Когда ничего не болит: врачи рассказали, почему заболевания могут развиваться незаметно

Между тем именно так часто протекают сахарный диабет второго типа, вирусные гепатиты, некоторые формы рака и атеросклероз.

Какие болезни скрываются

Существует немало заболеваний, которые могут годами развиваться почти незаметно для пациента.

Заместитель главного врача по терапевтической помощи клинической больницы «РЖД-Медицина» Санкт-Петербурга», к. м. н., врач-терапевт, инфекционист, гастроэнтеролог Петр Паин напомнил: особенно часто бессимптомно протекают хронические инфекции, например хронические вирусные гепатиты B и C. Во многом это связано с особенностями самого органа: печень практически лишена болевых рецепторов.

— Воспалительный процесс может протекать таким образом, что пациент его просто не чувствует, — пояснил он. — Классических симптомов, например выраженной желтухи, может не быть. Человек ощущает лишь неспецифические признаки: усталость, слабость, общее недомогание.

Яркие проявления появляются уже на поздних стадиях, когда заболевание приводит к циррозу печени и орган начинает терять свои функции. Поэтому, отмечает Петр Паин, многие пациенты узнают о диагнозе случайно — во время профилактического обследования, скрининга или подготовки к операции. Именно тогда в анализах обнаруживаются признаки хронического гепатита, после чего человек попадает к специалистам.

С подобными скрытыми заболеваниями сталкиваются и врачи других специальностей. Главный врач сети медицинских центров «Альбатрос», дерматоонколог, дерматолог и подолог Оксана Кудинова рассказала: иногда именно кожные симптомы становятся первым сигналом внутренних проблем.

По ее словам, пациенты часто приходят на прием с жалобами, которые на первый взгляд кажутся сугубо дерматологическими: сухость кожи, зуд, трещины. Но за ними могут скрываться системные заболевания.

— Мы сталкиваемся в том числе и с проявлениями заболеваний печени, тех же вирусных гепатитов B и C. Это тоже своего рода «тихие убийцы», — отметила она. — В таких случаях дерматолог обязательно рекомендует проверить биохимию крови. Если анализы показывают отклонения, пациента направляют к профильным специалистам для дальнейшего обследования.

Отдельная большая группа скрытых заболеваний в дерматологической практике — онкологические. Как пояснила Оксана Кудинова, многие онкозаболевания кожи долго остаются незамеченными. Например, базалиома может выглядеть как обычный прыщик, который пациент пытается лечить самостоятельно, не подозревая, что речь идет о более серьезном процессе.

Еще более опасна меланома. Иногда изменения родинки настолько минимальны, что человек не придает им значения и пропускает момент, когда необходимо обратиться к врачу.

Кроме того, кожные проявления нередко становятся первым признаком эндокринных нарушений.

— Пациенты с сахарным диабетом или заболеваниями щитовидной железы часто приходят к нам с сухостью кожи или изменениями ногтевых пластин, — говорит специалист. — Поэтому мы обязательно собираем подробный анамнез, смотрим уровень глюкозы и при необходимости направляем пациента к эндокринологу.

То, что эндокринные заболевания могут быть коварными, подтвердила врач-эндокринолог высшей категории ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова», терапевт, главный врач ООО «Медицинский лабораторный сервис» Валентина Байрашева.

По ее словам, одно из самых социально значимых заболеваний, которое долгое время может протекать почти незаметно, — сахарный диабет второго типа. На ранних стадиях, а также в состоянии преддиабета болезнь зачастую никак себя не проявляет. Первыми симптомами могут стать именно кожные проблемы: плохое заживление ран, зуд, различные воспалительные процессы. Иногда пациенты обращаются к урологам или гинекологам с жалобами на зуд в области промежности, не подозревая, что причиной может быть повышенный уровень глюкозы.

— В целом диабет может годами проявляться лишь умеренной сухостью во рту, общей слабостью. Люди живут с этим долгое время, постепенно теряя функцию поджелудочной железы, — говорит Валентина Байрашева.

Схожая ситуация возникает и с заболеваниями щитовидной железы. Узловые образования и даже рак щитовидной железы нередко становятся случайной находкой при ультразвуковом исследовании.

