- Источник:
- фото с clip.dn.ua
За исключением того, что медицина начала получать больше денег — финансирование с 1 января увеличилось в 1,7 раза, а на страховые компании возложили большую ответственность за организацию медицинской помощи пациентам и отстаивание их прав. Это последнее нововведение в законодательстве обещает реальную защиту прав пациентов, во всяком случае, в теории. Как это должно происходить на практике и что делать в конкретных случаях, когда законодательство не исполняется? Разъяснения по этому поводу дает руководитель службы защиты прав пациентов Территориального фонда ОМС Геннадий Лопатенков.
Надо ли срочно менять полисы?
Все имеющиеся на руках полисы действительны в течение ближайших 3 лет и торопиться с их обменом не стоит. Не только потому, что возникнет одновременная большая нагрузка на пункты их выдачи. Просто удобнее оформить его, когда все службы будут готовы к переходу на единые регистрационные социальные карты (полис называется единым, потому что в нем будут указаны данные по всем трем видам страхования — медицинского, социального, пенсионного). Он будет бессрочным, ограниченное время он действителен только для иностранцев. Хотя, если у вас есть вопросы к своей страховой компании по качеству обслуживания, то стоит все же сегодняшний полис заменить на новый. В Петербурге 10 страховых компаний работают в системе ОМС, у каждой из них собственный сайт, на котором можно получить необходимую информацию, расспросить знакомых и до 1 ноября определиться с выбором страховщика, который будет защищать ваши интересы в следующем году. Такой выбор можно делать 1 раз в году.
Как будет происходить выбор врача или клиники?
Механизм будет определяться «Законом об основах охраны здоровья граждан», который на днях внесен на рассмотрение в Госдуму.
Как получить медицинскую помощь по полису ОМС в регионах, если эта норма никогда прежде не работала?
В соседней Ленинградской области с нетерпением ждут выезда петербуржцев, потому что получают адекватную оплату за наших пациентов. В других регионах, да, могут сказать: «У вас полис другого региона, идите в отдел платных медицинских услуг». Это грубое нарушение ваших прав. И вы можете их отстоять, если в момент, когда вам отказывают в законной помощи, позвоните в местный Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в отдел по работе с гражданами или на горячую линию. В течение 10 минут специалист Терфонда обязан решить ваши проблемы: организовать беспрепятственное получение медицинской помощи в государственной клинике.
Если человеку очень плохо — сил и времени на отстаивание своих прав нет, он безропотно оплачивает медицинскую помощь. Может ли он получить компенсацию?
Может, если обратится в Терфонд ОМС с соответствующим заявлением и чеками, выданными ему в медицинском учреждении. Эта новая норма в законодательстве, наконец, создала механизмом возврата денег, если человека вынуждают их заплатить, отказывая в обслуживании по полису ОМС. Теперь Терфонд может предъявить претензию медицинской организации о нарушенных правах конкретного пациента. Если медицинская организация не возвращает неправомерно полученные деньги за услугу, Терфонд уведомляет ее о том, что подает исковое заявление в суд. До нового закона он не был наделен законным правом выступать в суде как истец, это могла делать только прокуратура.
Что делать, если человека, обратившегося за медицинской помощью записывают на прием к врачу либо через месяц, либо хоть завтра — платно?
В Петербурге и в большинстве других регионов РФ с 2011 года приняты предельные сроки оказания медицинской помощи по ОМС:
1. Экстренная помощь оказывается незамедлительно.
2. Плановая помощь
– первичная консультация участкового педиатра или терапевта, семейного врача — в течение не более 7 дней;
- специалиста любого профиля — в течение не более 2 недель;
- МРТ — не более 4 месяцев;
- срок ожидания консультации в диагностических центрах — не более 1 месяца,
- ожидания плановой госпитализации — не более 6 месяцев с оговоркой: конкретный срок устанавливается врачебной комиссией медицинского учреждения.
