Вблизи и вдали. Какие проблемы со зрением решает современная офтальмология

Ведущие офтальмологи Петербурга на круглом столе «Доктора Питера» обсудили самые актуальные проблемы со зрением и современные методы их решения.

У каждого возраста — свои патологии зрения, и возникнуть первые из них могут уже в раннем детстве.

— У новорожденных мы чаще всего сталкиваемся с дакриоциститом и ретинопатией недоношенны. У детей дошкольного возраста наблюдаем косоглазие и должны его вылечить до школы. В школе чаще проявляются проблемы близорукости — из-за зрительных нагрузок, — рассказала Наталья Малиновская, главный внештатный детский специалист офтальмолог Комитета по здравоохранению Петербурга. — Ребенок растет, глаз тоже развивается, и возникающие проблемы надо решать. Конечно, есть дети с врожденными патологиями — это катаракта, глаукома, врожденные аномалии развития глазного яблока, — но это небольшой процент детей.

Одна из важных задач детских офтальмологов — стабилизация близорукости, считает генеральный директор и главный врач семейного центра охраны зрения «Глазастик» Константин Слепых.

— Мы используем все возможные современные методы для этого: специализированную очковую коррекцию, мягкие контактные линзы и ночные кастомизированные линзы, — отметил он.

Он рассказал, что медицинский центр «Глазастик» создавался как исключительно детский, но за детьми пришли родители и их родители — поэтому спектр оборудования и специалистов был расширен для взрослых и пожилых людей.

— Мы работаем в соответствии с принципами доказательной медицины, но не бездумно: иногда применяем и существовавшие ранее методы лечения, которые некоторыми считаются неэффективными. Но при ряде обстоятельств и они дают результат, — подчеркнул Константин Слепых.

Спектр проблем у взрослых пациентов офтальмологов и офтальмохирургов еще шире.

— Наверное, сейчас мы видим те же самые проблемы, что были и пять, и десять, и сто лет назад, просто они решаются по-другому, — сообщил Сергей Никулин, офтальмохирург клиники «Я вижу». — Что касается новых заболеваний: учитывая, что мы сейчас переживаем эпоху ковида, можно ожидать осложнений, связанных с нарушением микроциркуляции и тромбозов сосудов глаз, которые при ковиде широко распространены.

Может эти осложнения уже и есть, просто их пока интерпретируют как обычные нарушения кровообращения в бассейне сетчатки. Не исключаю, что причины этого могут расти и от ковида.

В целом же, естественно, наиболее частые проблемы со зрением — это возрастные: катаракта, глаукома, нарушение кровообращения сетчатки, отслойка сетчатки, ее дистрофия и прочие недуги.

— Есть также генетические заболевания, которые приводят к патологиям. К счастью, наше общество достаточно здорово, чтобы сильно беспокоиться об этом, — прокомментировал Сергей Никулин. — В других сообществах процент генетических заболеваний — таких, например, как кератоконус, пигментная дистрофия сетчатки, синдром Ушера и так далее, — гораздо выше.

— В нашем центре мы оказываем помощь пациентам с младых ногтей и до глубокой старости, — рассказал Алексей Титов, заведующий отделением рефракционной хирургии и патологии роговицы Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». — Я занимаюсь передним сегментом глаза: исправляю аномалии рефракции — близорукость, дальнозоркость, астигматизм — всеми возможными способами. В моем послужном списке максимальная степень близорукости — 31 диоптрия.

В частности, для коррекции зрения применяется лазерная хирургия: с помощью эксимерных и фемтосекундных лазеров (в том числе и по методике ReLEx-Smile, — а тем, кому это не подходит, предлагается факичная коррекция), — внутрь глаза имплантируется линза, изготовленная персонально по параметрам глаза пациента.

Еще одно важное направление, которым я занимаюсь, — кератопластика или, проще, пересадка роговицы. Для этого в клинике создан единственный на Северо-Западе Глазной Тканевый Банк.

— Раньше хирургия сводилась к сквозной кератопластике, то есть менялись все слои роговицы. Это увеличивало риски самой операции, сроки реабилитации, а также влияло на процент приживаемости донорского материала. Теперь мы выполняем селективную кератопластику: меняем только патологически измененную часть роговицы. В этом нам помогает фемтолазер — нож с микронной точностью, за считанные секунды проводящий разрезы по заданным параметрам, — это дает более быструю реабилитацию и уменьшает риск осложнений, — пояснил Алексей Титов.

Банк начал работать с 2019 года. До этого пациентам приходилось ждать операции 2-4 года. Теперь очередь сократилась до 1-1,5 лет — и это с учетом ковидного периода, когда все процессы оказания специализированной помощи замедлились в связи с перепрофилированием многих медицинских учреждений под ковид-госпитали. Алексей Титов отметил, что сейчас все чаще получается проводить операции на начальной стадии патологии роговицы, что повышает зрительные перспективы пациентов.

