Чтобы не терять женщин: врачи рассказали, что должно входить в обследование женского здоровья в разном возрасте

Какой чекап здоровья стоит проводить женщине, чтобы вовремя поймать проблему, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Чекап или диспансеризация

Анна Донец, главный врач, акушер-гинеколог «Инвитро», начала с того, что все обширные обследования в том числе и женского здоровья, созданы для людей относительно здоровых, у которых нет жалоб или заболеваний в анамнезе, они просто хотят понять, что происходит с их организмом. Таким людям стоит проходить полное обследование примерно раз в два-три года, а после 50 лет — ежегодно. Но если же есть жалобы, хронические или обостренные заболевания, картина меняется.

Полина Кондратьева, акушер-гинеколог, ведущий специалист клиники «Скайферт», считает: чекап должен быть инициативой самого пациента, поскольку человек сам должен нести ответственность за свое здоровье. Хотя бы раз в год желательно посещать кабинет гинеколога. Если говорить об объеме планового ежегодного чекапа, то здесь во многом имеет значение возраст женщины и ее репродуктивные планы. Что касается диспансеризации в рамках государственной программы ОМС, то в настоящее время есть официальный приказ Минздрава «Репродуктивный скрининг». По нему рекомендуется раз в три года обследование женщин в возрасте от 18 до 29 лет, а женщинам с 30 до 50 лет надо хотя бы раз в пять лет проходить обследование у гинеколога. В него включены первичный и повторный осмотры врача, оценка микрофлоры влагалища и онкоцитология, обследование молочных желез.

— Также мы видим сейчас возвращение ежегодных профосмотров на многих предприятиях и организациях. Когда-то давно это была хорошая традиция, — говорит она. — Это тоже позволяет в среднем раз в год наблюдать пациенток.

— Я, как руководитель хирургического отделения, имею дело с последствиями недоделанных чекапов, — продолжил Андрей Долинский, заведующий гинекологическим отделением, акушер-гинеколог «Клинической больницы „РЖД Медицина“ Санкт-Петербурга». — Мы не занимаемся профилактикой, а сталкиваемся с пациентами, которых уже надо лечить. Старая советская диспансеризация, регламентировавшаяся приказами Минздрава, — это образцовый метод здравоохранения, который до сих пор не выстроили у себя даже многие европейские страны. У нас большой опыт диспансеризации сотрудников «РЖД» по всей стране, и мы уже давно поняли, что диспансеризация обязательно должна быть сохранена в том виде, в котором она уже была практически утеряна в постсоветском пространстве. Результатом стал рост тех заболеваний, которые, по сути, были побеждены. Ее необходимо возвращать и регламентировать приказами не только для сотрудников крупных компаний, но и для обычного населения. Если же не брать именно диспансеризацию, тогда речь идет о каких-то рекомендациях врачей, которые не все регулируются документами по профилю акушерства и гинекологии. У нас даже далеко не вся нозология описана в стандартах оказания медицинской помощи.

— Есть мнение, что человек здоровый может обследоваться раз в несколько лет или вообще не беспокоиться. Это неправильно, — говорит Любовь Станкевич, директор по лабораторной медицине и производству «ЛабКвест». — Начиная с 35 лет женщине стоит проходить чекап раз в год, а до этого — хотя бы раз в два-три года. В зависимости от генетического, метаболического, инфекционного статуса будет понятно, как часто это нужно делать.

По словам эксперта, у женщин помимо стандартных угроз, затрагивающих всех, — ожирение, сахарный диабет, атеросклероз — есть еще чисто репродуктивные риски, прежде всего онкологические. И то, что на онкологию нужно проверяться только с определенного возраста, тоже миф: ведь статистика неумолимо показывает, как молодеют заболевания.

— Чекап должен ответить на вопрос, здоров ли пациент сейчас, — уточнила эксперт. — Это правильный подход, так как здесь приоритет не само здоровье, а риски. Ошибочно считать, что раз ничего не болит, занимаешься спортом, нет лишнего веса и генетика хорошая, то ты априори здоров, никаких рисков нет.

