Цифровизация и слезы: что такое синдром сухого глаза и почему он есть почти у всех

Печальная новость: если синдром уже диагностирован, то он с вами навсегда. Хорошая: современная медицина знает, что с этим делать. Подробности рассказали участники круглого стола «Доктор Питера».

Что-то в глаз попало

Чаще всего пациенты с синдромом сухого глаза (ССГ) жалуются на ощущения инородного тела, покраснения глаз, неприятные ощущения в конце рабочего дня.

В целом симптомы размыты, пояснила Владислава Фомичева, заместитель главного врача по медицинской части клиники микрохирургии глаза «Счастливый взгляд». По ее словам, каждый пятый пациент приходит в клинику с теми или иными жалобами на ССГ.

Причины заболевания можно разделить на две группы: связанные с изменением состава слезы или с недостатком ее выработки.

— Дефицит выработки связан с системными заболеваниями организма — ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, — говорит Владислава Фомичева. — Изменение же состава связано с дисфункцией мейбомиевых желез, расположенных в толще век и играющих важную роль в выработке самого верхнего слоя слезной пленки, состоящего из липидов. Именно за счет него слеза не испаряется быстро. При нарушении испаряемости это как раз и дает все симптомы сухого глаза. В процентном соотношении чаще встречается ССГ, связанный с изменением состава слезы, нежели с дефицитом слезопродукции. Чаще всего ССГ страдают женщины, беременные или принимающие оральные контрацептивы, — это связано с гормональными изменениями в организме.

Екатерина Мунтьянова, врач-офтальмолог хирургического отделения офтальмологического центра «Зрение», упомянула еще несколько факторов риска развития ССГ.

— Редкой причиной может быть анатомическая предрасположенность, когда слезная железа не развита или развита недостаточно. Иногда причинами могут служить травмы век или операции на веках, затрагивающие протоки слезных желез, — продолжила она. — Снижаться продукция слезы может и при системных заболеваниях, таких как синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит. Применение определенных групп лекарственных препаратов может иметь побочные эффекты в виде «сухости» глаз. Среди них антигистаминные препараты, бета-блокаторы, диуретики, антидепрессанты. Повышение испаряемости слезы также может вызывать дефицит витамина А в организме, болезни кожи, затрагивающие веки (розацеа, себорейный или атопический дерматит), длительное применение глазных капель с консервантами.

Также симптомы ССГ могут быть ранними признаками офтальмопатии, связанной с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Часто это один из первых признаков, по которым заболевание можно заподозрить.

Большая группа пациентов с проявлениями ССГ— люди старше 65 лет, добавила эксперт. ССГ чаще всего не главная их жалоба, но как сопутствующая патология есть у большинства. Ещё одна большая когорта пациентов — пользователи контактных линз. При развитии ССГ появляется непереносимость линз, и такие люди вынуждены искать другие варианты коррекции зрения.

— Глобальная близорукость населения — основная современная проблема, мы мало смотрим вдаль и мало моргаем, — считает Константин Слепых, главный врач офтальмологического центра «Территория зрения». — Можно сказать, у всех владельцев смартфонов в той или иной степени есть ССГ. Сегодня мы видим нарушение слезной пленки уже и детей. Второе — все, кто носит контактные линзы, рано или поздно «приплывают» к ССГ, так как линза расщепляет слезную пленку на водный и жировой слой. Еще один фактор — гормональная контрацепция: многие наши пациентки с ССГ пользуются ей. Если пациент бесконечно лечит, например, конъюнктивит и бегает с этой проблемой от одного доктора к другому, — скорее всего, никто просто не рассматривает вариант ССГ.

— Лазерная коррекция зрения не избавляет пациента от изменений и жалоб, связанных с ССГ, — добавила Олеся Арнольд, врач-офтальмохирург клиники «Эксимер». — Во время диагностики зрения врачи проводят комплексный осмотр для своевременного выявления начальных проявлений этого заболевания и в случае проявлений ССГ назначают терапию. В случае выраженных изменений возможен отказ в проведении лазерной коррекции зрения, чтобы не усугубить течение заболевания. 

Разглядеть причину за симптомами

Обращаться к врачу нужно при любых изменениях зрительной функции, — продолжила Олеся Арнольд.

 — В случае с ССГ пациентов чаще всего беспокоят: раздражение, сухость, покраснение слизистых глаза, в некоторых случаях слезотечение или затуманивание зрения после зрительной нагрузки (работы за компьютером). На осмотре у врача пациенты часто не говорят об этих признаках, потому что считают, что это нормально и просто привыкли к дискомфорту.

В ходе диагностики для подтверждения диагноза врачи используют дополнительные тесты (проба Норна) с применением витальных красителей (флюоресцеин, лиссаминовый зеленый, бенгальский розовый), специальные тест-полоски (проба Ширмера I и II), при помощи которых оценивают слезопродукцию и стабильность слезной пленки на поверхности глаза. По результатам проведенного осмотра офтальмолог определяет наличие ССГ. Если это состояние подтвердится, в зависимости от тяжести течения предлагаются варианты лечения.

