Как свои и даже лучше: почему имплантация зубов рано или поздно настигнет каждого

Как развивается сегодня зубная имплантация, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Зубы нужны всем

Последние 20 лет имплантология показывает огромный рост во всем мире. Как отметил Иван Максимчук, главный врач, стоматолог-хирург, имплантолог клиники МИА.РФ, отрасль все дальше уходит от так называемой карательной советской стоматологии, когда к врачу этого профиля ходить было страшно.

— Сейчас люди все больше занимаются здоровьем полости рта, что не может не радовать, — говорит он. — В работе стоматолога есть некоторая сезонность с наплывами и просадками. Осенью мы как раз видим увеличенный поток пациентов с запросами на восстановление зубных рядов — это как единичная имплантация при отсутствии одного зуба, так и тотальная реабилитация челюстей при полной адентии.

Анастас Кубус, генеральный директор, стоматолог-имплантолог, ортопед стоматологической клиники «Два дантиста», отметил ряд трендов, которые повышают спрос на современные технологии имплантации. Первый из них в том, что в целом стоматологи начали больше верить в имплантацию, чем, например, двадцать лет назад. Второй момент — очень сильно развились мануальные навыки хирургов, которые сегодня уже не только ставят имплантаты, но и делают костные операции, улучшают состояние полости рта.

— Третий тренд идет со стороны ортопедов, которые все реже применяют технологии съемного протезирования. Растет объем несъемных имплантатов, установленных по технологиям All-in-4 или All-in-6, — говорит эксперт. — Статистически у наших пациентов в возрасте до 40 лет в среднем отсутствует порядка трех зубов. Это молодые, активные люди, которые изучают рынок и все чаще приходят к имплантации.

— В нашей клинике мы тоже наблюдаем рост спроса на имплантацию. Пациенты стали тщательнее выбирать клиники, врачей, услуги и стали все больше внимания уделять визуалу, эстетике и функции, — говорит Галина Хокришвили, стоматолог, хирург, имплантолог, пародонтолог клиники «Белая медведица». — И поэтому сейчас у нас более востребовано тотальное восстановление на имплантатах.

Игорь Кузьмин, главный врач, стоматолог, хирург, имплантолог клиники «Фактор улыбки», отметил: имплантология как наука и как специальность широко проникла во врачебную среду. Имплантация — это теперь востребованная процедура не только среди пациентов, но и среди врачей.

— Я занимаюсь имплантологией более двадцати лет и помню, что на заре ее развития хирургов-имплантологов было не так много: примерно один-два на среднестатистический российский город или на район в таких городах, как Москва и Петербург, — говорит Игорь Кузьмин. — Сейчас такой врач присутствует практически в каждой стоматологической клинике. Рынок специалистов расширяется, а имплантология перестала быть каким-то эксклюзивом, став рядовым способом возмещения утраченных зубов. Также имплантация глубоко проникла в профессиональную стоматологическую среду. Еще 10–15 лет назад буквально каждому пациенту приходилось объяснять, что такое дентальный имплантат, как титановый элемент вживляется в кость. Сейчас каждый пациент приходит к хирургу-имплантологу не только с полными знаниями об дентальной имплантации, но и практически с готовым планом, что и куда ставить. В общем, эту услугу не приходится рекламировать.

— Люди продолжают стареть и терять зубы, и самое актуальное на сегодняшний день — имплантация как альтернатива методам протезирования съемными и мостовидными протезами, — добавил Леонид Суходольский, стоматолог-хирург, имплантолог клиники Grandmed. — Эти методики уступают имплантации по некоторым аспектам: протез нужно снимать и чистить. При мостовидных протезах опорные зубы нужно депульпировать — иногда они могут разрушаться при установке, и тогда вся конструкция снимается. Такая переделка выходит дороже имплантации.

Материалы и технологии

Игорь Кузьмин отметил, что в таблице Менделеева всего лишь четыре металла обладают функциями биоинертности и биотолерантности, то есть организм не воспринимает их как что-то чужеродное, а сами они не воздействуют физически и химически на органы и ткани. Это титан, тантал, цирконий и ниобий. Ниобий — довольно редкий металл, поэтому чаще в имплантологии встречаются цирконий и титан либо их сплав (роксолид).

