«Инфаркт и инсульт — вершина айсберга»: почему в России растет число сердечно-сосудистых заболеваний

На круглом столе «Доктора Питера» кардиологи рассказали о современных методах диагностики и лечения болезней сердечно-сосудистой системы, а также развеяли некоторые мифы относительно пользы и вреда для сердца.

— Наш Северо-Западный регион — Петербург и Ленинградская область — лидируют в стране по сердечно-сосудистым заболеваниям, — отмечает Елизавета Збышевская, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — По инфарктам и инсультам мы лидеры не только по России, но и среди стран Северной Европы. В новых европейских клинических рекомендациях Россия отнесена к странам высокого риска.

Причина такого положения, по мнению Елизаветы Збышевской, в низком уровне осведомленности пациентов о кардиологических заболеваниях. Это приводит к печальным последствиям. В острых случаях медицинская помощь, как правило, оказывается на высоком уровне — в Петербурге большое количество стационаров. Но лучше до такого все-таки не доводить.

— По уровню высокотехнологичной кардиопомощи мы не отстаем от наших зарубежных коллег, — подтверждает главный врач «КардиоКлиники», д.м.н. Екатерина Борисова. — Но инфаркт и инсульт — это вершина айсберга, а основную часть проблем составляет первичная профилактика. К сожалению, приходится тратить много усилий, чтобы объяснять пациентам, особенно если они приходят без жалоб, что препараты надо принимать долго, пожизненно. Ведь холестерин не болит, а бляшки тем временем откладываются. Давление тоже перестает чувствоваться, или пациенты думают, что так и должно быть. И таблетки откладываются в сторону. А это основа лечения: если бы люди принимали их регулярно и посещали кардиолога хотя бы раз в год, проводя нагрузочные пробы, контролируя холестерин и давление, то и инфарктов с инсультами было бы значительно меньше.

Важным фактором того, что люди не доходят до высокотехнологичной помощи, является недостаток первичного звена амбулаторного ведения пациентов плюс отсутствие реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях.

— Как известно, на одного лечащего врача должно приходиться 2-3 специалиста, занимающихся реабилитацией, — поясняет Сергей Кадин, к.м.н., кардиолог клиники «Евроонко». — И если в Петербурге налажена система реабилитации в 40-й больнице, то в других регионах, боюсь, дела обстоят гораздо хуже.

— На базе нашей клиники действительно есть все необходимое: современные методы диагностики коронарной патологии, отделение функциональной диагностики, мы на высоком уровне занимаемся нарушениями ритма, — подтвердил Андрей Осадчий, к.м.н., врач высшей категории по сердечно-сосудистой хирургии, аритмолог СпбГБУЗ №40 Курортного района. — Ковид, конечно, немного притормозил реабилитацию, но постепенно все будет возвращаться к привычному ритму.

Сергей Кадин подчеркнул, что здоровье человека зависит в разной степени от генетики, образа жизни, окружающей среды — и только процентов на 10-20 от возможностей практической медицины.

— У различных сердечно-сосудистых заболеваний разная степень генетической предрасположенности, — пояснил он. — Для наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, метаболический синдром и атеросклероз, характерен полигенный тип наследования, у более редких — конкретные механизмы. Но хотя с этим сделать ничего нельзя, на проявления генетической предрасположенности все так же накладываются и образ жизни, и возможности медицинской реабилитации.

Чек-ап для главной мышцы

В более серьезную группу риска попадают, по мнению специалистов, мужчины: им после 35 лет — а если есть плохая наследственность, то и раньше — нужно проходить ежегодное кардиологическое обследование.

— Нужно знать свой уровень холестерина, желательно сразу сделать развернутую липидограмму, чтобы определиться с уровнем так называемого «вредного» холестерина — липопротеидов низкой плотности, — рассказывает Екатерина Борисова. — Обязательно пройти ЭКГ. Если есть изменения со стороны давления, то, скорее всего, назначат и эхокардиографию — это ультразвуковое исследование сердца, которое поможет определить его размеры, сократительную способность, состояние клапанов.

Если у пациента есть факторы риска, то кардиологи рекомендуют проводить нагрузочную пробу. По словам Екатерины Борисовой, раньше использовалась только велоэргометрия, когда человек шел по дорожке или крутил педали велосипеда, а в это время делалась кардиограмма. Сейчас наиболее информативной считается стресс-эхокардиография. Этот метод более чувствительный — ишемию можно выявить на более ранней стадии. На этот тест направляют пациентов, у которых есть жалобы на боли в сердце, дискомфорт во время физической нагрузки. Это минимальный круг обследований.

