Петербургские стоматологи рассказали, почему и как нужно лечить молочные зубы

На круглом столе «Доктора Питера» специалисты петербургских клиник рассказали, в какой момент нужно начинать думать о зубах детей (спойлер — задолго до их рождения), что роднит профессию детского стоматолога и аниматора и как новые технологии помогают сохранять молочные зубы до их физиологической смены.

— Детские стоматологи никогда не сомневались в том, что лечить молочные зубы нужно, — утверждает Яна Седнева, главный внештатный детский специалист стоматолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, вице-президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга, главный врач СПб ГБУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника № 6». — Но много лет назад технологии были совершенно другими, и мы не со всеми болезнями могли справиться. Кроме того, не был так развит частный сектор стоматологии, а у государственных поликлиник не хватало сил и средств на все. И по военному принципу выбирались постоянные зубы, потому что молочные все равно временные. За последние годы поменялись технологии, пришла молодежь, которая готова работать с малышами и лечить молочные зубы. И сил, и средств стало больше.

По словам Яны Седневой, еще остались родители, которые считают: молочные зубы лечить не надо — такой стереотип сложился у них в детстве. Но большинство все-таки понимает, что их здоровье тоже важно.

— Мы знаем, что не каждый молочный зуб и не всегда можно вылечить терапевтически, — отметила Яна Седнева. — Иногда он уже вот-вот выпадет, и пломбирование может быть опасно для готового прорезаться постоянного, а родители, наоборот, настроены на «спасение» молочного.

Стоматолог-терапевт, детский врач стоматологии «Пандент» Надежда Афанасьева рассказала, что сейчас в арсенале врачей появилось много инструментов для лечения молочных зубов: например, бесконтактная пескоструйная обработка для лечения кариеса. Появились и специальные коронки.

— Раньше, если зуб был сильно разрушен — больше трех стенок или до уровня десны, — зуб удаляли. Сейчас такие зубы хорошо сохраняются с помощью коронок, и этот результат — на долгое время, — объяснила Надежда Афанасьева.

— Теперь мы можем лечить так, чтобы молочные зубы стояли до физиологической смены, — подчеркнула Ксения Акмуллина, детский стоматолог, врач-ортопед клиники «Белая медведица». — Стоматология сильно шагнула вперед буквально за последние 5 лет. Применяя лечение под увеличением, мы увидели реальность, стали пытаться улучшать качество работы: больше не используем сильнодействующие препараты, которые меняют структуру и цвет зуба, влияют на окружающие ткани; научились изолировать зуб от слюны, чтобы световая пломба приклеилась и служила продолжительное время; лечим каналы молочных зубов и ставим коронки.

При этом, по словам Ксении Акмуллиной, все равно часто приходится объяснять, почему нельзя просто удалить жевательный зуб в 5 лет, для чего нужны коронки и т.п. Но то, что тема вызывает много вопросов, — хорошо, т.к. люди хотят получать информацию.

— Многие родители спрашивают, почему в их детстве не было таких стоматологов, как сейчас, — отметила детский стоматолог клиники семейной стоматологии «Медгарант» Ирина Ненашева, — тогда бы не пришлось делать серьезную ортодонтическую операцию, носить брекеты. Они на своем примере осознают, что детям такого не хотят. Что чистить зубы нужно не только для того, чтобы было красиво, а чтобы не было кариеса — и транслируют это детям.

С первого зуба и даже раньше

Детские стоматологи — да и не только детские — предпочитают, конечно, заниматься профилактикой, а не лечением зубов.

— На профилактические приемы лучше приходить с появлением первых зубов, — рассказала Елена Епихина, детский стоматолог клиники семейной стоматологии «Медгарант». — Малыш в спокойной обстановке знакомится с врачами, с кабинетом, инструментами, мы его адаптируем. За смелость он получает подарок, мороженое, ему это нравится — формируется положительный опыт. И даже если появится маленький кариес, то его будет проще пролечить на начальной стадии.

Чистить зубы также надо начинать с первого зуба. Увидел зуб — чисти, говорят стоматологи.