— Я сама выполняю УЗИ щитовидной железы и могу сказать, что нередко рак выявляется именно так — случайно, — отмечает эндокринолог. — Уровень гормонов при этом почти всегда остается нормальным, образования растут медленно, ничего не болит и не сдавливает.

Другой распространенный диагноз — гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы. Его симптомы настолько неспецифичны, что легко маскируются под другие проблемы. Сонливость, сухая кожа, выпадение волос, слабость могут объясняться самыми разными причинами — от гастроэнтерологических до кардиологических.

Еще одно заболевание, которое часто развивается скрыто, — остеопороз. Снижение плотности костной ткани может долго никак не проявляться, и диагноз нередко ставят уже после перелома.

— Бывает, что пациент приходит ко мне спустя несколько лет после перелома, и только тогда выясняется, что у него давно есть факторы риска развития остеопороза, — говорит Валентина Байрашева. — А его ни разу не направляли на денситометрию — специальное исследование плотности костной ткани.

К скрытым процессам можно отнести и атеросклероз. Формирование атеросклеротических бляшек в сосудах зачастую происходит без каких-либо симптомов. Между тем многие эндокринные нарушения (сахарный диабет второго типа, ожирение, гипотиреоз и некоторые гормональные расстройства) ускоряют развитие этого процесса.

В результате заболевание может впервые проявиться уже тяжелым осложнением — инфарктом или инсультом. Как отмечает эксперт, начальные признаки атеросклероза при наличии факторов риска можно обнаружить уже в возрасте 30–35 лет.

Еще один пример случайных находок появился в последние годы на фоне рутинного применения компьютерной томографии в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Во время обследований легких у пациентов начали часто обнаруживать образования надпочечников — так называемые инциденталомы.

Обследования и скрининги

В случае с «тихими» заболеваниями большую роль играют обследования, которые действительно помогают обнаружить болезнь до появления симптомов.

Так, Оксана Кудинова отмечает, что для дерматологии ключевым методом ранней диагностики остается дерматоскопия — детальный осмотр кожи и новообразований.

Им рекомендуется проводить скрининг кожи каждые полгода. Для этого обязательно выполняют фотографирование новообразований, снимки заносят в медицинскую карту. При следующем визите изображения сравнивают, чтобы отследить возможные изменения.

По словам Оксаны Кудиновой, регулярное наблюдение важно и в подологии. Даже людям без хронических заболеваний стоит хотя бы раз в год показываться специалисту. Такой осмотр может помочь заметить ранние признаки системных заболеваний, например эндокринных нарушений.

— Если же у пациента уже диагностирован сахарный диабет, контроль должен быть значительно более частым. В таких случаях специалисты рекомендуют посещать подолога примерно раз в месяц, — подчеркнула она.

Говоря о лабораторных исследованиях, Оксана Кудинова отметила, что для дерматолога важнейшими остаются общий анализ крови и биохимия.

— Кожа — это зеркало процессов, которые происходят внутри организма. Анализы помогают нам понять, есть ли системные нарушения, и при необходимости направить пациента к коллегам — эндокринологу, гастроэнтерологу или другим специалистам, — отмечает она.

Петр Паин соглашается: универсального списка анализов, который подошел бы всем, не существует.

— Все тесты сразу сделать невозможно, да и, пожалуй, не нужно. Важно сначала поговорить с пациентом, выяснить, на что он жалуется, — говорит он. — Но в то же время у нас в практике многопрофильного стационара существуют так называемые базовые чекапы для людей, которые считают себя здоровыми и хотят оценить общее состояние организма.

Дополняют обследование лабораторные анализы: показатели функции печени, почек и поджелудочной железы, гормоны щитовидной железы и ряд базовых онкомаркеров.

— Такое обследование выполняется примерно за полтора дня и дает нам некий базис. Конечно, оно не охватывает все заболевания, но позволяет понять, есть ли какие-то отклонения. А дальше мы направляем пациента к профильному специалисту для уточняющей диагностики, —объясняет Петр Паин.

Помимо универсальных обследований, существуют и более узкие чекапы — например, кардиологический или неврологический. Кардиологический скрининг может включать суточный мониторинг сердечного ритма и артериального давления, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога. Если же пациента беспокоит риск инсульта или других нарушений мозгового кровообращения, проводится неврологический скрининг — томография сосудов и структур головного мозга, а также ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

Отдельно Петр Паин остановился на инфекциях, которые часто протекают скрыто.

