меньше беспокоиться: планово проведенные исследования — та же колоноскопия — помогут снять тревожность, если ничего не обнаружено, или начать лечение на самой ранней стадии.