Существуют и более серьезные методы. Так, для пациентов с высоким риском проводится компьютерная томография коронарного кальция — в течение всего пяти минут можно увидеть первые отложения кальция в артериях, что позволяет говорить о начале процесса атеросклероза. Это позволяет кардиологу более дифференцированно подходить к лечению и назначать препараты для снижения уровня холестерина, поясняет Екатерина Борисова.

По словам Елизаветы Збышевской, компьютерная томография сердца для выявления коронарного кальция — это идеал диагностики, но она достаточно дорогостоящая, и не все клиники могут ее выполнять. Более простая методика для массового обследования на предмет бляшек — УЗИ сосудов шеи и головы, которое есть практически во всех медцентрах и в большинстве поликлиник города. Оно дает результат, который будет сигналом для начала или усиления терапии статинами.

— Очень высок риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с лишним весом, с сахарным диабетом, со сниженной функцией почек, артериальной гипертензией — и оптимальным надо считать давление от 130 и ниже, — продолжает Елизавета Збышевская. — Есть большой прогресс в борьбе с курением, но до сих пор некоторые пациенты продолжают курить и после инфарктов, со стентами или аортокоронарным шунтированием. Любая, даже самая прогрессивная терапия, не даст эффекта, если пациент не будет соблюдать рекомендации врача.

Базовой методикой для оценки состояния сердца по-прежнему является электрокардиограмма.

— ЭКГ хороша тем, что это очень дешевая методика и лишена субъективности при снятии, — комментирует Елизавета Збышевская. — Но, как и любой метод исследования, она нуждается в правильной интерпретации — даже стресс-эхокардиография должна быть правильно оценена. Вовремя и правильно расшифрованные результаты обследования дают шанс на то, чтобы не случилось катастрофическое событие.

Еще один анализ, который стоит сделать один раз в жизни, — это анализ липопопротеина (а). Его показатели не меняются и могут выявить высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Сергей Кадин утверждает: если говорить о рисках, варианты развития острых сердечно-сосудистых событий можно буквально пересчитать «по пальцам руки»: это тромбоз без повреждения сосудистой стенки, пристеночный тромбоз при нарушенной целостности стенки, электрическая нестабильность миокарда и аномально текущие процессы склерозирования соединительной ткани.

— А вот распознавать наличие клинических проявлений этих патологических процессов — это искусство кардиолога, — отмечает Сергей Кадин. — Чтобы увидеть риск катастрофы и своевременно направить пациента на высокотехнологичное лечение, нужен высокий уровень компетентности.

Андрей Осадчий рассказывает, что нарушения ритма сердца и проводимости чаще встречаются у пациентов более старшего возраста и диагностируются стандартными методами исследования — в частности, суточным мониторированием ЭКГ. «Общий анализ крови, ЭКГ, УЗИ сердца, гормоны Т3 и Т4 — этого достаточно для первичной консультации и постановки диагноза, — поясняет он. — Если есть показания, то мы отбираем пациентов на коронарную ангиографию — это уже инвазивная процедура, требующая госпитализации — на сутки-двое максимум. Плюс мы приоритетом ставим исключение ишемической коронарной патологии у пациентов с аритмией перед интервенционными процедурами».

Очень часто пациенты приходят с жалобами не на сердце, а на одышку, особенно если пациент перенес ковид. На это обращает внимание Елизавета Збышевская. «Однако сам факт перенесенного заболевания повышает сердечно-сосудистый риск, и мы видим инфаркты через 3-4 месяца даже у молодых пациентов», — отмечает она. Также пациенты могут жаловаться на боли в животе, особенно при поражении правой коронарной артерии, поэтому часто это расценивают как язву желудка и даже с ней госпитализируют, а при проведении ЭКГ оказывается, что это инфаркт.

— Женщинам вообще часто ставят диагноз остеохондроз, когда они жалуются на боль в левой части грудной клетки, — рассказывает она. — И в принципе, у женщин протекание болезней сердца отличается от мужчин. Например, у них часто бывают ложно-отрицательные стресс-тесты, даже с нагрузкой. И такое состояние длится, пока не происходит инфаркта либо пока пациент не находит правильного кардиолога.

В целом врачи советуют обращать внимание на такие симптомы: если стало некомфортно переносить физическую нагрузку, ходить на дальние расстояния, появились непонятные боли в левой половине грудной клетки — то следует обратиться к кардиологу. Не всегда это признак стенокардии, но в 70% случаев она связана именно с нетипичными болями.

Еще один тревожный симптом — то, что помолодели и инфаркты с инсультами, и артериальная гипертензия. Врачи связывают это в первую очередь с высоким уровнем стресса.

От таблетки до операции

Лечение острых сердечно-сосудистых заболеваний — таких как инфаркты и инсульты — высокотехнологичный процесс.