— Если говорить о вирусных гепатитах B и C, а также о ВИЧ-инфекции, то здесь единственный способ выявления — это анализ крови, — подчеркнул он.

Эксперт также отметил, что сегодня ВИЧ давно вышел за рамки так называемых асоциальных групп. Инфекция может встречаться у самых обычных людей, и определить ее без лабораторной диагностики невозможно. Первичным исследованием служат анализы крови на маркеры вирусных гепатитов или ВИЧ. Более точным методом считается полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить генетический материал вируса.

— УЗИ печени или изменения биохимических показателей могут лишь подсказать, что с органом что-то не так, но они не подтверждают наличие вирусного гепатита. Для этого нужны именно лабораторные тесты, — поясняет врач.

Валентина Байрашева отмечает, что для оценки работы щитовидной железы базовым скрининговым анализом остается определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Если он в пределах нормы и УЗИ не выявляет структурных изменений, дополнительное обследование обычно не требуется. Для многих опухолей щитовидной железы ультразвуковое исследование — главный метод первичного скрининга, поскольку по анализам крови выявить их зачастую нельзя.

— Нужно сделать УЗИ, а если обнаружен узел с настораживающими признаками — провести биопсию, — поясняет эксперт.

Тем не менее Валентина Байрашева обращает внимание, что при разговоре о скринингах важно не впадать в крайности и не создавать у пациентов излишнюю тревожность.

Продолжая тему сахарного диабета, она отмечает важную особенность: на ранних стадиях уровень глюкозы натощак может оставаться нормальным.

— На ранних этапах сахар в крови может повышаться не натощак, а только после еды, когда врачи анализов обычно не назначают, — объясняет эксперт. — В таких ситуациях более информативным становится анализ крови на гликированный гемоглобин, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца. Этот скрининговый показатель позволяет выявить начальные нарушения углеводного обмена — преддиабет или ранние стадии диабета.

Если же результаты остаются сомнительными, может назначаться глюкозотолерантный тест.

Некоторые исследования, подчеркивает Валентина Байрашева, не стоит делать без показаний. Например, рентгенологическое исследование на остеопороз (денситометрия) необходимо выполнить при наличии значимых факторов риска хрупкости костей, оценить которые в качестве скрининга можно с помощью бесплатного онлайн-калькулятора FRAX. При отсутствии высокого риска переломов денситометрию чаще рекомендуют женщинам после наступления менопаузы и мужчинам старше 70 лет.

Но есть анализы, которые действительно могут быть полезны многим жителям северных регионов.

— В Санкт-Петербурге, как и в других северных регионах, у большинства людей выявляется недостаток витамина D. Его уровень влияет не только на качество костной ткани, но и на иммунитет, обмен веществ и репродуктивную функцию, — отмечает эндокринолог. — Поэтому исследование уровня витамина D вполне можно выполнить самостоятельно, а затем обратиться к врачу для коррекции выявленного дефицита.

Также важным профилактическим обследованием остается липидограмма — анализ, который показывает уровень различных фракций холестерина в крови. Он особенно актуален для людей с лишним весом, наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям или другими факторами риска атеросклероза.

— До 40 лет при хорошем самочувствии можно проверять глюкозу, холестерин, гликированный гемоглобин и ТТГ раз в несколько лет. После 40 лет я бы уже всем рекомендовала регулярно контролировать и липидный профиль, — говорит Валентина Байрашева. — Если же в семье были случаи диабета или заболеваний щитовидной железы, такие анализы лучше сдавать ежегодно.

При этом специалист предупреждает о другой крайности современной медицины — избыточных обследованиях.

— Сейчас довольно распространена ситуация, когда пациенты сами назначают себе большое количество анализов, ориентируясь на информацию из Интернета. Но многие из этих тестов не имеют реальной клинической ценности, — отмечает она. — Оптимальная тактика все же остается прежней: сначала консультация врача, а затем индивидуально подобранный список обследований.

Группы повышенного риска

То, кому и какие обследования нужны в первую очередь, во многом определяется факторами риска и семейным анамнезом.

Как отмечает Петр Паин, некоторые нарушения обмена веществ действительно могут иметь генетическую предрасположенность. В первую очередь это касается сердечно-сосудистых заболеваний — например, системного атеросклероза и нарушений липидного обмена.

