Блеск и нищета детской аллергологии

Служба детской аллергологической помощи была создана профессорами бывшего Педиатрического медицинского института, а ныне Педиатрической академии И. М. Воронцовым и А. Д. Вифельсоном. Кафедра аллергологии и клинической фармакологии академии и по сей день является основной и единственной базой подготовки детских аллергологов-иммунологов. Сегодня ей заведует профессор Д.С. Коростовцев, который вместе с доцентом кафедры, главным детским аллергологом И. В. Макаровой руководит всей сложной системой медицинской помощи детям. Она состоит из многих звеньев, тесно связанных между собой. Это амбулаторные аллергокабинеты, диагностические центры, стационарные койки, санатории и даже специализированная «Скорая помощь».

Амбулаторная помощь

В каждом районе города должен быть один или несколько аллергокабинетов, работающих в структуре районных поликлиник и обслуживающих все детское население района. Назначение аллергокабинета - проведение необходимого объема исследований для постановки диагноза аллергического заболевания, контроль и диспансерное наблюдение пациентов с хронической патологией. В кабинете работает врач и медсестра. Здесь проводятся кожные пробы, исследование функции внешнего дыхания, иммуноспецифическая терапия для профилактики рецидивов болезни и другие процедуры. Диагностические пробы по крови выполняются в городских лабораториях – в СПбГМУ им. Павлова и Педиатрической академии.

Любой пациент с аллергическим заболеванием, диагноз которому поставил участковый педиатр, должен посещать свой районный аллергологический кабинет. Но далеко не во всех районах он есть. Больше всего страдают жители отдаленных районных - в Кронштадте, Курортном, Пушкинском и Петродворцовом районах нет ни аллергокабинетов, ни врачей-аллергологов.

- Эти районы малочисленны, поэтому главные врачи поликлиник не выделяют ставки аллергологов, - объясняет Ирина Макарова. - Еще в 1997 году комитет по здравоохранению решил, что одна ставка врача должна быть выделена на 40 тысяч детского населения, а в отдаленных районах – на 20 тысяч. Поэтому хотя бы на полставки врач мог бы работать в этих районах. Но сколько я ни поднимаю эту проблему, решить ее не удается. Например, районный педиатр Курортного района понимает, что такой специалист им необходим и лет десять обещает мне выделить ставку для аллерголога, но дело с мертвой точки не движется. А это означает, что жители Сестрорецка, Зеленогорска, Репина, Песочного – всей огромной территории района - остаются без детской  аллергологической помощи.

Еще одна проблема – аллерголог в районе есть, но он прикреплен к одной поликлинике, а пациентов из соседней не обслуживает. И все потому, что администрации этих учреждений не могут утрясти финансовые вопросы. В результате страдают маленькие пациенты и их родители. Например, 36-я и 38-я поликлиники Кировского района не имеют аллерголога. А аллерголог 57-й поликлиники обслуживает только две поликлиники, а пациентов остальных - не принимает. В результате часть большого района (Автово, Ленинский проспект) осталась без аллергопомощи. То же самое происходит в Адмиралтейском районе – в 24-й поликлинике аллерголог ушел в декретный отпуск, поэтому теперь и здесь нет специалиста.

В большом по территории Калининском районе должно быть как минимум два аллерголога, а не осталось ни одного. Переехала, получив новую квартиру, прекрасный врач-аллерголог Рената Николаевна Аракиян. А замены ей не нашлось, и восемь тысяч детей лишились возможности наблюдаться у специалиста.

Маленькие пациенты Красносельского района тоже оказались заложниками финансовых разногласий руководителей поликлиник. Раньше в поликлинике № 60 аллергокабинет работал на весь район, а теперь обслуживает только своих пациентов. Остальные жители ищут аллерголога на стороне. В основном, родители с детьми-аллергиками обращаются в 1-ю детскую городскую больницу, где есть поликлиническое отделение. Притом, только по направлению от участкового педиатра, заранее записываясь и занимая очередь. Без направления – за деньги. Но это только одноразовая консультативная помощь.

В 73-й поликлинике Невского района тоже нет аллерголога, но там есть доктор, который хорошо знает аллергологию. Однако он заведует дневным стационаром, где лечатся дети с разными заболеваниями. Если в стационар попадает ребенок с аллергией, конечно, он поможет и даст родителям профессиональную консультацию. Но диспансерного наблюдения проводить не будет - у него своей работы хватает. Вот если бы ему выделили еще полставки, наверное, он бы вел пациентов с бронхиальной астмой и другой аллергопатологией.