— История нашей Клиники началась с того, что мы открыли современную ретгеноперационную и начали проводить операции, — вспоминает Екатерина Борисова. — И все удивлялись — откуда у нас инфаркты. А к нам на амбулаторный прием приходят пациенты в состоянии инфаркта, не зная об этом. Имея возможность проведения ангиопластики и стентирования, пока не развился тяжелый инфаркт, мы уже через несколько дней можем поставить человека на ноги, он сможет жить полноценной жизнью

За последние 20-30 лет кардиохирургия, интервенционная кардиология, аритмическая хирургия достигли высот, считает Андрей Осадчий.

— Я бы разделил кардиохирургическое лечение на два направления, — говорит он. — Львиная доля приходится на интервенционные, малоинвазивные методики, которые позволяют — в основном под местной анестезией — осуществить доступ к коронарным артериям, к камерам сердца. Чаще всего процедура выполняется через сосуды конечностей, пациент обычно в сознании и на следующий день может уйти домой. Методики отработаны: используются катетеры, которые доставляют контраст, стенты, электроды в сердце, что позволяет производить коррекцию нарушений коронарного кровотока, нарушения ритма сердца. Можно сказать, что это «продолжение рук хирурга». В малоинвазивной форме, например, выполняется сейчас лечение нарушений ритма сердца — в камеры этого органа через нижние конечности доставляются катетеры и с помощью радиочастотного тока или криоаблации устраняются очаги аритмии.

Второй блок, по словам Осадчего, — кардиохирургическая помощь, которая выполняется в классической форме, через основной доступ, когда выполняется стернотомия. Но и в этом направлении развиваются малоинвазивные формы — например, через минидоступ. Лечение проводится под общей анестезией, но все равно позволяет быстрее попасть домой или на реабилитацию.

По словам Елизаветы Збышевской, интервенционная кардиология способствует улучшению качества жизни людей, ее продлению. А в аритмологии, например, это единственная возможность в некоторых случаях полностью избавиться приема от лекарственных препаратов, т. е. фактически вернуться к обычному образу жизни.

При этом и медикаментозная терапия не стоит на месте: есть препараты, снижающие уровень холестерина, влияющие на артериальное давление, на аритмию, антитромботические средства. «Прием таблеток и интервенционные методы приводят, согласно исследованиям, к сравнимым результатам, — говорит Збышевская, — если пациент регулярно и полноценно принимает таблетки. Мы не можем вернуть состояние здоровья в обратную сторону, но можем правильными методиками достичь того, чтобы заболевание развивалось по наиболее благоприятному сценарию».

Соблюдение терапии важно и после операций, чтобы результаты сохранялись на долгие годы — не было закрытия стентов, шунтов, повтора неблагоприятных событий.

— Высокие технологии не могут применяться без медикаментозной терапии: чтобы продлить эффект от стентирования, шунтирования, надо принимать препараты. Именно дисциплинированные пациенты не возвращаются к рентгенхирургам за еще одним стентом, — считает Екатерина Борисова. — Мне нравится термин «оптимальная медикаментозная терапия», который сейчас получил распространение. Действительно, набор препаратов не должен быть очень большим. Сейчас есть большой выбор комбинированных препаратов — мы можем дать пациенту одну таблетку, содержащую три действующих вещества, и оно поможет пациенту при нескольких заболеваниях.

Следует сказать несколько слов и про электрокардиостимуляцию. По словам Андрея Осадчего, такие устройства необходимо имплантировать при редком пульсе (ниже 40 ударов в минуту), нарушениях по типу AV-блокад второй и третьей степени, то есть по жизненным показаниям. Также есть еще устройства, которые имплантируются для предупреждения синдрома внезапной смерти, — кардиодефибриляторы, но в нашей стране пока таких процедур проводится мало.

Сергей Кадин говорит: сегодня появляются по-настоящему передовые препараты с прицельным воздействием на конкретные биологические механизмы. Например, это моноклональные антитела к рецепторам, отвечающим за утилизацию липопротеидов гепатоцитами (PCSK9). В определенном смысле таргетным можно назвать воздействие на систему неприлизина — такой препарат уже практически используется в терапии сердечной недостаточности. Но в любом случае нельзя сбрасывать со счетов искусство самого врача и искусство распознавать заболевания.

Лечение для лечения

Особняком для врачей стоит кардиологическая помощь при онкологических заболеваниях.

— Онкологические пациенты приходят к нам чаще всего от анестезиологов, так как те не могут взять их на лечение. Поэтому нам нужно устранить кардиопатологию, а потом уже можно выполнять хирургическое лечение онкопатолигии, — пояснил Андрей Осадчий.

По словам Сергея Кадина, онкокардиология представляет собой широкое поле для наблюдений: здесь основная задача в том, чтобы проблемы с сердцем не мешали людям с онкозаболеваниями получать специфическое лечение.