— Самому лечить «сухой глаз» нельзя, потому что сначала надо установить первопричину, — считает Владислава Фомичева. — Поскольку у синдрома нет «своих» симптомов, в первую очередь надо исключить инфекционные и воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, а это может сделать только врач по определенным тестам. Поводом для беспокойства является нарастание симптомов и отрицательная динамика. Поэтому своевременное обращение к офтальмологу очень важно.

— За симптомами могут скрываться серьезные причины, и самолечение не рекомендовано, — говорит Екатерина Мунтьянова. — Даже если конкретный причинный фактор (например, сопутствующее заболевание) не выявляется, нужно действовать грамотно — устранить нестабильность слезной пленки и связанные с ней изменения глазной поверхности. Покалывание, жжение, ощущение сухости, «песка», снижение зрения в темноте, «чешуйки» на ресницах, повышенное слезотечение и светочувствительность, усталость глаз после зрительной нагрузки — повод для обращения к офтальмологу.

Константин Слепых считает, что к врачу определенно пора, когда привычная жизнь нарушилась и глаза стали беспокоить и мешать жить как раньше. То есть снижение качества жизни, любые негативные изменения, связанные со зрением, — главный показатель.

Массаж для век и другие методы

Лечение ССГ может быть физиотерапевтическим, хирургическим и медикаментозным. По словам Константина Слепых, для медикаментозного на сегодня известно минимум 48 наименований различных капель. Хирургия — это крайняя мера: так, например, воздействуют на слезную точку, чтобы уменьшить отток слезной жидкости. Но самое основное, с чем пациенты будут сталкиваться, — это физиотерапевтические методы.

— Физиотерапия — это, например, тепловые компрессы, — говорит эксперт. — Мы развили тему прогрева и массажа век. В клинике есть специальный прибор — тепловые очки с функцией массажа. Температура 45 градусов прогревает веки и после этого улучшается ток жирового секрета из мейбомиевых желез. Еще один современный метод — это IPL-терапия. Но лазер, к сожалению, в области офтальмологии пока малорентабелен, хотя  в комплексе с косметологией он действительно улучшает качество слезной пленки. Ну и ручной массаж стеклянными палочками пока никто не отменял.

Также он напомнил про склеральные линзы, которые пока еще можно считать новинкой в офтальмологии. Помимо коррекции зрения их сейчас стали использовать и при лечении ССГ — особенно у тех, кто носит контактные линзы, так как по сути это своего рода «аквариум» для глаза.

— Окончательно от ССГ избавиться, к сожалению, нельзя, — говорит Олеся Арнольд, — но его лечат. В нашей клинике проводится консервативная терапия и хирургическое лечение. Консервативная терапия — это препараты искусственной слезы. В зависимости от выраженности ССГ, они могут быть жидкой или гелевой структуры. При более выраженных кератозах назначаются мазевые формы препаратов с витамином А. Хирургическое лечение применяется при изменениях век (завороты, вывороты, трихиаз), что может быть причиной возникновения кератоза, и проводится без отмены консервативной терапии. При дефиците слезопродукции устанавливаются «заглушки» (окклюдеры) в слезные точки — это блокирует отток слезы в носослезный канал и позволяет сохранить ее на поверхности глаза.

— Основной принцип лечения: от простого к сложному, — добавила  Владислава Фомичева. — На начальном этапе при легких формах назначают лубриканты и слезозаменители, затем при средних формах ССГ нужен переход на густые капли и гели. Если мы имеем дело с нарушением состава слезы и слезной пленки, то пациентов надо обучить самим делать компрессы, стимулирующие мейбомиевые железы. В комплексной терапии возможны БАДы с Омега-3, так как они положительно влияют на уровень липидов в слезной пленке. Иногда назначают препараты, влияющие на секрет желез. При тяжелых формах, связанных с дефицитом слезной продукции, применяются иммуносупрессанты, глюкокортикоиды, устанавливаются в нижних слезных точках окклюдеры. Из инноваций могу назвать интраназальную стимуляцию, когда через внешнее устройство стимулируют слизистую оболочку носа и таким образом увеличивают продукцию слезы. Да, это заболевание неизлечимо, но врачи сейчас идут к все большему  улучшению качества жизни пациентов, к  работе с цифровыми технологиями без дискомфорта.

Екатерина Мунтьянова отметила, что синдром лечится поэтапно. Первым шагом в профилактике и лечении лёгких форм является изменение образа жизни, как бы скучно это ни звучало. Врачи рассказывают о провоцирующих ССГ факторах и возможностях снижения их влияния на глаза, о гигиене век, тепловых компрессах, массаже век, увеличении содержания витамина А и омега-3 в рационе.