Каждому возрасту — свое

Как отметил Андрей Долинский, для молодых девушек, которые начали половую жизнь, обязательно онкоцитологическое исследование на предмет рака шейки матки раз в три года до 30 лет, прохождение кольпоскопии, определение так называемого статуса вируса папилломы человека (ВПЧ), УЗИ малого таза. Другая категория пациенток — планирующие беременность. Здесь может потребоваться полный гормональный скрининг, обследование по дням менструального цикла, УЗИ. У женщин старшего репродуктивного возраста включается так называемая онконастороженность, поэтому обязательны скрининг на рак шейки матки в виде цитологических мазков, УЗИ органов малого таза, а также маммография после 40 лет.

— Если жалобы есть, то углубляемся, — добавил Андрей Долинский.— У каждого возраста они свои. У молодых женщин — нарушение менструального цикла и любые проявления воспаления: выделения, зуд, жжение, подъем температуры, боль в животе и так далее. На втором месте идут жалобы, характерные для доброкачественных новообразований женской половой сферы — кисты яичника, миомы матки, эндометриоза. А пациентки менопаузального возраста, к сожалению, не считают нужным обращаться рутинно к гинекологу. А ведь нередко повод их обращения уже довольно тревожный. Это в основном кровотечения и кровянистые выделения, что может быть проявлением очень грозного онкозаболевания.

Также, по его словам, есть одна важная проблема позднего возраста, о которой не любят говорить, — недержание мочи. К сожалению, до сих пор среди некоторых людей бытует мнение, что этих пациенток вообще лечить не нужно. Это абсолютно неправильно: всем им возможно помочь, заметно улучшив качество жизни.

Чекапы будут отличаться в зависимости от возраста. Как рассказала Анна Донец, для молодых женщин подразумевается минимальный объем обследования, но при этом максимально оценивается состояние репродуктивного здоровья.

— Условно 20-летней пациентке, живущей половой жизнью, как минимум надо оценить здоровье щитовидной железы, функцию почек и органов брюшной полости, далее — функцию репродуктивной системы, молочных желез, а также проверить гормональный фон и удостовериться в отсутствии ЗППП, — пояснила она. — В этот чекап будут входить не только лабораторные, но и инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости и органов малого таза и т. д. Так как рак шейки матки значительно молодеет, молодых тоже следует проверять на ВПЧ. Что касается 40-летней женщины, здесь мы смотрим на уровень половых гормонов, но без акцента на репродукцию. Из инструментальных исследований таким пациенткам проводят УЗИ органов малого таза и брюшной полости и маммографию.

Полина Кондратьева напомнила, что оптимально разделять чекап и диспансеризацию. Диспансеризация четко регламентирована, выделено два основных интервала возраста обследований: 18–29 и 30–49 лет. В молодом возрасте минимальное обследование — осмотр гинеколога, подробная беседа о жалобах и хронических заболеваниях. Непременно должны быть мазок на онкоцитологию и микрофлору, определение кислотности во влагалище, обследование на скрытые инфекции: гонорею, трихомонаду, микоплазму. Также обязателен осмотр молочных желез. Обследование женщин с 30 до 49 лет включает осмотр гинеколога, мазок на флору и онкоцитологию, маммография с 40 лет является золотым стандартом. Если у женщины были какие-то заболевания ранее, то привлекаются и смежные специалисты.

— Процесс диспансеризации сегодня достаточно хорошо организован, и доступность к исследованиям и консультациям специалистов у пациентов есть, — уточнила эксперт. — Однако, если пациентка приходит и говорит «Я хочу чекап», в первую очередь надо выяснить, с какой целью он ей нужен. Начинаем прием с подробной беседы, собираем анамнез, выявляем наследственную предрасположенность к тем или иным заболеваниям, уточняем, есть ли жалобы, и далее определяем объем обследования. Если есть планы на беременность, то мы включаем дополнительные исследования, регулируем образ жизни, вес и питание.

Как подчеркнула Любовь Станкевич, состав чекапа для женщин в 20 и 50 лет, конечно, отличается, что определяется изменением гормонального фона.