По словам Елены Епихиной, на профилактику лучше приходить почаще — раз в три месяца. Потому что если ребенок не знает даже, как выглядит кабинет стоматолога, и придет сразу с пульпитом, то лечить его будет очень сложно.

— Конечно, если родители приводят ребенка сразу с проблемами, то, скорее всего, трудности могут возникнуть с дальнейшим спокойным восприятием визита к стоматологу — согласилась Надежда Афанасьева. — Испытывая боль, ребенок не понимает, где оказался, боится открыть рот. Поэтому я всегда говорю родителям, что надо приводить детей на осмотры. Первая встреча — самая главная, когда мы просто разговариваем, общаемся. Я всегда спрашиваю родителей, о чем они говорили, идя к нам. Если обещали, что «только посмотрят», то и надо только посмотреть. Можно, конечно, спросить у ребенка, можно ли что-то сделать, и если он согласится, то выполнить какую-то простую процедуру. 

Ксения Акмуллина считает, что на профилактику надо смотреть шире — не только в плане чистки зубов и профилактических приемов у врача.

— Все начинается с родителей: когда ребенок рождается, у него в полости рта нет кариесогенной флоры, она чаще всего привнесенная, — объяснила она. — Поцелуи, облизывания ложек, пустышек — все это может перенести нездоровую флору малышу, поэтому нужно санировать собственную полость рта.

Кроме того, важно помнить: зубы закладываются в первый триместр беременности, когда женщина еще зачастую не знает, что беременна, плацента еще не сформирована и все, что находится в крови у мамы, попадает в общий кровоток. И все это может влиять пагубно на зачатки зубов.

— Поэтому профилактикой будет являться планирование беременности и грамотное ее ведение, — напомнила Кcения Акмуллина. — Важно сбалансированное питание, сон, отдых, отсутствие стрессов, качественные витамины, оберегание себя от заболеваний. Все это будет способствовать закладыванию здоровых зубов — без дисплазии, с ровной формой и т.п.

Что касается профилактики у детей, которые уже родились, то это не так уж сложно. В возрасте от 0 до 1,5 лет — чистить зубы сразу щеткой с пастой, после кормления протирать салфетками с ксилитолом. Важный вопрос — адекватное отношение к грудному вскармливанию, т.к. постоянное кормление мешает качественной гигиене и может провоцировать кариес, отмечает Ксения Акмуллина: «Иначе часто к полутора годам ситуация уже такая, что нечего лечить, и мы удаляем зубы, а это не здорово».

Детям старше 1,5 лет актуально правильное пищевое поведение: употребление жесткой пищи, пищевые паузы — так как постоянное кусочничанье способствует деминерализации эмали.

С точки зрения гигиены нужны пасты с фторидами — так как содержание фтора в воде в Петербурге приближено к нулю. Также стоматологи рекомендуют пасты с наногидроксиапатитом, которые укрепляют эмаль. 

— У нас есть противники применения фтора, которые уверены, что это яд, — заметила Яна Седнева, — и отказываются от его использования. Есть и обратная ситуация, когда люди начинают чрезмерно усердствовать, используя одновременно несколько источников поступления фтора, — плохо и то, и другое. Как и с любым другим лекарственным или профилактическим средством — важна дозировка.

Что касается профилактики на общегородском уровне, то в настоящее время такой программы нет, но она очень нужна, сообщила Яна Седнева.

— В 2012–2014 годах у нас была программа развития стоматологической службы и профилактики стоматологических заболеваний, — продолжила она. — Хотя она оказалась короткой, но финансовые вливания были хорошие, что позволило модернизировать детскую государственную сеть, купить оборудование, выпустить просветительские материалы.

Впрочем, и без такой программы в ОМС включено много профилактических процедур: осмотр, фторирование, герметизация фиссур, применение реминерализующих средств.

— Да, можно говорить о разных материалах, но за небольшую доплату и в государственных поликлиниках можно получить более современный, — поясняет Яна Седнева. — Но именно региональная программа поможет обеспечить комплексный подход. Ведь кроме современных технологий и материалов большое внимание надо уделять гигиене, питанию. Если мы просто будем рассказывать — ничего не изменится. Так же, как если мы всех загерметизируем или зафторируем. Если дети не будут чистить зубы, то наша работа окажется бессмысленной.

