Эксперт: Оперировать пациента с ишемическим инсультом никогда не поздно

- Иван Петрович, статистика говорит о том, что у нас уровень смертности - один из самых высоких в мире, выше — только в странах центральной Африки. Что изменилось с тех пор, как в России и в Петербурге появились сосудистые центры, призванные спасать пациентов с инсультом?

- Из почти 500 тысяч человек, которых поразил инсульт, инвалидами становятся 70%, 20% умирают. И только 10% могут в той или иной степени вернуться к труду. Сегодня задача №1 – бороться и за тех, кто умирает, и за тех, кто становится инвалидами – ведь их общество тоже, можно сказать, теряет. А бремя, которое несет государство и семья, ухаживающая за прикованным к постели близким, – гигантское.

Поэтому мы говорим, что надо сделать все, чтобы было больше так называемых легких инсультов с хорошим исходом. Благодаря новым стандартам диагностики и лечения, используемым в сосудистых центрах, мы увеличили группу, которая возвращается к труду либо может себя обслуживать, с 10 до 40-45%.  

- Те, кто погибает, вероятно, изначально имеют меньше шансов на то, чтобы не остаться инвалидами?

- Это не так. Среди них - много тех, кто может быть спасен и возвращен в нормальную жизнь. «Статистические» 20% не умирают сразу после того, как наступил инсульт. Многих мы теряем в стационарный период (до 30 суток) - они получают повторные инсульты в больнице. Если их предотвратить, то шансы на возвращение человека в нормальную жизнь вырастают многократно.

Причина ишемического инсульта – распадающаяся атеросклеротическая бляшка, частично перекрывшая сосуд. В процессе роста и увеличения бляшка доходит до того этапа, когда внутренняя оболочка сосуда не выдерживает и надрывается – наступает диссекция бляшки, и в месте надрыва формируется тромб. Эти тромбы могут смыться током крови и полететь в сосуды мозга. Или в процессе изменений, которые происходят в бляшке, из нее в кровь летят продукты распада – детриты. С током крови они добираются до маленьких сосудов, диаметр которых меньше размеров этих «кашицеобразных» детритов или тромба (у них есть общее название – эмбол). Они останавливаются и перекрывают кровоток так, что кровь перестает поступать к тканям мозга и происходит инфаркт тканей мозга (инфаркт – гибель).

Но и после того, как произошла эта сосудистая катастрофа, детриты продолжают лететь в кровь из бляшки и могут перекрывать просвет другого сосуда: состояние пациента ухудшается и, в конце концов, он умирает. А если вовремя - в первые сутки убрать эту разрушающуюся бляшку, мы уберем дамоклов меч, который нависает над пациентом, восстановим полноценный кровоток, и он выйдет из стационара почти восстановившимся до своего прежнего состояния, трудоспособным.

- Но ведь пораженный участок мозга уже не вернешь.

- В месте, где эмбол перекрыл сосуд и совсем нет кровотока, формируется участок абсолютной ишемии, рядом – относительной ишемии, рядом с этим – участок с уже более активным кровотоком, а далее – с нормальным. Маленький участок, где произошла катастрофа, уже погиб, за него бороться бесполезно. Соседний, где кровотока не хватает, – увеличивается постепенно, расширение его останавливается в месте, где кровоснабжения хватает для жизни. Суть нашей работы заключается в том, чтобы побороться за участок относительной ишемии, и делать это надо как можно быстрее, потому что гибель этого участка наступает от нескольких часов до суток и даже недель. От того, насколько быстро мы предпримем необходимые в каждой конкретной ситуации действия, зависит прогноз заболевания – степень инвалидизации. Дело в том, что в месте поражения в острый период образуется белково-жировая ткань, подобная густому студню, которая со временем превращается в кисту – здоровая ткань защищается и отграничивает здоровую ткань от нездоровой в виде капсулы. Но организм настолько совершенен, что он тут же за счет величайшего количества мелких сосудов начинает компенсировать со всех сторон сегмент, где мало кровотока.

- Поэтому требуется еще в автомобиле «скорой помощи» начинать тромболитическую терапию (тромболизис)?