Конечно, еще долго придется изживать наследие по созданию искусственных очередей, чтобы вынудить пациентов платить, доставшееся нам от тотального недофинансирования медицины. Оно должно разрушаться с помощью законодательного утверждения нормативных сроков предоставления медицинской помощи и наличием страховой компании, которая обязана организовать ее своевременное оказание. Если эти сроки не соблюдены, медицинское учреждение должно либо получить от пациента письменное согласие на получение медицинской помощи с нарушением сроков, либо направить его в другое учреждение, где ему окажут помощь вовремя.
В противном случае пациент может обратиться в страховую компанию, которая обладает достаточными полномочиями для урегулирования ситуации, вплоть до самостоятельного направления на любую консультацию, любое исследование.
Человек обратился в страховую компанию, где ему посочувствовали и ничего не сделали…
Новый федеральный закон говорит о том, что если страховая компания не предприняла меры по организации медицинской помощи, она несет экономическую ответственность за все последствия. Это значит, что если человеку предложили обслуживание, не укладывающееся в нормативные сроки, он обратился в страховую компанию, и она ему не помогла, тогда он идет в частную структуру, получает необходимую помощь, а чеки предъявляет в страховую компанию с требованием компенсировать затраты. То есть если раньше экономические требования можно было предъявлять только медицинской организации, то теперь, если страховщик не выполняет своих обязательств по организации медицинской помощи в сроки, оговоренные законом, сегодня он несет материальную ответственность за последствия. Для этого уставный капитал каждой компании, работающей в системе ОМС составляет не менее 120 млн руб.
Чтобы доказать, что в организации своевременной помощи было отказано, пациент должен получать письменный отказ?
Получение письменного отказа маловероятно. К счастью, в нашем законодательстве присутствует презумпция вины услугодателя. Это значит, что если человек обращается, скажем, Территроиальный фонд ОМС, описывает проблему, с которой он столкнулся, ответственное лицо автоматически признается виновным. Это жесткая конструкция, в соответствии с которой любой контролирующий орган будет рассматривать заявителя как потерпевшего. Для разрешения спорных ситуаций в Петербурге создан Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения.
В любом случае, если есть претензии к страховой компании, Терфонд должен их рассмотреть, тем более, что он теперь имеет право взыскать в судебном порядке компенсацию затрат пациента, которые он понес в результате бездействия своей страховой компании.
Есть ли способы разрешения конфликтных ситуаций без участия суда?
- В любом медицинском учреждении есть человек, максимально заинтересованный в том, чтобы с пациентом было все хорошо. Недавно за рубежом было проведено социологическое исследование, в котором выявлялся процент совпадений интересов пациента и участников оказания медицинской помощи. Выяснилось, что больше всего интересы пациента совпадают с интересами главного врача. Так что самый быстрый и наименее затратный по времени способ решения проблемы, возникшей с обслуживанием, — обращение к главному врачу или его заместителю.
Почему петербуржцы неохотно обращаются в страховые компании, чтобы бороться за свои права?
То ли люди не верят в возможность получения помощи от коммерческой организации, то ли стараются решить проблемы в медицинском учреждении или ищут правды в суде. Сейчас в 10 компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в день поступает 3-4 жалобы. Из них половина заявителей обращаются либо не по адресу, либо с необоснованными жалобами. В итоге из 3,5 тыс обращений в год, поступающих в страховые компании, на качество медпомощи жалуются всего около 2 %, 10-12 % — на некорректное отношение людей в белых халатах к пациентам. А больше всего жалоб на организацию медицинской помощи — долгое ожидание очереди, взимание денег за медицинские услуги. При этом статистика говорит о том, что за последние 4 года как раз жалоб на понуждение к оплате медпомощи стало в несколько раз меньше. Геннадий Лопатенков считает, что это происходит потому, что система здравоохранения лучше финансируется. Правда, исследований по этому поводу никто не проводил, так что, возможно, причина в другом, например, в том, что люди постепенно привыкают к платности в медицине.
Напоминаем, что в соответствии с новым законом об ОМС создан единый федеральный регистр граждан, а с 1 мая вводится в оборот единый для всей России полис обязательного медицинского страхования — один из учетных документов, который позволяет по новому планировать медицинскую помощь, выставлять в нужном направлении и в нужном объеме счета.
© ДокторПитер