— Приходится применять весь арсенал как традиционных медикаментозных методов, так и высоких технологий, да и сами риски определить сложно, потому что почти никому из наших пациентов нельзя выполнять стандартные нагрузочные пробы, — говорит Кадин. — И приходится переходить к менее традиционным методам исследования: это, например, ультразвуковая визуализация коронарных артерий с помощью датчиков последнего поколения или нагрузочные пробы с медикаментозной нагрузкой, что, правда, не является уникальным. Томографическое исследование МР или КТ в ангиорежиме тоже используется при помощи таким пациентам.

Как отметила Екатерина Борисова, тема кардиоонкологии поднимается все чаще, потому что средний возраст пациентов увеличился, больше дожитие до преклонного возраста и, соответственно, до онкологических заболеваний.

— Людей, которые годами проходят химиотерапию — долго и успешно, — становится все больше, — отмечает Борисова. — А ряд химиопрепаратов обладают кардиотоксичностью, и она в ряде случаев не просто ограничивает лечение по онкологии, но может и приводить к печальному исходу. Вопросов по лечению таких пациентов много, и важно их поднимать.

Кроме того, все онкологические пациенты должны проходить кардиологическое обследование перед началом лечения. Очень часто на этом этапе у них находят серьезное заболевание, о котором никто не знал. Эндоваскулярные методы позволяют быстро восстановить кровоток и отправить человека на операцию или на химиотерапию, резюмировала она.

Не так, как кажется

Как и в любой сфере медицины, в кардиологии есть ряд мифов, устаревших или просто неверных представлений. Чаще всего они культивируются на обывательском уровне. Иногда представления о полезности/вредности чего-то для сердца оказываются правильными, но не совсем.

Например, кардионагрузки для людей, безусловно, полезны.

— Все мы знаем, что регулярные нагрузки аэробного плана — ходьба, плавание, танцы, велосипед, дорожка — полезны, — говорит Екатерина Борисова. — Они позволяют снизить артериальное давление, холестерин, нормализовать гормональный статус, углеводный обмен. Вреда от них нет, если пациент не находится в нестабильном состоянии, если у человека нет предынфарктного состояния — тогда заниматься спортом нельзя. Но даже самым тяжелым пациентам с сердечной недостаточностью мы рекомендуем двигаться по чуть-чуть, хотя для них это бывает иногда очень тяжело. Общая нагрузка должна составлять около 5 км в день, пройденных пешком хотя бы 4-5 раз в неделю. «Если человек выполняет эту нагрузку, то фактор гиподинамии можем вычеркнуть», — говорит она.

В то же время, по словам Елизаветы Збышевской, в последнее время пошел некий перекос: многие стали увлекаться марафонами — бегают 42 км, 12 км. И мнение «чем больше я пробегу, тем лучше» — неверно. А если еще это делается раз в неделю или две — то есть не регулярно, — то такая нагрузка может привести к ухудшению состояния. Активность должна быть регулярной.

Но если нагрузка адекватна, то она помогает, в том числе, сохранить и продлить эффект кардиохирургического или интервенционного лечения, подчеркивает Сергей Кадин. Положительный эффект тренировки отмечается даже при тяжелой сердечной недостаточности.

Есть в народе и свои «любимые» лекарства. У старшего поколения это, конечно, «Корвалол». Однако помочь, по словам врачей, он вряд ли чему-то может.

— В первую очередь, это препарат, обладающий успокаивающим эффектом, — комментирует Екатерина Борисова. — И во время гипертонического криза или болевого синдрома он убирает тревожную реакцию и позволяет справиться с тяжелым психоэмоциональным состоянием. Ведь обычно в таком состоянии человек сам себя заводит — и давление растет. Плюс он имеет небольшой спазмолитический эффект. Но увлекаться им не стоит, т. к. он вызывает привыкание. И, конечно, это не тот препарат, который мы рекомендуем: есть препараты короткого действия при давлении, есть более мягкие успокоительные.

— Стремление пациентов принимать отвлекающие препараты — как раньше говорили, рефлекторного действия — говорит о том, что пациент на любом этапе нуждается в психологической реабилитации, — замечает Сергей Кадин. — При адекватной поддержке вряд ли потребуется потом приема корвалола — основной эффект его именно в этом, а кардиологическое действие, кроме накопления побочных эффектов, сомнительно.

Не улучшает работу сердечно-сосудистой системы и красное вино.

— Бутылка вина вечером не защитит от инфаркта или инсульта, — говорит Елизавета Збышевская, — Красное вино, конечно, богато полифенолами, но не в том количестве, которое реально поможет.

А вот также популярная сейчас средиземноморская диета с большим количеством овощей, морепродуктов, полезными жирами, действительно, способствует лучшему функционированию сердечно-сосудистой системы.