- Ни в коем случае при церебральных проблемах бригада «скорой помощи» не должна использовать тромболизис. Главное – диагностика, работа с симптомами (снижение давления, например) и быстрая доставка в стационар. Тромболизис применяется только после того, как пациенту в стационаре выполнили компьютерную томографию (КТ) и доказали, что имеет место ишемическое поражение головного мозга. Если сосуд перекрыт тромбом, тогда в нем есть необходимость. А если разрывается бляшка и в просвет сосуда выходят детриты, тромболизис неэффективен. От «скорой помощи» требуется главное – быстрота доставки. Врач ставит диагноз, связывается с диспетчером, диспетчер – с ближайшим стационаром, где имеется сосудистый центр; он сообщает туда, что везут пациента с инсультом. Там готовятся к экстренной диагностике.

В сосудистом центре за час, максимум – два часа диагносты обязаны обеспечить врача данными о состоянии пациента, виде развивающегося поражения мозга, данных лабораторных и инструментальных исследований, словом, предоставить врачу всю информацию, чтобы он мог принять решение о том, что нужно делать, чтобы повлиять на очаг поражения так, чтобы остановить его увеличение.

Параллельно начинает работать мультидисциплинарная команда, которая определяет, что делать с пациентом, и делает это очень быстро. Первые 3-4 часа у нас есть для того, чтобы растворить эмбол: выполнить тромболизис.

- А если прошло больше времени?

- Тогда необходимо экстренное удаление тромба – тромбоэкстракция. Это очень эффективная методика, если выполняется, когда от момента сосудистой катастрофы прошло не более 6-8 часов. Такие операции делают высококлассные специалисты-рентгенхирурги с использованием специальной техники.

- Сейчас в городе созданы отделения неврологии второго уровня – для тех, у кого случился инсульт, но они поздно обратились к врачу и так называемое «терапевтическое окно» для них оказалось уже закрытым – их лечат консервативно. Поэтому таких пациентов «скорая помощь» в сосудистый центр не везет.

- Это неправильно. Мозг гибнет в течение 150-170 часов. Но самая большая гибель наступает в первые часы, а мы должны по сути бороться за каждую клеточку. Поэтому чем раньше начинается лечение, тем больше клеток сохранится, а значит, тем более дееспособным будет человек. Важно, чтобы пациента везли в сосудистый центр в любой ситуации, даже если инсульт произошел три дня назад. Там его должны полноценно обследовать, и принимать решение соответствующее этому периоду развития болезни.

- Но во многих из них по истечении восьми часов с момента катастрофы усилия по спасению прекращаются.

- Чтобы этого не происходило, мы с момента открытия центра дополнили его очень важной специализированной службой – сосудистой нейрохирургии. С первых же часов мы оцениваем уже обследованного пациента и сразу же при невозможности выполнения тромболизиса и тромбоэкстракции думаем о том, как восстановить кровоснабжение хирургическим путем – удалить атеросклеротическую бляшку с помощью открытой сосудистой реваскуляризации. Она позволяет предупредить повторные эпизоды вылета эмбола. Эта операция требуется не только поздно обратившимся за помощью, но и тем, кого «Скорая» доставила в течение так называемого «золотого часа»: у многих пациентов – гигантские атеросклеротические бляшки, которые ни растворить (тромболизис), ни удалить с применением тромбоэкстракции нельзя. Их, кроме как с помощью открытой операции, удалить невозможно.

Открытая сосудистая реваскуляризация выполняется в период от суток с момента сосудистой катастрофы и до двух недель (даже до месяца). Такой срок объясняется тем, что у многих пациентов есть серьезные сопутствующие заболевания (тяжелая гипертензия, ишемия миокрада, патологии мочевыводящих путей…), и они тоже могут стать причиной смерти. Для успешного оперативного лечения мы должны подготовить пациента к операции. Поэтому параллельно с лечением сопутствующей патологии проводится консервативная терапия сосудистого поражения, которая замедляет увеличение очага ишемии. То есть повлиять на те клетки, что умерли, мы не можем, но мы сохраняем с помощью лекарств нервные клетки, расположенные рядом с очагом поражения – в зоне риска. После операции лечение продолжается на фоне восстановленного кровоснабжения: с полноценным кровотоком оно идет быстрее и полноценнее. У пациентов восстанавливаются функции органов вплоть до того, что с полностью восстановленным неврологическим статусом они могут возвращаться к труду. Эти виды хирургических вмешательств также очень сложны – они выполняются сосудистыми хирургами высокой квалификации с использованием микрохирургической техники.