Ведущим направлением клиники «Зрение» изначально было лечение заболеваний сетчатки, рассказал Сергей Чуб, врач-офтальмолог, рефракционный хирург офтальмологического центра «Зрение» на Спортивной.

— Мы проводим диагностику и лечение большого количества пациентов с макулодистрофией, тромбозами вен сетчатки, широко оперируем катаракту, глаукому, отслойку сетчатки, — объяснил он. — Также недавно в клинике появилось направление рефракционной хирургии, закупили самые современные лазеры, которые позволяют проводить малоинвазивные хирургические вмешательства.

Возможности лазеров в последнее время шагнули далеко вперед, рассказала врач-офтальмохирург петербургской офтальмологической клиники «Эксимер» Екатерина Ниличева:

— В функциях современных лазеров есть контроль и компенсация микродвижений глазного яблока, есть учет циклоторсии — поворота глазного яблока при переходе пациента из вертикального в горизонтальное положение. Небольшая разница в положении глаз происходит потому, что диагностика выполняется сидя, а на операционном столе пациент лежит.

Нет такого слова «надо»

При том, что лазерная коррекция зрения получила за последние годы широкое распространение, врачи говорят, что она показана далеко не всем.

— В лазерной коррекции слов «надо делать операцию» не существует, за исключением вопросов профпригодности, — подчеркнула Екатерина Ниличева. — Человек должен понимать, хочет он или нет избавиться от близорукости. И если хочет, то приходит на диагностику, где мы оцениваем индивидуальные противопоказания и показания к каждой методике. Надо понимать, что 100% гарантии в медицине не существует, и мы выбираем способ, который может дать наилучший результат.

Есть, пожалуй, два абсолютных противопоказания к операции: возраст меньше 18 лет (зрительная система к этому времени, как правило, еще развивается) и прогрессирование близорукости, т.е. зрение должно быть стабильным, не ухудшаться в течение определенного времени.

— Основные противопоказания к лазерной коррекции зрения — это системные заболевания в тяжелой стадии течения, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматизм, тяжелые формы псориаза и себореи, — рассказал Сергей Никулин. — При этом пациентов с легким течением этих болезней мы берем.

При этом он отмечает, что какие-то особенности строения глаза пациента, например, тонкая и сверхтонкая роговица, с появлением новых технологий не мешают делать операции. Но это решается отдельно в каждом конкретном случае.

— Нас часто спрашивают про сахарный диабет, — уточнил Никулин. — Сахарный диабет первого типа — это относительное противопоказание. Второго типа — это тоже относительное: при условии, что он компенсирован, и если мы можем рассчитывать, что заживление послеоперационной матрицы пройдет спокойно, без каких-либо осложнений.

Однако надо помнить, что коррекция близорукости или дальнозоркости не означает решения абсолютно всех проблем со зрением.

— Очень важно при диагностике проверять бинокулярную функцию, — напомнил Константин Слепых. — Были случаи: после лазерной коррекции у человека формировалось косоглазие, которое было скрыто из-за близорукости. И этим людям можно будет помочь только очками с призмами.

Сергей Чуб отметил, что сейчас, благодаря новым технологиям и современному оборудованию, лазерная коррекция выполняется намного чаще — даже в тех ситуациях, при которых раньше процедуру не выполняли (тонкая роговица, синдром сухого глаза):

Лазерная коррекция проводится с 18 лет, а задача детского офтальмолога — скорректировать зрение так, чтобы после операции человек видел на «единицу», отметила Наталья Малиновская:

— Бывает аккомодационное косоглазие, которое возникает на фоне дальнозоркости. Часто оно проходит в 12 лет, но иногда остается и во взрослом возрасте. И мы говорим, что избавиться от очковой и контактной коррекции вы сможете потом с помощью лазерной коррекции, решив обе проблемы.

Минус против минуса

Что касается адекватной коррекции в детском возрасте, то, по словам Натальи Малиновской, в 2020 году утверждены новые клинические рекомендации по близорукости, согласно которым прогрессирующая миопия корректируется так, чтобы ребенок каждым глазом увидел 7-8 строчек.

— Да, мы можем немного сбросить, т.к. дети находятся в постоянном напряжении аккомодации, и адекватно оценить коррекцию можно только после того, как глаз будет полностью расслаблен несколько дней с помощью капель — а это не всегда делается, — пояснила она. — Поэтому мы немного «снимаем» диоптрий, чтобы убрать эту погрешность. Иначе, если дать гиперкоррекцию, то напряжение глаз будет только больше.