— Именно поэтому обследование должно начинаться не с самостоятельного выбора анализов, а с разговора со специалистом, — добавил он. — Семейный анамнез позволяет правильно сформировать профиль обследования и избежать лишних назначений и ненужных расходов.

При оценке рисков учитывается не только наследственность, но и образ жизни человека, а также профессиональные факторы.

— Мы смотрим на несколько вещей: были ли у пациента или его родственников инфаркты, инсульты, какие заболевания встречались в семье. Но важна и профессия. Например, мы вряд ли будем назначать аудиометрию всем подряд, тогда как для людей, работающих в цеху с вибрацией или шумом, такие обследования могут быть необходимы, — говорит Петр Паин.

Именно поэтому во многих профессиях существуют регулярные медицинские комиссии — по сути, это и есть специализированный скрининг, позволяющий выявлять заболевания на ранних стадиях.

— У каждой профессии свои факторы риска. Например, люди, которые много времени проводят сидя, часто сталкиваются с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, — объясняет Петр Паин. — Гиподинамия приводит к ухудшению кровоснабжения органов малого таза и нижних конечностей, отсюда и сопутствующие проблемы: геморрой, варикозное расширение вен.

— По многим онкологическим заболеваниям кожи, в том числе по меланоме, прослеживается наследственная предрасположенность, — подтвердила Оксана Кудинова. — Если у близких родственников были случаи меланомы или других опухолей кожи, у потомков чаще встречаются так называемые диспластические невусы — родинки, у которых повышен риск злокачественного перерождения.

По словам Оксаны Кудиновой, важно знать, какие системные заболевания были у родственников пациента. Например, многие проблемы со стопами и ногтями могут быть связаны с эндокринологическими нарушениями (прежде всего с сахарным диабетом), которые часто наследуются.

Даже обычные базовые анализы, которые входят в стандартную диспансеризацию, нередко позволяют заподозрить проблему.

— Опытный врач по результатам базовых обследований часто уже понимает, что где-то есть отклонения, и направляет пациента к узкому специалисту, чтобы подтвердить или исключить диагноз, — добавляет Оксана Кудинова. — В большинстве случаев достаточно базовых анализов, а чрезмерное количество обследований может быть даже вредным. Гипердиагностика не всегда полезна.

Валентина Байрашева, в свою очередь, обращает внимание на то, что наследственность далеко не всегда играет решающую роль. Например, в том, что касается сахарного диабета второго типа ее влияние обычно редко превышает 30%. Гораздо большую роль играют образ жизни и привычки, которые формируются в семье.

— Часто пациенты говорят: «Ничего удивительного, у меня мама и бабушка болели диабетом». Но тогда я начинаю спрашивать про образ жизни семьи — как они питались, какая была физическая активность, — рассказывает она. — Если человек правильно питается, следит за весом, ведет активный образ жизни, вероятность развития заболевания даже при семейной предрасположенности остается невысокой.

Однако есть болезни, где наследственность действительно имеет более заметное значение. Например, некоторые формы рака щитовидной железы.

— Но я не рекомендую всем подряд делать УЗИ щитовидной железы только ради поиска рака, — подчеркивает доктор. — Регулярный скрининг оправдан, если есть факторы риска — например, облучение области шеи в прошлом или случаи заболевания у близких родственников.

Говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях, эксперт отмечает тревожную тенденцию последних лет: атеросклероз все чаще выявляется у сравнительно молодых людей.

— Сейчас нередко приходят пациенты 35–40 лет, у которых уже есть ожирение, нарушения липидного и углеводного обмена, а при обследовании выявляются начальные признаки атеросклероза, — говорит Валентина Байрашева. — В таких ситуациях одним из методов раннего скрининга может стать ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — исследование сосудов шеи, которое помогает обнаружить самые первые атеросклеротические изменения (так называемое утолщение комплекса интима-медиа).

Наличие одного фактора риска часто тянет за собой другие.

— Если у человека ожирение или гипертония, если он курит и ведет малоподвижный образ жизни, мы начинаем внимательнее смотреть на возможные метаболические нарушения — диабет, атеросклероз и другие заболевания, — заключает она.

