От боли, спазмов и морщин: врачи рассказали, как работают инъекции ботокса

Косметологи с его помощью помогают человеку избавиться от морщин, неврологи — от мигрени и спазматического сжатия челюстей (бруксизма). Почему ботулинотерапия популярна уже много лет, сколько держится эффект и могут ли препараты вызвать аллергию, есть ли альтернативные средства и насколько они эффективны — обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».

Для чего нужен ботокс

Первый препарат на основе ботулотоксина создала в 1981 году американская компания Allergan — она и назвала его «Ботокс». Препарат очень быстро завоевал популярность в качестве средства, которое блокирует нервные окончания и способствует расслаблению мышц. Таким образом можно, например, препятствовать образованию морщин или разглаживать уже имеющиеся.

С тех пор уколы красоты стали стандартной процедурой в медицине и косметологии, а само название препарата — нарицательным. Как отметила врач-косметолог Клиники Пирогова Наталья Шенкирж, востребованность ботулинотерапии стоит на трех китах: 

— Во-первых, это быстрая и практически безболезненная процедура, которая не требует длительного восстановления и не оставляет видимых следов. Во-вторых, эффект от процедуры раскрывается в течение двух недель: лицо выглядит более молодым, свежим и доброжелательным. В-третьих, результат сохраняется довольно долго, а при регулярных процедурах можно «отучить» пациента от негативной мимики и сформировать новую.

— Это самый популярный метод для борьбы с морщинами, — подтверждает врач-косметолог Клиники GRANDMED Дарья Лукина. — Всего одна процедура помогает избавиться от проблемы на какое-то время.

Она пояснила, что гипертонус мимических мышц приводит к формированию морщин. Соответственно, главный эффект ботулинотерапии — это уменьшение или исчезновение мимических морщин в области, например, межбровья, лба и глаз.

— Это 100% попадание в причину их появления: есть мимические морщины — есть лечение: ботулотоксин! — рассказывает Дарья Лукина. — Например, для лифтинга овала нет такой процедуры, это всегда комплекс, и огромное количество разных процедур, которые дают свой определенный эффект на коррекцию овала.

Однако коррекцией морщин действие ботулотоксина не ограничивается.

По словам врача-косметолога, дерматовенеролога Клиники «Скандинавия» Ксении Довыденко, в неврологии ботулинотерапия используется для того, чтобы лечить хроническую мигрень, бруксизм, комплексный болевой синдром и даже гипергидроз, то есть повышенное потоотделение.

— Внутрикожное введение позволяет заблокировать потовую железу — и в течение 6–8 месяцев потоотделение либо блокируется полностью, либо значительно снижается, — комментирует она.

В эстетической медицине процедура приобрела популярность, потому что позволяет быстро разгладить мимические и динамические морщины верхней трети лица — при этом она «обратимая, имеет минимум побочных эффектов, хорошо исследована и финансово доступна», добавила Ксения Довыденко.

Эффективность ботулинотерапии обусловлена действием самого токсина: он блокирует нервно-мышечную передачу, а это расслабляет мышцы.

— Неврологи используют его для лечения спастичности мышц, хронической мигрени, при возникновении блефароспазма — это непроизвольное сокращение век или, как мы привыкли говорить, нервный тик; при бруксизме, комплексном болевом синдроме… Но не каждому пациенту предлагается этот метод лечения, — рассказала невролог, врач функциональной диагностики, сомнолог ALVI Clinic Виктория Лимаренко. Она отметила, что эффект от уколов сохраняется в среднем три месяца. Именно поэтому люди с хронической мигренью получают уколы ботулотоксина раз в квартал. Как правило, в результате боль ослабевает, а количество приступов снижается в среднем на 30%.

Виктория Лимаренко также добавила, что задача ботулотоксина, например, при бруксизме — не просто убрать сам триггер на короткое время, но и с помощью биологической обратной связи показать пациенту, как можно жить без постоянного сжимания челюсти, напряжения в голове — чтобы он пользовался техниками расслабления и в дальнейшем, но уже без инъекций.

Также «офф-лейбл» препараты ботулотоксина иногда назначаются при головной боли напряжения, если она действительно провоцируется напряжением перикраниальных мышц, — несмотря на отсутствие клинических рекомендаций. По аналогии с гипергидрозом инъекции применяются при повышенном слюноотделении (гиперсаливации), а также при патологическом гипертонусе мышц после перенесенных травм или после нарушения мозгового кровообращения — тоже офф-лейбл.