— Близорукость корректируется максимально переносимой коррекцией, — рассказал Константин Слепых. — К сожалению, линзы монофокального, бифокального дизайна не показали стоящего результата в сдерживании темпов роста близорукости. В нашем центре мы используем новое поколение (четвертое) очковых линз, мягких и ортокератологических (ночных) линз, которые позволяют сдерживать рост глаза ребенка значительно сильнее и, как следствие, снизить прогрессирование близорукости.

Он отметил, что у каждого офтальмолога свой набор «фишек»: например, сейчас уже используется новое поколение линз, которое позволяет устойчиво сдерживать рост глаза, а значит, близорукость стабилизируется.

Робот или человек

Несмотря на то, что технологии становятся все более совершенными, участие врача никто не отменял, а, скорее, наоборот: его профессионализм — в том числе в обращении с оборудованием — выходит на первый план.

— Лазер помогает прогнозировать, но любой инструмент — помощник, не более того, — сообщила Екатерина Ниличева. — Конечно, если глаз начнет двигаться, лазер автоматически выключится, но у любого хирурга под ногой есть педаль, и его реакция зачастую быстрее, чем у лазера. Ну и самое главное — контакт во время операции и до нее. От того, насколько ты до операции успокоишь пациента и все объяснишь, зависит результат.

— Планирование операции начинается задолго до похода в операционную, — подчеркнул Алексей Титов. — Мы строим психологический профиль пациента еще во время диагностики, когда с ним общаемся. И уже придя в операционную мы представляем, чего от него ждать. А если кому-то хочется думать, что его оперирует робот, пусть так и думает. На самом деле, прежде чем врач нажмет на педаль лазера, проходит огромная работа: сбор анамнеза, данных обследований глаза, хирург составляет программу работы устройства. Да, во время операции он может даже не касаться глаза руками, лазер сам все сделает. Но перед тем, как начать операцию, надо исключить все риски — и только опыт и знания хирурга в этом помогут.

Современные фемтосекундные лазеры помимо лазерной коррекции могут также использоваться для лечения катаракты, заболеваний роговицы, отметил Сергей Чуб: «Технологии шагают вперед, мы стараемся постоянно развиваться, изучать новое, чтобы предлагать пациентам самые современные методы лечения».

Например, если раньше хирургическое лечение отслойки сетчатки велось практически без участия микроскопа, то сейчас все делается под микроскопом и совершенно другими технологиями. В катарактальной хирургии появились мультифокальные хрусталики: из-за особого их строения люди видят без очков на любые расстояния. Ну и, конечно, уникальная технология безлоскутной лазерной коррекции ReLEx Smile. Особая точность и минимальная травматичность этой методики позволяют пациенту уже на следующий день даже заниматься спортом, пояснил Сергей Никулин.

Что касается катарактальной хирургии, то, по его словам, появляются новые типы хрусталиков, которые позиционируются как мультифокальные, трифокальные и прочие -фокальные. Они позволяют оперированному пациенту с новым хрусталиком видеть на многих дистанциях. Хотя в некоторых случаях мультифокальные хрусталики применяются также и при рефракционной хирургии: там, где лазерная коррекция не сможет дать желаемую остроту зрения (обычно это миопия от -20 и выше).

Кадры и деньги

Проблемы государственных поликлиник, конечно, отличаются от проблем частных центров. Например, в поликлиниках не хватает времени на качественный осмотр пациентов: на одного отводится 10 минут, на профосмотр — пять, и поток идет большой, посетовала Наталья Малиновская.

Но общая проблема и частного, и госсектора — нехватка кадров, особенно среднего медицинского персонала.

— Поликлиники достаточно хорошо оснащены, у них есть аппаратура для диагностики, и половину работы врача в теории может сделать медсестра-оптометрист. Она проверит зрение, проверит глаза на аппаратуре, а врачу останется на основе полученных данных написать заключение, — заявила Наталья Малиновская. — Но у нас укомплектованность средним персоналом — всего 60%, а у тех, кто работает, не всегда достаточная квалификация.

Константин Слепых подтвердил: кадровая проблема существует и в частных клиниках. Наличие платного осмотра не гарантирует качественной помощи:

— Современная офтальмология диктует постоянное саморазвитие. Появляются новые виды и тактики лечения. Те, кто игнорирует это, к сожалению, лишают пациента качественной помощи.

Особенно страдает в государственной системе офтальмологической помощи звено профосмотров, которые зачастую превращаются в профанацию. Позднее пациенты приходят к врачам с проблемами, которые пропустили на таком осмотре. Избежать этого, по мнению Константина Слепых, можно только сократив загруженность врачей и увеличив время, отведенное на прием.