Как быть с тревожностью

Разговор о скрытых заболеваниях неизбежно приводит еще к одному вопросу: как не превратить заботу о здоровье в источник постоянной тревоги.

— Это, как говорится, палка о двух концах: для кого-то обследования — проявление заботы о себе, а для кого-то — источник сильной тревоги, — говорит Оксана Кудинова. — Поэтому очень важно, как именно специалист доносит информацию. Излишне драматичная реакция врача может только усилить страх. Если пациент слышит: «Ой, что это у вас за родинка? Срочно удалять, вдруг рак», — естественно, он начинает переживать.

По ее словам, пока человек ждет результатов обследования или записи к онкологу, он уже успевает накрутить себя. И если потом другой специалист говорит: «У вас все нормально», то у пациента остается ощущение, что лучше вообще не ходить к врачам. Поэтому важно выстраивать спокойную и поддерживающую коммуникацию.

— Я обычно говорю пациенту: давайте просто понаблюдаем, сделаем фотофиксацию родинок, встретимся через полгода и сравним. Вы под наблюдением, все контролируется. Когда человек понимает, что он не один со своей проблемой, тревога уходит, — рассказывает Оксана Кудинова.

Она подчеркивает: рост числа выявленных онкологических заболеваний сегодня во многом связан не с тем, что люди стали чаще болеть, а с тем, что медицина научилась лучше диагностировать болезни на ранних стадиях. Однако серьезной проблемой остается самостоятельный поиск медицинской информации.

— Наш главный враг — это Интернет, где люди сами ищут симптомы, сами назначают себе обследования и анализы, — отмечает Оксана Кудинова.

Петр Паин соглашается: тревожные пациенты действительно встречаются нередко.

— Есть люди, которые боятся болезней настолько, что это превращается почти в фобию. Хорошо, если они приходят к врачу, тогда можно спокойно поговорить и развеять эти страхи, — добавил он. — Страх перед диагнозом не должен мешать профилактике. Мы не должны перестать говорить о скринингах только потому, что кто-то может испугаться.

По его словам, медицинское просвещение сегодня особенно важно, потому что возможности лечения многих заболеваний существенно выросли.

— Если раньше хронический гепатит C считался «ласковым убийцей» и практически не поддавался лечению, то сегодня болезнь можно вылечить за несколько месяцев с помощью современных препаратов, — уточнил Петр Паин. — Мы должны говорить людям не только о том, что болезнь можно обнаружить, но и о том, что ее можно вылечить. Чем больше будет такой информации, тем спокойнее люди будут относиться к обследованиям.

Он также отметил, что развитие технологий позволяет выявлять заболевания на гораздо более ранних стадиях, чем еще несколько лет назад. Современные ультразвуковые аппараты, компьютерные и магнитно-резонансные томографы дают врачам возможность видеть минимальные изменения в организме.

Валентина Байрашева добавляет: в эпоху цифровых технологий появилась еще одна форма тревожности — так называемая «киберхондрия».

— Сейчас многие люди начинают искать медицинскую информацию в Интернете или спрашивать у нейросетей. И для тревожных пациентов это часто становится источником еще большего стресса, — говорит она. — Между тем исследования показывают, что искусственный интеллект часто ошибается в вопросах здоровья, и процент неверной интерпретации анализов может доходить до 60%. Поэтому начинать обследования все-таки лучше с визита к специалисту, который оценит факторы риска и предложит разумный план диагностики.

По ее мнению, сама по себе диагностика редко становится причиной тревоги. Чаще стресс возникает из-за отсутствия четкого плана действий.

Иногда наоборот: самостоятельная интерпретация анализов может привести к тому, что человек пропускает проблему. Врач приводит пример с ферритином — показателем запасов железа в организме.

— Девушка может увидеть в анализе значение 12 и решить, что все нормально, потому что оно попадает в лабораторный референс. Но на самом деле это уже латентный дефицит железа, который может вызывать слабость, головные боли и другие симптомы, — объясняет Валентина Байрашева.

Поэтому, подчеркивают участники круглого стола, главный принцип современной профилактики остается прежним: обследования действительно важны, но проводить их лучше вместе с врачом. Именно специалист помогает выбрать нужные анализы, правильно интерпретировать результаты и не превращать заботу о здоровье в источник лишнего стресса.