В Петроградском районе ситуация еще комичней – там то есть аллерголог, то его нет. А зависит это от бесконечных трений между главными врачами двух поликлиник, в которых работает один аллерголог - в каждой на полставки. Периодически в одной из поликлиник доктору перестают платить, и ее пациенты остаются без помощи.

Интересная ситуация и в Центральном районе. Аллергологический кабинет в 44-й поликлинике могут посещать больные из 12-й поликлиники, а пациенты 8-й – не могут. Хотя при 8-й поликлинике работает дневной стационар, где больные дети получают госпитальную помощь. После этого им необходимо диспансерное наблюдение, и по логике они должны идти в 44-ю поликлинику, но там нет договоренности между главными врачами.

Совершенно иная ситуация в Красногвардейском районе, где сумели организовать детскую аллергологическую службу. Здесь работает районный аллергоцентр «Радуга», где принимают три врача и даже есть стационар дневного пребывания. Если у ребенка возникло обострение бронхиальной астмы, ему не надо ехать в больницу, а в любое время суток можно обратиться в дневной стационар. Врачи окажут медицинскую помощь и через несколько часов отпустят домой. Хорошо поставлена работа в Колпино. Там аллерголог работает на 1,5 ставки и обслуживает всех жителей района. Кроме того, она ведет диагностический прием и лечит стационарных больных. Кабинет расположен в детской городской больнице № 22, там же на соматическом отделении есть палата на 5 коек для тяжелых астматических больных, которых доктор сама же и ведет. У врача отработана четкая система оказания помощи пациентам – амбулаторный прием, диспансерное наблюдение и стационар. Но такая ситуация, скорее, исключение.

Ленобласть практически не имеет аллергической службы. Раньше были аллергологи в Тосно, в Гатчине, во Всеволожске, в Луге. А теперь их просто сократили. Поэтому из области приезжают пациенты с очень запущенными заболеваниями. Это и неудивительно. Чтобы попасть в единственную Областную больницу, где есть аллерголог, родители с маленькими детьми с 6 утра занимают очередь. И нередко, преодолев сотню верст, так и уезжают ни с чем, не попав на прием к специалисту.

Почему не хватает аллергологов

Раньше аллерголог из одной поликлиники обслуживал жителей всего района. Когда начались денежные расчеты, главные врачи стали требовать денег за «чужих» больных.

Главный врач медицинского учреждения сам распределяет ставки и решает, какой узкий специалист нужнее – ЛОР, хирург или аллерголог. Он хозяин своих денег. Комитет по здравоохранению ему не указ, да он и не издает таких распоряжений.

- А я как главный специалист могу только рекомендовать и просить, - продолжает Ирина Макарова. - Аллергологу надо не только выделить ставку, но и обучить, ведь этих специалистов не так много. Закончив Педиатрическую академию, выпускник получает диплом врача-педиатра широкой практики. Чтобы стать специалистом-аллергологом, нужно пройти дополнительное обучение – это как минимум 4 месяца, но лучше 2 года ординатуры. Доктора, которые хотят работать по этой специальности и имеют возможность оплатить свою учебу, делают это, только имея перспективу получить работу. Но вообще искать средства на обучение и первичную специализацию аллерголога должно руководство поликлиник, заинтересованное в том, чтобы у них работал этот специалист.

Кстати, заинтересованность у руководства должна быть прямая, ведь выгода налицо. И я не понимаю, почему они этого не делают. Ведь больных с аллергопатологией очень много, и эта служба должна приносить деньги: визит пациента к аллергологу стоит дороже, чем к педиатру. Вот в аллергоцентре «Радуга» Красногвардейского района у трех врачей всегда хватает пациентов, они не сидят без работы.

Трудно привлечь специалиста работать на полставки, потому что объем работы большой, а зарплата маленькая. По совместительству можно получать все надбавки только на одном месте работы, а на другом уже не учитывается ни стаж, ни категория - «сажают» на базовый оклад. Конечно, это врачу не выгодно.

Куда уходят неучтенные больные

Если в родной поликлинике нет аллерголога, и нет такого специалиста в районе, мамы везут детишек в консультативные диагностические центры или платные клиники.