Главная проблема отсутствия квалифицированной помощи в поликлиниках, по словам Алексея Титова, в том, что пациента доводят до такого состояния, когда остается только развести руками.

— У докторов, работающих много десятков лет, мышление не совсем заточено под современность, — огорченно сообщил он, — и наша задача — проводить образовательные семинары для врачей поликлиник, чтобы рассказать, что в медицине нового. Мы планируем проведение таких встреч в ближайшее время.

— На сегодняшний день даже в поликлиниках есть оборудование и возможности ранней диагностики глазных заболеваний, но очень часто пациенты невнимательны к себе и приходят уже с запущенными стадиями заболеваний. Или бывает так, что оборудование поликлиника закупила, а врачей не обучили на нём работать, и никто этими приборами не пользуется, — сказал Сергей Чуб. — Нужно просвещать и обучать как врачей, так и пациентов: проводить лекции о профилактике глазных заболеваний, рассказывать пациентам, какие симптомы являются опасными, чтобы они вовремя обращались к врачам. Поэтому в клинике «Зрение» работает учебный центр для врачей и запланированы школы для пациентов.

— Иногда пациенты пропадают на год-полтора с той же глаукомой и возвращаются уже в терминальной стадии, — подтвердила Екатерина Ниличева. — Поэтому нужно рассказывать все и персоналу, и пациентам — пусть на это и нужно больше времени, чем обычно.

И, конечно, важная проблема — это финансирование.

— Все, описанное выше, — это высокотехнологичная помощь с дорогостоящими инструментами, — пояснил Алексей Титов. — К сожалению, в рамках выделенного финансирования ряду пациентов приходится ожидать очереди на лечение, а за это время болезнь переходит из начальной стадии лечения в терминальную, когда мы ему помочь уже не можем.

В детской офтальмологии также требует решения то, что многие препараты по инструкции не разрешены для использования в детском возрасте. Поэтому врачи часто вынуждены применять их off-label (не по инструкции) или вовсе не назначать. «У нас просто связаны руки», — расстроилась Наталья Малиновская.

Взгляд в будущее

Несмотря на технологии, значительно повысившие шансы пациентов видеть — и видеть хорошо, — простор для новых научных открытий еще есть.

— Дальнейшее развитие офтальмологии — это ещё большее увеличение доли специализированной помощи, — считает Алексей Титов. — Так от сквозной кератопластики мы перешли к селективной, следующий шаг — это клеточные технологии. И они уже внедряются в хирургию — когда-то появятся и у нас. В хирургии катаракты нужны инструментальные исследования, которые позволят рассчитать линзу. А производители изобретут новые модели так, чтобы не носить очки после операции. По глаукоме — выявление скрытых симптомов, изобретение новых медикаментов. Онкология также очень актуальное серьёзное направление в офтальмологии. Вот уже несколько лет в нашем центре курирует отделение офтальмоонкологии доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Панова И.Е. В последние годы мы стали ведущим центром, помогающим пациентам с этой тяжелой патологией. В общем, вся офтальмология должна идти в сторону улучшения методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов в более короткие сроки с максимальным функциональным результатом.

— Мечта любого хирурга, чтобы пациент мог получить профилактику всех возможных заболеваний, — продолжила Екатерина Ниличева. — Хотелось бы, чтобы хирургия была максимально органосохраняющей, но использовалась в крайних случаях, а большинство заболеваний было предугадано, предсказано и сведено к минимуму с помощью профилактики.

Сергей Чуб рассказал о создании новых медицинских препаратов, которые будут изменять неправильные гены, предотвращать развитие наследственных тяжелых заболеваний.

Также ему хотелось бы, чтобы пациенты с макулодистрофией сетчатки, диабетическими или сосудистыми проблемами могли получать лечение новыми препаратами — с более продленным и сильным действием. Сейчас лечение этих тяжёлых заболеваний требует частых инъекций прямо внутрь глаза, так как лекарство нужно доставлять непосредственно до сетчатки.

По мнению Константина Слепых, главная рана офтальмологии — это дети-инвалиды по зрению. Поэтому очень хотелось бы, чтобы наука и технологии продвинулись в лечении наследственных заболеваний.

Наталья Малиновская поддержала его в желании найти способы лечения генетических заболеваний, органосохраняющего лечения ретинобластомы, а также лечения ретинопатии недоношенных. Ну и главное — акцент на своевременное выявление, а значит, повышение качества профосмотров.

— В конце нашей беседы, — сообщил Алексей Титов. — хотелось рекомендовать нашим читателям регулярно посещать офтальмолога и проходить профилактические обследования. Ведь болезнь лучше предотвратить, чем лечить.