— Есть вещи, которые традиционно не считаются проблемами молодых, и в этом может крыться ошибка, — пояснила эксперт. — Например, атеросклероз. Все привыкли считать, что это удел возрастных людей.

Ошибочно обследовать сердце в позднем возрасте, а в молодом фокусироваться на деторождении и гинекологии. Мы должны обследовать сердце и сосуды и в 20 лет, и в 50, но по-разному. К этим же заблуждениям насчет молодых можно отнести мифы о том, что у них не может быть сахарного диабета, хотя именно в юном возрасте он нередко дебютирует. Поэтому не столько важно измерение глюкозы, сколько предикция сбоя в поджелудочной железе, для чего есть определенные анализы.

Репродуктивные тонкости

Как рассказал Андрей Долинский, сейчас по профилю акушерства и гинекологии в РФ есть два скрининга на заболевания женской половой сферы. Первый — на рак шейки матки, он четко регламентирован: есть документы, прописана частота обследований. И второй скрининг, который многие акушеры-гинекологи пропускают, — на рак груди. Теперь это обследование добавили в стандарты оказания медицинской помощи, и акушер-гинеколог должен проводить осмотры и пальпацию молочной железы на приеме.

— Это скорее не скрининг, а метод обязательного осмотра, где дальнейшим шагом будет маммография, — уточнил эксперт. — И все, в акушерстве и гинекологии больше скринингов нет, хотя есть грозные заболевания, из-за которых мы теряем пациенток, — рак тела матки, рак яичников. Онкомаркеры тут не являются специфичными, и тест на них рекомендован далеко не в ста процентах случаев. Вообще, напомню, скрининг — это метод выявления заболевания с высокой специфичностью, при этом доступный. То есть доступность — важнейшее условие, и с точки зрения государства такое исследование должно охватывать максимум населения в любых условиях и населенных пунктах.

— Самый первый вопрос пациентке — всегда о жалобах, — добавила Полина Кондратьева. — Также нужно подробно спросить о характере менструаций, половой жизни и по результатам беседы можно уже выстроить план обследования. Это очень индивидуально. Например, если есть жалобы на дискомфорт в области половых органов, зуд и жжение, выделения — значит, нужно обследование на инфекции, передающиеся половым путем, баланс микрофлоры. Если пациентка страдает избыточной массой тела или ее дефицитом, то обязательна консультация эндокринолога и дополнительное обследование у специалиста. Эпизоды повышения давления, которые часто встречаются в старшем репродуктивном возрасте или периоде менопаузального перехода, диктуют нам необходимость назначения консультации и обследования у кардиолога. Выделения из молочной железы, уплотнения, болезненность при осмотре требуют дополнительных методов обследования этой сферы. Если женщина планирует беременность, то помимо стандартного гинекологического обследования мы должны проверить уровни основных микроэлементов — витамина D, ферритина и сывороточного железа, фолиевой кислоты — и основные показатели свертываемости крови. В отсутствие планирования беременности не менее важны вопросы контрацепции, и нужно учитывать запрос и пожелания женщины, а также возможные противопоказания.

Анна Донец считает, что репродуктивным здоровьем стоит начинать заниматься практически с рождения девочки. По официальным приказам Минздрава, профилактические осмотры девочек проводятся в возрасте одного года, дальше перед детским садиком, перед школой и уже дальше в школе.

— Основная причина обращения к врачу в более молодом возрасте — выделения из половых органов, которые беспокоят, — продолжила эксперт. — Также все чаще к нам стали обращаться женщины с проблемами бесплодия — это уже отдаленный результат того, что когда-то мы у этой пациентки что-то просмотрели. Также сейчас довольно много подростков с избыточной массой тела. И вот здесь наша задача как специалистов — работать даже не столько с подростками, сколько с их родителями, которые могут не счесть нужным отвести ребенка именно к гинекологу.

Помимо фокуса с самого раннего возраста на онкологических рисках, не менее важно отслеживать риски инфекции.