Тем не менее, она отметила, что показатели заболеваемости кариесом среди подростков 12 лет за последние годы имеют тенденцию к снижению. Но важно продолжить профилактику среди детей в детском саду, младших школьников.

Почти как у взрослых

В арсенале детских стоматологов — все те же технологии, что и у взрослых, но применять их приходится с учетом особенностей молочных зубов и зубов в сменном прикусе.

— При лечении зубов, когда они начинают меняться, очень важно не повредить постоянному зубу, — пояснила Надежда Афанасьева. — Если постоянный уже прорезался, видна коронка, то надо помнить, что он продолжает расти: эмаль созревает, корни формируются. Поэтому здесь тактика лечения заключается в том, что мы должны сохранить ростковую зону корня, чтобы после лечения зуб продолжил рост. Тут очень тонкая грань — вроде зуб уже постоянный, но еще не совсем.

Надежда Афанасьева также отметила, что детские стоматологи лечат детей до 18 лет, т.е. когда зубы уже сформированы. Поэтому они в принципе могут лечить взрослых пациентов, а вот взрослые терапевты не возьмутся за лечение детей.

— При лечении ребенка любого возраста мы придерживаемся принципа однократного вмешательства — чтобы не пришлось потом перелечивать, — рассказала Ирина Ненашева. — Поэтому берем современные материалы, максимально подходящие по цвету, современное высокоточное оборудование, ставим коронки. Дети младшего возраста часто лечатся в условиях общего обезболивания, и у нас нет необходимости отправлять ребенка на наркоз 2-3-4 раза в год, чтобы что-то доделать.

— Мы стараемся залезть в зуб один раз, потому что у него есть ресурсы и нельзя лечить его бесконечно, — дополнила Елена Епихина.

Ксения Акмуллина сообщила, что в последнее время разница между лечением постоянных и молочных зубов уменьшается: пломбы, реставрации, коронки. Только если у детей это стандартные коронки, то у подростков — индивидуальные, но более мягкие по материалу, которые не препятствуют жевательным нагрузкам, а у взрослых — для сформированной челюсти — уже третьи.

Немного психолог, немного аниматор

Маленькие дети — далеко не самые простые пациенты, и врачам приходится искать к ним подход.

— Стоматолог обязан быть психологом, так как во время адаптации мы не только для родителей и детей это делаем, но и для себя. Когда ребенку комфортно в стоматологическом кресле, то мы можем спокойно и качественно работать, а не тратить время на удержание, — заметила Яна Седнева. — Если же ребенок пришел с болью, то помощь оказывать нужно уже обязательно, и тут еще сложнее: ему нужно объяснить, что надо сделать анестезию, обрабатывать зуб. Конечно, стоматолог должен владеть навыками чуть ли не эриксоновского гипноза. И те, кто умеет это делать, получают не только удовольствие от работы, но и доверие пациентов.

— Для разных пациентов стоматолог применяет разную тактику — мы подстраиваемся под маленького пациента, — прокомментировала Надежда Афанасьева. — Есть дети, которые хорошо лечатся с родителями в кабинете, а кому-то взрослых надо вывести. Кто-то хорошо лечится с мамой, а с папой нет. Тот, кто пошел работать детским стоматологом, обязательно и психолог, а еще и волшебник, и режиссер, сказочник — и все в одном лице. На своем приеме мы столько придумываем: одному шарик надуваем, другому рисуем на зубе что-то, третьему сгущенку в зуб кладем. Я иногда у своих детей консультируюсь по мультикам, чтобы быть в курсе последних трендов.

У каждого стоматолога свои секреты общения с детьми.

— Прикольно, когда ты с ребенком на приеме поешь — а дети подпевают, даже если у них во рту коффердам, распорки и т.п., — вспоминает Ирина Ненашева. — Мы помним все песни из мультфильмов и можем даже угадать, какой мультик включить на приеме. Так что попутно осваиваем вторую профессию — аниматора.