- В каких сосудистых центрах Петербурга выполняется реваскуляризация?

- В нашей больнице, НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, есть опыт выполнения этих операций в городской больнице № 3, Александровской больнице. В Петербурге есть возможности для успешного применения таких операций благодаря тому, что в отличие от других регионов России, мы ввели сосудистые отделения в состав региональных сосудистых центров. И наши сосудистые хирурги не ждут, когда пациента выпишут из неврологического отделения центра и госпитализируют в отделение хирургии сосудов – эффективность плановых операций во много раз ниже, чем срочных. Сосудистые хирурги в центре работают в составе мультидисциплинарной бригады и выполняют их так быстро, как это возможно.

- Правда ли, что у женщин инсульт протекает более тяжело, и потеря функций у них более стойкая?

- Это может быть правдой, но мы должны помнить, что это тяжелое и опасное заболевание для всех, независимо от пола. То, что у женщин при ишемии гибнет больше ткани и более длительный процесс восстановления, может объясняться тем, что у мужчин мозг более адаптирован к ишемии. Потому что чаще всего атеросклеротические бляшки образуются у мужчин.
Кроме того, женщин чаще поражает инсульт, возникающий по редкой причине — врожденной дисплазии сосудов (извитость, углообразование, удлиненность и другие формы деформации сосуда, питающего головной мозг). В уголках и складках таких деформированных сосудов могут формироваться тромбы, которые тоже могут стать причиной инсульта. Чаще всего такие патологические деформации наблюдаются именно у женщин, потому что их сосуды особенно подвержены изменениям, особенно в период фертильности. Если есть склонность к гипертонической болезни, то эти деформации развиваются чаще.

Вообще, инсульт инсульту — рознь, потому что его причины могут быть разные, и это важно для выбора тактики лечения. Например, в отличие от наиболее распространенного ангиоэмбологенного инсульта, при котором эмболы образуются в сосудах, встречаются кардиоэмбологенные — у пациентов, перенесших инфаркт, на внутренней поверхности левого желудочка в зоне инфаркта могут формироваться тромбы и отрываться. Особенно часто это происходит, когда есть еще и нарушения ритма сердечной деятельности. Это тоже ишемический инсульт, но причина его – в проблемах с сердцем.

У молодых инсульты чаще всего обусловлены приемом гормональных препаратов, БАДов для наращивания мышц или чрезмерными физическими нагрузками. От нагрузок чаще страдают велосипедисты, лыжники, сноубордисты, боксеры, борцы, например, при резком движении или запрокидывании головы возникает непомерная нагрузка на сонную артерию и возникает диссекция интимы – спонтанные микроразрывы целостной внутренней оболочки сосуда. На них формируется тромб, который и является впоследствии причиной инсульта у молодых. Сложность и тяжесть ситуации в том, что их мозг совсем не адаптирован к ишемии.

- Как предотвратить возникновение инсульта?

- В среднем в Петербурге от 20 до 25 тысяч инсультов год – ишемических и геморрагических. С ишемическим инсультом к нам попадают в основном пациенты в возрасте старше 55-60 лет с большими распадающимися бляшками, стенозирующими сосуды. И эти люди ни разу в жизни не выполняли диагностику, позволяющую заранее выявить стеноз.
В идеале каждый человек старше 50 лет должен хотя бы раз в два года обращаться к специалисту УЗИ и исследовать сосуды, питающие головной мозг. И если обнаруживается атеросклеротическая бляшка с тенденцией к увеличению со скоростью около 2 мм, а то и больше, в год, следует проконсультироваться либо с сосудистым хирургом, либо с неврологом. При степени стеноза сонной артерии (уменьшении ее внутреннего диаметра) более, чем на 50%, необходимо наблюдение с участием врача.
Геморрагический инсульт предупредить тоже можно постоянным контролем и адекватным лечением повышенного артериального давления, это предупреждает разрывы внутримозговых сосудов, хоть и не 100-процентно.

© ДокторПитер