— Что касается технологий, то здесь нового куда больше, — продолжил он. — Механическая постановка имплантата — это уже не рядовая работа хирурга-имплантолога. Сегодня он делает высокоэстетичные работы, практически полностью копирующие анатомию нормального зуба. При помощи только мануальных навыков хирург уже не может справляться, поэтому мы имеем дело с цифровой стоматологией — использованием компиляции 3D-снимков для планирования имплантации, направляющих дигитальных шаблонов, позволяющих установить имплантаты с очень высокой точностью. Это значительно сокращает сроки лечения и повышает доверие пациентов. В нашей клинике для планирования имплантации мы применяем алгоритмы искусственного интеллекта, а на рынке уже есть программы, позволяющие подключать ИИ к диагностике стоматологических заболеваний, в том числе связанных с отсутствием зубов.

— В среде хирургов старой закалки все еще живы убеждения, что хирургия — это искусство, а компьютеры и цифра убивают его, — продолжил Иван Максимчук. — Но прогресс не остановить, и мы видим все больше 3D-сканеров в клиниках. Уже существуют аппараты для измерения стабильности имплантатов, которые клиники могут спокойно приобретать, а ведь еще лет пять назад это было что-то уникальное и редкое.

— Мы в своей клинике тоже на 70–80% перешли на цифровые протоколы, — добавила Галина Хокришвили. — Работаем с диагностическими программами, со всеми вариантами КТ, множеством сканеров, цифровыми шаблонами. Но все равно никто не отменяет мануальных навыков хирурга, и остается какой-то процент работы руками, глазами, своей головой. Естественно, эти знания больше применяются в простых случаях, когда все предсказуемо, а большие детальные работы, которые требуют красивой эстетики, хорошего прогнозирования, — это уже зона цифровых технологий.

— Знаете, говорят, лучшая операция — та, которую ты не сделал, — говорит Анастас Кубус. — Хирурги, попробовав сложные операции, костные пластики, синус-лифтинг и так далее, начинают стараться эти операции предотвратить. Для хирурга очень тяжело проводить операции по наращиванию костей, и поэтому сегодня есть тренд на короткие имплантаты, более агрессивные, которые можно установить в сложных клинических случаях без каких-либо костных пластик, а также позволить пациенту реабилитироваться с несъемными конструкциями.

Второй момент связан, наоборот, с длинными имплантатами, которые тоже можно установить без костных пластик в зону синуса. Третий момент — из-за того, что у пациентов утяжеляется аллергический анамнез по поводу металлов, растет доля циркониевых имплантатов.

— Из материалов в имплантации мы чаще всего видим титан, но всегда есть какие-то примеси, потому что сам по себе это металл мягкий, и, чтобы он принял более прочную форму, туда добавляются ванадий, алюминий и другие, — отметил Леонид Суходольский. — Сегодня уже разработана формула сплава титана для изготовления дентальных имплантатов. Они достаточно стабильны и результаты лечения достаточно качественные.

Что касается технологий, то, по словам эксперта, переход к цифровой стоматологии — это переход от установки имплантата на глаз к использованию хирургических шаблонов. Сначала моделируется 3D-коронка будущего зуба, и по ней уже позиционируется имплантат в программе. После этого все это сопоставляется и превращается в хирургический шаблон. Он позволяет установить имплантат в четко определенную позицию с учетом будущей конструкции, которая будет на нем.

До и после

Подготовка к имплантации начинается со сбора анамнеза. По словам Галины Хокришвили, все чаще сегодня пациенты хотят лечения в наркозе, что требует более расширенной подготовки: помимо всех анализов назначаются обследования врачей, КТ, консультация с анестезиологом. А в остальных общих вариантах подготовка чаще всего просто терапевтическая.

— Ну а уже после операции, на мой взгляд, кроме каких-то банальных таблеток, полосканий и прочего, самое главное — находиться с пациентом на связи, контролировать его состояние и при необходимости провести дополнительные осмотры, — добавила эксперт. — При работе в цифровом протоколе человек заранее проходит путь сканирования, моделирования будущей улыбки и создания цифровых шаблонов как для операции, так и для временных коронок. Это помогает нам проводить прогнозируемые работы с максимальным комфортом для пациента и врача.