— Кто-то любит поболтать, кто-то помолчать, и ты чувствуешь, как надо подстроиться, — продолжила Елена Епихина. — Некоторые дети любят красить ногти у нас, приносят с собой флакончик лака. Наклеим всяких блесток, шарик в руки. Просто праздник какой-то. Главное — внимательно слушать детей, они сами все расскажут.

Но навыки общения с детьми и родителями не заменят помощи профессионального психолога, считает Ксения Акмуллина:

— Да, детский стоматолог должен разбираться в особенностях психоэмоционального развития детей, знать, как бороться со страхом детей, родителей, своим, может быть — владеть техниками гипноза. Но психолога никто не заменит: у них другое образование, они по-другому на это смотрят, они так окутывают заботой родителей, что я могу просто работать. Например, когда ребенок лечится в наркозе, я не могу общаться с мамой, но это нужно. Профессионал делает свое дело, а я лечу зубы.

Также в клинике «Белая медведица» есть школа гигиены, во время которой психолог разговаривает с родителями: многие страхи детей — привнесенные от родителей, и помогать нужно, в первую очередь, взрослым.

Почему боятся наркоза

Лечение в медикаментозном сне — или, проще говоря, под общим наркозом — не то, чего ожидаешь от стоматологического кабинета. Кажется, что такой метод анестезии применяется тогда, когда надо делать серьезную операцию, от которой зависит жизнь, а спасение зубов такой не является. Но сейчас общая анестезия получает все большее распространение в стоматологии, и на то есть свои причины.

— На все есть показания и противопоказания, если у ребенка из 20 зубов 20 надо лечить, то мы это делаем в условиях общей анестезии, — говорит Ксения Акмуллина. — Если можно провести плавную адаптацию и вылечить зубы без наркоза, то мы это делаем. Но если это невозможно, то пользуемся этой опцией — для того, чтобы соблюдать протоколы. Не будем мы придерживать ребенка коленкой, мы не можем им вредить таким образом, поэтому идем в сон.

Она подчеркивает, что используются современные препараты — и ни исследования, ни конкретные примеры не подтверждают того, чего боятся: ни откатов в развитии нет, ни жизнь не укорачивается. Процент осложнений минимальный, потому что работают профессиональные анестезиологи-реаниматологи.

— Мы не берем детей с улицы — это залог успешного лечения, — напомнила Ирина Ненашева. — Мы должны быть уверены, что ребенок выдержит весь объем лечения. А узнать это, просто глядя на него, невозможно. Поэтому собираем анамнез, делаем анализы, ЭКГ — мы должны быть уверены, что организм к этому подготовлен. И самое главное: сейчас можем помочь детям первого года жизни и сделать это не только профессионально, но и красиво.

— Понятно, что мамы, папы и бабушки с дедушками боятся наркоза, но когда объем лечения большой, то за один визит не справиться. Даже если мы вылечим 2-3 зуба, то ребенок устанет, и мы все равно пойдем в сон, — продолжила Елена Епихина. — Также в наркозе мы лечим, если есть сильный страх, негативный опыт лечения, а также особенных детей. Понятно, что мы работаем с родителями, разговариваем, объясняем, что если не сделать это сейчас, а будет острая боль, отек, то, скорее всего, вы попадете в Раухфуса, где под тем же общим наркозом удалят один зуб. А проблема с остальными никуда не денется.

Надежда Афанасьева отметила, что очень важно дальнейшее поведение родителей после лечения под наркозом:

— Когда мы вылечили зубы, есть период времени для адаптации. Наша задача — вывести за это время на тот уровень, чтобы в следующий раз уже лечить зубы без наркоза. Для этого надо опять приходить раз в 2-3 месяца, иначе и в 10 лет ребенок в кресле может вести себя так же, как и в три года.

Яна Седнева рассказала, что, наоборот, часто сталкивается с ситуацией, когда родители настаивают на лечении под наркозом в тех случаях, когда есть возможность лечить без него после адаптации. По ее словам, наркоз используется тогда, когда есть показания — это, безусловно, дети до трех лет, дети с полиаллергией на местные анестетики и особенные дети с психиатрическими и неврологическими проблемами.