— Рак шейки матки — прекрасный тому пример, — говорит Любовь Станкевич. — Женщина правильно питается, никакой наследственности, но случившееся заражение ВПЧ может привести к раку. Инфекционный аспект репродуктивного здоровья очень важен, так как ЗППП могут влиять именно на репродукцию, то есть наступление беременности и вынашивание. Это и половые инфекции, и детские, которыми мы не переболели в детстве, и системный инфекционный процесс, который может вылиться в репродуктивную проблему, — например, токсоплазменная инфекция. Каждая женщина с самого юного возраста должна знать свой статус защищенности от инфекции, то есть наличие антител от таких болезней, как корь, краснуха, коклюш, цитомегаловирус. Эта проблема обычно всплывает, когда уже наступила беременность или при ее планировании. Но знать, грозят ли конкретной пациентке подобные инфекции, надо гораздо раньше.

Предотвратить страшное

По словам Анны Донец, среди женских онкологических заболеваний на первом месте — рак молочной железы, далее идет рак шейки матки, затем рак тела матки и уже затем рак яичников. Именно потому, что определенную часть времени эти болезни развиваются бессимптомно, к врачам приходят пациентки с уже запущенными формами.

— Что касается столь модных сегодня онкомаркеров, то рассматривать, например, один онкомаркер рака молочной железы абсолютно бессмысленно, это пустая трата времени и денег, — говорит эксперт. — Онкомаркеры важны для доктора, их уровень показывает, как действует лечение, когда болезнь уже выявлена и лечится. Но сами онкомаркеры специфичностью не обладают, хотя есть ряд генетических исследований, которые могут показать предрасположенность к определенным видам рака. Если известно, что в роду были родственники с раком молочной железы, то, естественно, лучше пройти обследование на наследственный рак.

Андрей Долинский затронул важнейшую тему профилактики, а именно вакцинации от ВПЧ.

— Вакцинация от вируса папилломы человека, которая ассоциирована с развитием рака шейки матки, уже много десятилетий как введена в некоторых европейских странах, в том числе в Скандинавии, — говорит он. — Последние исследования показали эффективность такого подхода и снижение заболеваемости. На мой взгляд, в российских школах в план прививок эта вакцинация девочек обязательно должна быть включена. Как я вижу сегодня в своей работе, это чрезвычайно дискутабельно, есть много противников вакцинации как среди родителей девочек, так и среди самих пациенток и даже в медицинской среде. Надеюсь, со временем мы придем к прогрессивному подходу.

В вопросе онконастороженности консультирование должно стоять на первом месте. Как подчеркнула Полина Кондратьева, можно легко выявить факторы риска и выполнить минимальный объем обследований, финансово доступный, но при этом эффективный. И только если скрининг покажет отклонения от нормы, стоит углубиться и дать рекомендации по дополнительному обследованию. Иногда пациенты, опираясь на советы близких или Интернет, составляют программу обследования для себя сами, объемы лабораторных исследований при этом бывают очень обширны, часто избыточны, со включением лишнего. Это затрудняет возможность регулярного обследования, так как финансовая нагрузка высока, а эффективность и информативность некоторых показателей — низкая.

— Также я бы включила, например, послеродовый цервикальный скрининг в те самые минимальные базовые обследования, — говорит эксперт. — Нередко он позволяет выявить серьезные заболевания шейки матки на начальных стадиях. Все-таки беременность и роды для организма женщины — это стресс: меняется гормональный фон, снижается иммунитет. И на этом фоне могут возникать клеточные трансформации на шейке матки.

Я прекрасно отношусь к вакцинации от ВПЧ и могу сказать, что последние несколько лет в наших детских поликлиниках доступны вакцины против ВПЧ-онкогенных видов. Здесь крайне важен момент консультирования и информирования населения об этих доступных возможностях.

Не только женский убийца

Любовь Станкевич отметила, что на здоровье сосудов у женщин влияют те же факторы, что и у мужчин.