— Лечение начинаем с капель, переходя по необходимости от более жидкой их консистенции к более вязкой, — сообщила она. — При средне-тяжелых случаях используем более серьезные средства —глюкокортикоиды местно короткими курсами, иммунодепрессанты в каплях, окклюдеры слезных точек. Если есть признаки хронического блефарита, могут назначаться антибиотики и системные препараты. Для терапии тяжелых случаев может потребоваться хирургическое вмешательство.

Запущенный случай

Жить со зрительным дискомфортом, вызванным ССГ, какое-то время можно. Но если не лечить его — будут последствия. По словам Екатерины Мунтьяновой, прежде всего, ситуация будет усугубляться при любой зрительной нагрузке, как вблизи так и вдали, вождении автомобиля, ношении контактных линз. Впоследствии возможны физические изменения роговицы и конъюнктивы, повышение уязвимости глазной поверхности к инфекциям. Чаще всего пациенты обращаются к врачу до подобных осложнений, но при сильно запущенной стадии есть высокий риск стойкого снижения зрения.

— От ССГ, конечно, еще никто не умирал, — добавил Константин Слепых,  — но то, что он ухудшает качество жизни, — факт. Запущенный синдром влечет нарушение зрения, в более сложных случаях —  вплоть до помутнения роговицы. Она постепенно теряет чувствительность, и человек не чувствует боли, например, от инородного тела в глазу. В таких случаях травма перерастает в глубокий воспалительный процесс. Но доводить до таких состояний  — это надо сильно постараться. Рано или поздно человек все-таки доходит до офтальмолога.

— Если ничего не делать с ССГ, не будет возможности заниматься привычными делами, вести комфортный образ жизни, особенно если он связан с гаджетами и работой за компьютером, — говорит Олеся Арнольд. — Если не получить своевременное лечение, процесс восстановления затягивается. Если этот синдром есть, он никуда уже не уйдет, но есть шанс вернуть привычную жизнь. При запущенном состоянии развивается кератоз и помутнение роговицы с нарушением чувствительности — тут уже идет борьба за сохранение зрения. К счастью, люди стали более информированными и уже при первых признаках все же обращаются к врачам.

Владислава Фомичева добавила, что тяжелые формы ССГ характерны как раз при дефиците слезы, и тогда роговица начинает подсыхать, формируются язвы с последующим рубцеванием, что и вызывает снижение зрения.

Предупрежден, значит…

К профилактике ССГ относят, прежде всего, снижение факторов риска. Как продолжила Владислава Фомичева, важно употреблять в пищу незаменимые жирные кислоты, носить солнцезащитные очки, пользоваться увлажнителями воздуха, выбирать глазные капли без консервантов. Также надо помнить про гигиену век, профилактические теплые компрессы и обращения к офтальмологу при тревожных симптомах. Если есть ревматоидные заболевания либо болезни соединительной ткани, нужно раз в полгода контролировать состояние слезной пленки.

Екатерина Мунтьянова рекомендовала учитывать негативное влияние некоторых препаратов на состояние слезной пленки: противоаллергических, антидепрессантов, мочегонных, оральных контрацептивов, сосудосуживающих капель, капель с консервантами. При их необходимом длительном использовании важно вовремя выявлять начальные симптомы ССГ и назначать превентивные меры.

Пользователям контактных линз важно соблюдать режим их ношения, использовать линзы с высоким коэффициентом влагосодержания и кислородной проницаемости, использовать увлажняющие капли, совместимые с контактными линзами, — продолжила она.

Важно отказаться от курения, ведь это тоже значимый фактор риска развития ССГ. Привычка носить солнцезащитные очки на улице защищает глаза не только от ультрафиолета, но и от уличной пыли и ветра, провоцирующего испарение слезы.

При работе с компьютером желательно опускать экран монитора ниже уровня глаз: таким образом глазная щель будет уже, а площадь испарения слезы меньше. При длительной зрительной нагрузке вблизи можно вспомнить правило «20-20-20» — через каждые 20 минут работы отвлечься на 20 секунд и посмотреть на 20 метров вдаль. Снижает испаряемость слезы и увлажнение воздуха в рабочем пространстве.

Пациентам, которые параллельно наблюдаются у других врачей, могут назначить препараты с побочным эффектом в виде ССГ. Как отметила Олеся Арнольд, врачи должны информировать пациента о побочных действиях препарата и при появлении жалоб на ССГ направлять к офтальмологу. Самостоятельное применение препаратов от покраснения слизистой глаз также приводит к развитию ССГ и усугублению его проявлений.

— Мы добавили к правилу трех двадцаток четвертую — поморгать 20 раз, — уточнил Константин Слепых. — А в целом, на мой взгляд, профилактика начинается с информирования. Офтальмологическое сообщество должно разработать какой-то образовательный ресурс с доступной информацией про ССГ. В России пока не занимаются ССГ должным образом. И пациенты не относятся серьезно — мол, покраснел глаз, и ладно. И наша основная «беда» — цифровизация, так что просто надо поменьше смотреть в экран.