В диагностические центры приезжают по направлениям из детских поликлиник. Там пациентов обследуют, поставят диагноз и назначат лечение. И все. Больше такие больные никому не нужны. А они должны постоянно наблюдаться у врача. Роль аллерголога в поликлинике приходится выполнять участковому педиатру. Но в полном объеме вести больного и корректировать его лечение он не может.

Выбирая платную клинику, родители могут столкнуться с двойной проблемой. С одной стороны, найти не того специалиста, то есть попасть к доктору, предлагающему только нетрадиционные методы лечения – пиявки, рефлексотерапию, метод Фоля, гомеопатию.

- Врачи платных клиник любят находить причину аллергии в дисбактериозе и лечить именно его, тем более что мамы сами выражают готовность лечиться не гормонами, а БАДами, даже при тяжелых формах аллергии, - сетует Ирина Макарова. - А доктора охотно выполняют их прихоть, приносящую доходы. Поэтому такие пациенты приходят к аллергологам с уже запущенной формой заболевания. На самом деле при пищевой аллергии дисбактериоз вторичен, он возникает как реакция на воспаление, связанное с аллергией. Ну а дисбактериоз у маленьких детей – явление обычное и без аллергии, потому что первые два года идет становление флоры кишечника. Поэтому среди частных клиник надо выбирать ту, где предлагают серьезные методики диагностики и лечения.

С другой стороны, постоянное наблюдение и комплексное лечение стоит денег. Если посещение аллерголога дважды в месяц в районной поликлинике ничем не обязывает, то здесь придется выложить немалые деньги за каждую консультацию и тем более за дополнительные методы лечения. У родителей резонно может возникнуть вопрос – а оправданы ли они? Поэтому наблюдаться в коммерческих центрах постоянно могут либо очень обеспеченные, либо очень больные пациенты, которым больше негде лечиться – с тяжелыми формами астмы или мокнущей экземой на первом году жизни.

Маленькие звенья большой цепи

Страдающим аллергией надо постоянно наблюдаться у специалиста, при необходимости проходить диагностику, менять схемы лечения, при обострениях подлечиваться в больницах и проходить реабилитацию в санаториях. Если какое-то звено этой цепи выпадет, то говорить о ремиссии заболевания, то есть его временном затихании, бессмысленно. Тем более, когда выпадает первое звено – диспансерное наблюдение. Печально и когда для больных детей не хватает мест в санаториях, которых у города всего два: для малышей - «Звездочка» в Зеленогорске, для ребят постарше - «Березка» в пос. Сиверский.

Самый большой спрос на санаторное лечение, конечно, летом. Но аллерголог имеет право выдать всего 2-3 направления на одну смену, то есть на месяц. Каждый санаторий предоставляет около 100 мест в смену, а в городе около 16 тысяч детей, больных бронхиальной астмой.

У детей-аллергиков - особый образ жизни, им нельзя «дышать» пылью, нюхать цветочки, есть рыбу… Поэтому для маленьких пациентов с аллергопатологией должны быть специальные детские садики, где не только созданы особые условия и есть возможность организовать диетическое питание, но и работают опытные аллергологи. В городе всего пять таких детских садов. А должно быть во много раз больше, ведь родителям нужно работать.

Кому были невыгодны аллергологические койки и специализированная «Скорая помощь»

Приступ бронхиальной астмы может спровоцировать любая ситуация – стресс, простуда, внезапно появившийся аллерген. Он может случиться в любое время дня и ночи. В ожидании врача матери седеют, ведь наблюдать, как задыхается в приступе удушья собственный ребенок и не иметь возможности ему помочь – большое испытание для близких. От того, придет ли помощь вовремя, зависит жизнь маленького человека. Поэтому в структуре «Скорой помощи» еще в давние советские времена были выделены две специализированные бригады, которые обслуживали детей с тяжелыми формами бронхиальной астмы, - с ностальгией вспоминает Ирина Макарова. - Такая специализированная служба существовала в течение 10 лет - с 1979 года до начала перестройки, в ее составе были пульмонологи и реаниматологи.

Теперь не только нет скорой аллергологической помощи, но за последние 15 лет в два раза сократилось количество детских аллергологических коек в стационарах. В ДГБ№1 из 60 коек осталось 30, хотя число нуждающихся намного больше. В больнице Марии Магдалины вместо 60 коек - 40. Зимой оба эти отделения переполнены. В некоторых районах ищут выход из положения, создавая стационары кратковременного пребывания при поликлиниках. Там можно купировать приступы астмы в любое время суток. 

© ДокторПитер