Игорь Кузьмин уточнил, что при подготовке очень важно объяснить, что дентальная имплантация — это не столько работа врача, сколько сотрудничество врача и пациента. Помимо того, что делается в клинике, есть еще и обратная сторона медали: пациент должен выполнять рекомендации. Проконтролировать это практически невозможно, это вопрос доверия, внушения, врачебной этики, иначе результат может быть непредсказуем.

— Имплантат — это сложный технический прибор, и он требует техобслуживания, — говорит он. — Поэтому у нас и у коллег в договорах прописано, что клиника несет ответственность за результаты своего труда только при условии регулярного техобслуживания установленной конструкции. Что касается подготовки к имплантации, первое — пациент должен понимать, что мы будем делать и для чего. И второе: пациент должен приходить на процедуру дентальной имплантации полностью подготовленный медицински, то есть без очагов хронической инфекции, зубных отложений, кариесов и периодонтитов, то есть необходима профессиональная гигиена и полная санация полости рта.

По словам Леонида Суходольского, подготовка состоит из посещения нескольких специалистов. Первичный — это врач-ортопед, который будет восстанавливать, давать финальный результат пациенту, устанавливать коронки. Он планирует количество имплантатов, после этого направляет пациента к хирургу, который с учетом пожеланий врача-ортопеда определяет возможность установки имплантатов — делается 3D-снимок, по нему планируется имплантация.

— Мы просматриваем костные структуры и расставляем предварительные имплантаты, чтобы понять, как они будут располагаться в кости, достаточно ли у нас костной ткани, — говорит он. — Синус-лифтинг необходим, если на верхней челюсти недостаточен объем костной ткани. Как правило, это зона от пятых зубов до седьмых. Там как раз выражены бухты верхнечелюстных пазух и очень маленькая высота костной ткани.

Что касается осложнений, то их может быть множество: кровотечение, некроз, отторжение, отек, синяк, перфорация верхнечелюстной пазухи, мембраны Шнайдера или нижнечелюстного канала. По словам эксперта, с ними помогает справиться понимание анатомических структур, знание оперативных методик, в частности минимально инвазивных.

Иван Максимчук считает, что подготовка к имплантации заключается в первую очередь в просветительской работе. Очень часто пациент думает, что имплантированный зуб позволит о себе забыть и с ним не придется никогда обращаться к врачам.

— Наоборот, искусственная структура требует большего ухода, — говорит он. — Иногда даже приходится отказывать пациентам, которые не собираются этого делать: не хочется, чтобы зря пропадала хорошая работа. Многие думают, что раз новым зубом ничего не чувствуется, то можно и орех разгрызть, и бутылку им открыть. Но это вовсе не так. И второй этап подготовки — это слушаться врача неукоснительно, пить антибиотики и другие назначенные лекарства.

Как уточнил Анастас Кубус, в имплантации чаще всего имеешь дело с достаточно взрослыми пациентами, у которых могут быть хронические заболевания. Если их нет, то замечательно; если есть, то надо взаимодействовать со смежными специалистами — кардиологами, эндокринологами. Многие взрослые пациенты принимают кроверазжижающие препараты, что тоже требует очень внимательного подхода. Женщины после 45-50 лет с заболеваниями костной ткани могут принимать бисфосфонаты —препараты, которые исключают постановку имплантатов в костную ткань. Второй важный момент — анализы крови, которые покажут хронические заболевания в активной стадии: они могут сказаться на результате.

— Наличие бактерий или зубных отложений в большом количестве точно повлияет на результат имплантации, так что не менее важна гигиеническая подготовка, — продолжил он, — как и медикаментозная — обязательный прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

Традиция против прогресса

Анастас Кубус напомнил, что каждый специалист при выборе способа восстановления зубов исходит из показаний.

— Если мы можем создать условия для имплантации с минимальным дискомфортом для пациента, то идем на протезирование с помощью дентальных имплантатов, — уточнил эксперт. — Если же условия таковы, что имплантат либо будет тяжело приживаться, либо он будет работать недолго, то лучше выберем традиционное протезирование с помощью мостовидных либо вообще с съемных конструкций, но зато дадим пациенту долгосрочный результат.