Красота или здоровье?

Лечение детских зубов сегодня — это не только кариес или пульпит. Это еще и исправление прикуса, которое вовсе не ограничивается брекетами.

— Распространенность патологий прикуса высока и, по наблюдениям врачей-ортодонтов, возрастает, — прокомментировала Яна Седнева. — Конечно, не у каждого есть патология прикуса — но у нас улучшились способы диагностики: мы можем не только глазами увидеть, что «зубы кривые», но и четко диагностировать проблему с помощью компьютерных технологий.

И дело не только в красоте. В дальнейшем проблемы с прикусом могут влиять на состояние сустава, привести к патологической стираемости зубов и другим проблемам.

— Проблемы во многом связаны с развитием цивилизации: раньше у людей была жесткая пища, и зубы развивались так, как задумано природой, — пояснила Яна Седнева. — Сегодня, когда мамы отказываются от грудного вскармливания, не развивается нижняя челюсть, нет нагрузки от жесткой еды — челюсть не готова к приему более широких постоянных зубов. Но и технологии лечения изменились. Сейчас есть брекет-системы, которые работают абсолютно в любом возрасте, есть съемные аппараты для разных проблем, есть функциональное, преортодонтическое лечение, позволяющее в дальнейшем избежать длительного и дорогостоящего ортодонтического лечения, элайнеры.

— Сегодня родители действительно много внимания уделяют эстетике. Они видят, что зубы торчат, неровные — и т.д. — сообщила Ирина Ненашева, — да и уровень образованности терапевтов стал выше: они видят, когда надо отправить ребенка к ортодонту.

Она отметила также, что часто к ортодонтам отправляют детей остеопаты — так как развитие скелета в целом взаимосвязано.

По мнению Надежды Афанасьевой, необходимо, чтобы 100% детей посетили ортодонта, потому что стоматолог-терапевт не владеет всей методикой. Только ортодонт может определить необходимость лечения, сроки лечения и сроки повторного визита. «Во взрослом возрасте к ортодонту идут, когда есть серьезные проблемы, — сказала она. — В детстве же есть шанс не пропустить начало проблемы и обойтись минимальным вмешательством»

— Радует, что люди думают о здоровье зубов своих детей, да и сами подростки уже хотят красивые зубы, и носить брекеты уже не считается чем-то зазорным, — заявила Ксения Акмуллина. — Но важно, чтобы люди знали не только про брекеты. Лечение с брекет-системами требует условий, а если челюсть сужена, то дефицит места может быть сложно восполнить. Это либо удаление зубов, что нежелательно, либо расширение челюсти. Но у кости есть пределы, поэтому для того, чтобы поставить брекеты в юности, надо в детстве создать условия для роста челюсти.

Больше профилактики

Будущее у детской стоматологии светлое, уверены специалисты.

— Доктора готовы работать и постоянно учиться, много современных технологий, — сказала Надежда Афанасьева. — Главное, чтобы пациенты приходили к нам с уверенностью, что они получат квалифицированное качественное лечение без боли.

Елена Епихина напомнила, что весной в Ялте прошел конгресс по детской стоматологии, где было видно: много молодых специалистов горят своим делом, а значит, направление будет развиваться.

Ирина Ненашева, в свою очередь, заметила, что родителями становятся уже те дети, которые лечились «по-новому», и они сразу приводят детей к стоматологам с другим настроем.

Ксения Акмуллина отметила важность распространения детской стоматологии в регионы, потому что в Москве, Петербурге и некоторых других городах все хорошо, но вот в регионах все не так радужно. «Я надеюсь, что будет популяризация знаний и большая доступность технологий и возможностей, — отметила она, — скорее всего, как и в других отраслях, в детской стоматологии мы пойдем в сторону цифровизации».

Яна Седнева рассказала, что детская стоматология — отдельная специальность и важно ее не потерять.

— Хотелось бы сохранить тренд на профилактику, чтобы как можно меньше лечить и кариес, и пульпиты, а также, чтобы государственная и частная детская стоматология работали вместе на благо пациентов и не противопоставляли себя друг другу, — резюмировала она.