В дерматологии, по словам Ксении Довыденко, ботулинотерапия применяется офф-лейбл для купирования локализованного зуда при хронических зудящих дерматозах. Также возможно применение при доброкачественной пузырчатке Хейли-Хейли — для нее не существует этиотропного лечения, а ботулинотерапия помогает минимизировать потливость, влажность и трение, провоцирующие обострение. Это обеспечивает частичную или полную ремиссию на 4–6 месяцев. Также она применяется при коррекции гипертрофических рубцов, чтобы уменьшить или убрать ощущения натяжения, боли и зуда, которые мешают жить.

Дарья Лукина добавила: из интересного — использование в стоматологии для лечения гипертонуса жевательных мышц и, например, коррекции десневой улыбки.

При этом Наталья Шенкирж отмечает: если речь идет не только о косметологическом эффекте, то в причинах заболеваний сначала должны разобраться профильные врачи по результатам обследований пациента, поскольку врач-косметолог с помощью ботулотоксина может убрать лишь симптомы, никак не влияя на лечение заболевания.

Сколько сохраняется эффект на лице

В косметологии уколы против морщин делают примерно раз в полгода.

— Это связано с тем, что мышца отвыкает от чрезмерной активности и морщина еще некоторое время не формируется, — пояснила Дарья Лукина.

— Срок действия токсина зависит не только от препарата, но и от особенностей мышечной активности пациента, — подчеркнула Ксения Довыденко, — у кого-то идёт более быстрое восстановление иннервации мышц.

— Время действия препарата зависит от дозы, состояния организма, генетических особенностей (количество рецепторов к токсину), от дефицитов микроэлементов (например, цинка или кальция), а также приема других препаратов, которые могут влиять на эффект, — уточнила Наталья Шенкирж. — В среднем действие длится от 3 до 6 месяцев, но у некоторых людей может сохраняться до 8–12 месяцев, а у других быть менее выраженным даже при высоких дозах.

По ее словам, частота инъекций определяется индивидуально, исходя из реакции организма, дозы и других перечисленных факторов. Обычно процедуру повторяют каждые 4–6 месяцев, но для некоторых пациентов интервал может быть короче или длиннее — оптимальную схему лечения всегда подбирает врач.

Кому и когда нельзя «колоть»

Как и любой медицинский препарат, ботулотоксин может справиться далеко не со всеми проблемами. Например, убрать при помощи ботулинотерапии глубокие статические морщины, вызванные структурными изменениями кожи, не получится. По словам Натальи Шенкирж, тут помогут только дополнительные методы лечения: например, филлеры или лазерные процедуры. Ботулинотерапия не может скорректировать асимметрию, связанную с аномалиями костной системы или последствиями травм. Не рекомендуются подобные уколы пациентам со слабостью мышц — миастенией. Особенно со слабостью круговой мышцы глаза, сопровождающейся отеками или грыжами нижних век. Действие препарата может усугубить симптомы и привести к еще большему расслаблению мышц.

Противопоказаниями к применению некоторых препаратов ботулотоксина являются аллергии на желатин и животный белок. Он не применяется для беременных и кормящих женщин.

— Раз не существует гарантий абсолютной безопасности, использовать ботулинотерапию беременным все же нельзя, — пояснила Виктория Лимаренко. — Также препараты запрещено использовать для детей в возрасте до 18 лет. Исключение составляют случаи, когда польза превышает риски — например, при косоглазии или ДЦП, — но тогда это должно отдельно утверждаться решением врачебной комиссии.

Виктория Лимаренко добавила: если у пациента есть проблемы со свертываемостью крови и он принимает антикоагулянты, то к ботулинотерапии стоит подойти с осторожностью, т. к. инъекции могут вызвать подкожные гематомы, которые будут долго рассасываться.

Что касается побочных эффектов, то они встречаются не так часто.

— Опущение бровей зачастую связано с выбором большой дозы препарата, отечность — с неправильными точками введения и склонностью пациента к отекам, — рассказала Ксения Довыденко. — Поэтому важно изначально отбирать пациентов на данную процедуру, учитывая склонность к интенсивной отечности, наличие грыж орбитальной области — это уже может быть противопоказанием к ботулинотерапии в этой части лица».

Кроме того, по ее словам, никогда не проводится терапия при воспалении в предполагаемом месте инъекции, обострении хронических заболеваний, при острых заболеваниях инфекционного характера. Также противопоказаниями являются некоторые неврологические заболевания: например, миастения, когда есть слабость мускулатуры и, если ее еще дополнительно расслабить, действительно можно получить побочные эффекты.