— Однако надо иметь в виду, что атеросклероз может быть генетически детерминированным и тогда он станет уже проблемой юного возраста, — пояснила эксперт. — Я знаю девочек десяти-одиннадцати лет, жесточайшим образом страдающих от атеросклероза. Они остаются недообследованными: некоторые врачи полагают, что в молодом возрасте это не нужно. Второй момент — тромбозы. Многие женщины, покупая даже прописанный гинекологом контрацептив, вряд ли могут предположить, что из-за препарата у них может развиться инсульт или внезапная гиперкалиемия с угрозой для жизни. На это тоже есть генетическая причина, и чем раньше про нее узнать, тем лучше. Третий момент: мы привыкли реагировать на риски инфаркта и инсульта только у зрелых пациенток, однако в молодом возрасте есть другая скрытая проблема — генетически детерминированный повышенный риск развития внезапной сердечной смерти.

По словам эксперта, чекапы на риски спонтанных тромбозов нужно проводить каждой пациентке с молодости. Женщины могут обольщаться тем, что их защищает эстроген и, пока они находятся в репродуктивном возрасте, сердце и сосуды не их проблема. Однако «женщины уже не те», и у многих репродуктивный потенциал падает.

В постменопаузальном периоде пациентки с проблемами сердечно-сосудистой системы могут тяжело переносить климактерический синдром. По словам Андрея Долинского, эти сложности друг на друга накладываются или вообще могут манифестировать в этот период. И задача врача-гинеколога, обращая во время скрининга внимание на жалобы, характерные для климактерического синдрома, выявить и помочь в лечении сердечно-сосудистой патологии.

— С точки зрения заболеваний сердца и сосудов женщинам проводят те же обследования, что и мужчинам, — холестериновый липидный скрининг, — говорит Анна Донец. — Грамотный врач может прогнозировать риск развития атеросклеротических изменений. Кроме этого, необходимо не забывать об уровне сахара и гликированного гемоглобина — это тоже очень важный аспект в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, как, впрочем, и уровень половых гормонов.

— Беременность и роды становятся иногда пусковым моментом, — дополнила Полина Кондратьева, — после которого начинают проявлять себя многие хронические заболевания и заболевания, имеющие наследственную предрасположенность. А ближе к возрасту менопаузы и в самой менопаузе из-за дефицита эстрогенов страдают практически все системы и органы. Именно поэтому необходимо тщательное наблюдение и обследование у гинеколога, семейного врача, эндокринолога, кардиолога.

Страх и нехватка времени

Любовь Станкевич считает, что люди пытаются с помощью чекапов ответить на неправильные вопросы. Все думают, что чекап ответит на вопрос «Здоров ли я?», а он должен ответить на вопрос «Каковы мои риски?».

— Современный ритм жизни налагает на женщин огромную нагрузку, в том числе и социальную, — подытожила Любовь Станкевич. — Женщины работают не меньше, чем мужчины, при этом никто не отменял домашнее хозяйство и детей, так что им просто не хватает времени. Вот отсюда родилась идея в мире про самостоятельное взятие мазков для скрининга рака шейки матки, и устройства для подобной процедуры уже доступны.

— Чем старше мы становимся, тем больше нагрузок, — говорит Полина Кондратьева. — Но дома всегда нужна здоровая жена и мама. Раньше немного по-другому была построена система консультирования и общения с пациентами. Методы диагностики были более грубыми, менее комфортными. Какие-то болезненные ощущения, возможно, останавливали женщин от очередного похода в кабинет гинеколога. Сейчас ситуация разворачивается в лучшую сторону, и проблема дойти до обследования становится более личной. Чаще всего пациенткам просто страшно узнать о себе что-то. Но я думаю, что грамотный врач сможет расположить к разговору, а потом к осмотру.

— У нас очень плохо прививается культура любви к себе и здоровому образу жизни, — считает Анна Донец. — Современная молодежь уже другая: есть молодые люди, которые с 18-19 лет начинают наблюдаться у врачей. Я очень надеюсь, что возврат диспансеризации вернет нам и работающих занятых женщин, даст нам возможность на более ранних этапах развития поймать некоторые болезни. Потому что чекапы — это не самое дешевое удовольствие, не каждый может себе это позволить. И даже те, у кого есть средства, часто приходят на обследование уже на поздних стадиях какого-то заболевания. Так что главное здесь — системность наблюдения, здоровый образ жизни, культура здорового организма и заботы о себе.