— В нашей клинике мы стараемся выяснить общий настрой пациента: какая работа для него будет более приемлема в плане затрат времени, финансов и эмоционально, — говорит Галина Хокришвили. — Когда можно поставить и имплантаты, и мостовидные протезы, мы со своей — врачебной — стороны будем пациенту рассказывать об особенностях обоих вариантов и помогать ему выбрать наиболее рациональный. Но если, например, у пациента очень плохие костные условия или осложненный анамнез, возможные операции потребуют много времени, а он не готов так долго обходиться без зубов, тут мы, конечно, предложим мостовидный протез.

— Я бы не ставил вопрос о вытеснении имплантацией мостовидного протезирования — она уже это сделала, — говорит Игорь Кузьмин. — Даже статистика лечения одиночных дефектов или потери двух зубов склоняет чашу весов в сторону дентальной имплантации. Здесь подключается еще один момент — юридический. На сегодняшний день мостовидное протезирование расценивается как зуборазрушающая технология. Иногда нам приходится выступать экспертами в юридических инстанциях при разборе проблемных ситуаций у коллег — и все чаще мостовидное протезирование признается неправильным, если была альтернатива в виде дентальной имплантации. Основным планом лечения является дентальная имплантация как современный метод, а вот альтернативным может быть мостовидное протезирование, обоснованное со стороны врача либо пациента. Например, невозможность поставить дентальный имплантат, невозможность костных пластик, противопоказания со стороны здоровья пациента и финансовый аспект.

Леонид Суходольский напомнил, что у протезирования классическими методами есть ряд недостатков: у съемных протезов — дискомфорт, съем всей конструкции, неудобства в использовании, также накопление бактерий на самом протезе. При протезировании мостовидными протезами — это обработка соседних опорных зубов. Если хотя бы с одним из них что-то происходит, то полностью демонтируется все, что было на на них установлено.

— При имплантации такого рода мы стараемся протезировать отдельными коронками, и нам не приходится снимать объемную дорогостоящую конструкцию, а можно работать непосредственно с зубом или имплантатом, — добавил эксперт.

— По закону нам надо составлять как минимум два плана лечения, основной и альтернативный, — продолжил Иван Максимчук. — Имплантат — это искусственный корень зуба. Нагрузка распределяется на него, и соседние подвергаются меньшему давлению. При изготовлении мостовидной системы нам нужно живые зубы сделать опорами, убрать оттуда нервы, подпилить и так далее. Эти два зуба воспринимают нагрузку вместо трех и перегружаются. Дальше идет съемное протезирование — оно, несомненно приносит пользу пациенту, но передача жевательной эффективности у таких протезов крайне мала. Поэтому имплантация выигрывает, хотя ее самое главное условие — достаточный объем кости — есть не всегда. Иногда биологическая цена наращивания кости выходит намного больше, тогда выигрывают съемные конструкции.

Теоретически — на всю жизнь

Вопрос о приживаемости и сроке службы имплантата почти всегда первый, который задают пациенты. И однозначного ответа на него нет.

— Процент отторжения имплантатов в моей практике — это менее 3%, — говорит Леонид Суходольский. — Отчасти это на это влияют не только оперативные методики, но и контроль производства, качества и безопасности тех систем, которые я использую. Имплантат проверенных производителей проходит ряд клинических исследований и длительных наблюдений, это дает десятки лет применения в контакте с человеческой костью.

— У меня процент приживаемости имплантатов гораздо ниже, чем у моих коллег, которые только начинают свой путь, — говорит Игорь Кузьмин, — потому что поначалу молодой врач берется за достаточно простые, предсказуемые случаи, одиночные имплантаты, где ожидать неуспеха сложно. Я, наоборот, работаю со сложными терминальными случаями, чаще всего с реферативными пациентами, когда идет речь о каких-то переделках и соматических патологиях. И у таких пациентов приживаемость гораздо ниже.

Что касается срока службы имплантата, то, по словам эксперта, надо быть готовым к тому, что он простоит всю жизнь, но при двух условиях. Первое — выполнение всех требований врача, а второе — здоровье. С возрастом мы не молодеем, и приобретенные соматические заболевания влияют на состояние имплантатов.

Анастас Кубус согласился с позиционированием имплантации как пожизненной процедуры.

