Куда пожаловаться на качество лечения в поликлинике и больнице, разъяснили эксперты ОМС

Большую часть проверок качества, сроков и условий оказания медицинской помощи, которую россияне бесплатно получают по полису ОМС, проводят страховые медицинские компании. Они же и выдают тот самый полис. Если вы не помните своего медстраховщика, просто загляните в документ.

По словам экспертов, в системе ОМС проводится несколько видов контроля качества медпомощи.

• Медико-экономическая экспертиза. Ее основная цель — установить, что факт оказания медпомощи соответствует тому, что написано в медицинской документации.

• Экспертиза качества медицинской помощи. Именно в ходе нее оценивается своевременность медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения результата, который планировался. Эту более сложную экспертизу проводят врачи–эксперты со стажем работы по специальности минимум 10 лет и прошедшие дополнительное обучение. За допущенные нарушения больницу или поликлинику могут наказать рублем.

«Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отметил Антон Устюгов, заместитель гендиректора страховой медицинской организации «Капитал МС».

Для пациента бесплатно

Как подчеркивают эксперты, если застрахованный подал жалобу, его страховая медицинская компания обязана провести экспертизу доступности и качества медицинской помощи. Причем для самого пациента это абсолютно бесплатно.

Также такая экспертиза обязательно проводится, например, во всех случаях смерти пациентов или при выявлении нарушений во время лечения рака с применением лекарственной противоопухолевой терапии.

Как подать жалобу

Если сомневаетесь в качестве получаемой медпомощи, не стесняйтесь обратиться в свою страховую медицинскую организацию — ту, которая лично вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут проверку и дадут свое заключение, были нарушения или нет. Его можно потом использовать как основание для претензии к медицинской организации.

Итак, что надо сделать?

1. Отправьте письменное обращение в свою страховую медицинскую организацию. По закону на его рассмотрение дается обычно 30 дней. Правда, срок может быть продлен еще на 30 дней, если это необходимо для завершения всех проверочных мероприятий.

2. В обращении укажите просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи.

3. Опишите суть жалобы и перечислите вопросы, которые вас интересуют, а также свои доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта.

4. Если у вас есть документы, подтверждающие информацию по сути обращения, обязательно приложите их.

5. Укажите свои актуальные контактные данные: ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, электронную почту.

6. Ждите ответа с результатом экспертизы.

Досудебный порядок или иск в суд

По словам Антона Устюгова, полученный результат экспертизы заявитель вправе использовать по своему усмотрению — для урегулирования спора с медиками в досудебном порядке или же через суд.

Досудебный порядок урегулирования споров — одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Как отмечают медстраховщики, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев медорганизации предпочитают удовлетворять в досудебном порядке.

«Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного и избежать судебных расходов», — уточняет Антон Устюгов, отметив, что при необходимости в СМО могут помочь составить досудебную претензию.

Но так бывает, конечно, не всегда. Если медики не признают свою вину, пациент может обратиться за защитой своих прав в суд — в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. Но и здесь медстраховщики могут прийти ему на помощь — например, в составлении искового заявления или выступлении в суде на стороне застрахованного.