Дарья Лукина уточнила, что тяжесть лба и бровей, отечность глаз вызывает не сам препарат, а его неверное применение: «Чрезмерная дозировка усиливает лимфостаз. Либо у пациента были анатомические противопоказания, о которых не знал врач».

Наталья Шенкирж предупреждает: частые инъекции ботулотоксина могут привести к снижению чувствительности к препарату, тогда эффект от него становится уже не таким выраженным.

— Это может быть связано с изменением состояния организма, например, из-за возраста, изменения тканей или мимики, а также с возможным образованием антител к ботулотоксину. В таких случаях рекомендуется сделать перерыв в процедурах, чтобы восстановить чувствительность, — рекомендует она. — Кроме того, частые инъекции могут вызвать психологическую зависимость, когда пациент начинает ожидать от процедуры большего, чем она может дать. Нельзя забывать, что ботулинотерапия — это не «волшебная палочка», а препарат, который требует грамотного и умеренного использования.

Препараты для ботулинотерапии — какие они

Сейчас в России в связи с санкциями нет «того самого» американского ботокса. Российская неврология и косметология используют несколько сертифицированных препаратов, у каждого из которых свои особенности: «Диспорт», «Релатокс», «Ксеомин», «Миотокс», «Новакутан» и другие. По словам Дарьи Лукиной, все они отличаются активностью, стойкостью эффекта и результата при одинаковом механизме действия.

— Во всех этих препаратах одинаковое активное действующее вещество — ботулотоксин А, — соглашается Наталья Шенкирж, — но они отличаются по концентрации и продолжительности действия. По-разному стабилизирована молекула и оттитрована доза, так как это ноу-хау каждого производителя. Поэтому препараты не эквивалентны друг другу.

— Некоторые средства оказывают более длительное терапевтическое действие. Некоторые более эффективны в неврологии, нежели в косметологии. Поэтому препарат подбирается под пациента, исходя из его особенностей. Например, препарат с желатиновой основой мы не можем вводить пациентам с аллергией на животные белки, — говорит Ксения Довыденко. В этих случая применяется другое средство, в котором белок не содержится.

— Некоторые препараты медленно проникают в ткани, поэтому их выбирают при лечении бруксизма и мигрени. Другие действуют быстро и потому эффективны при лечении ДЦП. Скорость диффузии помогает расширить область работы препарата, при этом не навредив пациенту, — рассказывает Виктория Лимаренко.

Новое в ботулинотерапии

По мнению специалистов, у ботулинотерапии большое будущее. Этому способствует и доступность метода, и широта его применения. Так, ботулотоксин обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом, не имея при этом долгосрочных негативных последствий для пациента. В неврологии и косметологии ему зачастую нет альтернатив — хотя нельзя при этом сказать, что для борьбы с морщинами или мигренью применяется только ботулинотерапия.

К сожалению, как отметила Виктория Лимаренко, многие пациенты в Санкт-Петербурге недостаточно осведомлены о пользе ботулинотерапии и потому опасаются ее применения. Между тем, она действенна и используется как самостоятельно, так и с дополнительными методиками.

— Я надеюсь, что в обозримом будущем у каждого невролога, который занимается ботулинотерапией, будет еще и карманный УЗИ-аппарат, чтобы контролировать все точки инъекции в глубокие мышцы, — говорит Виктория Лимаренко.

Ксения Довыденко надеется, что в будущем, с развитием науки и ростом знаний о ботулинотерапии, она будет находить все более широкое применение: «Препараты будут совершенствоваться, будет уменьшаться, возможно, белковая нагрузка, это будет снижать иммуногенность препаратов. Появятся новые протоколы эстетической медицины, которые исключат даже те побочные эффекты, которые есть сейчас».

А по словам Дарьи Лукиной, много новых методик уже существует: «Это использование в трихологии на волосистую часть кожи головы, внутрикожно для лечения различных рубцов и розацеа. Возможно, что-то еще интересное появится в ближайшем будущем».

Наталья Шенкирж тоже полагает, что будущее ботулинотерапии выглядит перспективно.

— Ботулинотерапия уже доказала свою эффективность и востребованность, и вряд ли мир откажется от этого метода. Скорее, он станет ещё более доступным для пациентов, — говорит она. — Наука продолжает развиваться, и можно ожидать появления новых, более совершенных препаратов и форм ботулотоксина, что позволит расширить возможности применения.