— Имплантация становится предсказуемой по срокам службы, если соблюдены определенные факторы, — продолжил эксперт. — Первый — это объем кости. Если ее достаточно, то имплантат должен прослужить долго. Второй момент — в нашей клинике в протоколах имплантации обязательна пластика десны, так как десна позволяет защитить имплантат от попадания бактерий. Третий фактор — ортопедическая конструкция, которая будет стоять на имплантате. Здесь работает только комплекс — хорошая постановка имплантата, остеоинтеграция, грамотное протезирование.

— Очень много зависит от квалификации врача, — отметил Иван Максимчук. — Стоматологи учатся всю жизнь, и развивающийся доктор хорошо создает имплантаты, у него есть клиническое мышление, он понимает процессы, которые активизирует установка этого имплантата. И дальше уже все зависит от пациента, который должен ухаживать за ним — это осмотры каждые полгода, рентгены хотя бы раз в год и так далее.

— Я всегда своим пациентам говорю, что идеальная жизнь имплантата — это сначала идеальная работа команды врачей касательно костей, десны, позиции, коронки, — говорит Галина Хокришвили, — а на другой чаше весов — жизнь пациента дальше с этим имплантатом и его уход за ним. Сейчас все больше пациентов понимают, что за имплантатами нужно ухаживать в десятки раз лучше, чем за зубами. А раньше многие приходили с мыслью, что о поставленном зубе можно полностью забыть.

Тренды и перспектива

Галина Хокришвили считает, что в будущем у имплантологов будет только прибывать объем работы, так как пациентов будет все больше, в том числе и молодых.

— Говорят, в Японии уже почти научились выращивать зубы, — продолжил Иван Максимчук. — А разработки в сторону бессмертия или увеличения продолжительности жизни наводят на мысль, что зубы нам будут нужны все дольше, так что имплантаты будут востребованы больше. И, возможно, стоматология тоже совершит какой-то рывок, как когда-то произошло с телефонами. Но сейчас смартфоны уже почти не развиваются и стали по сути одинаковыми. А вот стоматология еще пока что продолжает развитие, нельзя сказать, что она застыла на месте.

— Я думаю, что традиционно имплантировать мы будем еще очень-очень долго, — считает Игорь Кузьмин. — Уже есть достаточно успешные разработки покрытий имплантатов с использованием нанотехнологий. Эти покрытия позволяют уменьшить степень натяжения жидкости, и практически сразу имплантат полностью соприкасается с биологической структурой, начинается его интеграция. Еще один тренд будущего — использование робототехники. На профильных выставках уже показывали робота-установщика дентальных имплантатов. Также я абсолютно допускаю возможность, что в ближайшие 20–30–50 лет мы будем имплантировать не титановый дентальный имплантат, а биологическую структуру, выращенную в пробирке. На примере знакомой всем сегодня процедуры реимплантации, когда мы пересаживаем зуб с одного места на другое, почему бы не вырастить зуб из стволовой клетки и внедрить его в место отсутствующего?

Анастас Кубус из краткосрочных трендов отметил роботизацию. Врач-стоматолог может стать оператором робота-установщика имплантатов. Из трендов долгой перспективы эксперт отметил воспроизводство тканей и органов .

— Я думаю, что 3D-технологии в комбинации со стволовыми клетками могут позволить действительно научиться печатать, например, зубы, — говорит он. — Причем с помощью КТ можно сразу создать тот зуб, который ты удалил, напечатать такой же и установить. Следующим шагом возможно, станет внедрение вообще в целом стволовых клеток, чтобы у людей началась третья генерация зубов, но это вообще будет фантастика.

— Сейчас практически каждый второй производитель имплантатов разрабатывает свои навигационные наборы под навигационную хирургию, — подытожил Леонид Суходольский. — Все идет к тому, чтобы пациенты меньшее количество времени ходили без зубов, то есть немедленная нагрузка и цифровое планирование. Относительно самих имплантатов разрабатываются более агрессивные макродизайны, то есть увеличивается вероятность того, что имплантат будет установлен с высоким усилием. Все двигается в сторону сокращения сроков реабилитации и максимально комфортного лечения. На этом выстраивается конкуренция. Сегодня очень большой движущей силой является Азия — корейские имплантаты занимают чуть ли не половину российского рынка и показывают достаточно хорошие результаты. Европа тоже работает, но из-за сложности с принятием решений вывести на рынок инновационную разработку у европейских производителей получается намного позже, чем у корейских.