- Источник:
- Фото: clip.dn.ua
Городские стационары в нынешних условиях вынуждены считать деньги – рост цен на расходные материалы и лекарства ставит под угрозу не только выполнение «дорожной карты» по зарплате, растет кредиторская задолженность, что чревато судами и другими последствиями. Почему это происходит, «Доктор Питер» узнавал у Евгения Гуманенко – руководителя одной из самых больших городских больниц – Елизаветинской.
- Евгений Константинович, у вашей больницы — одна из самых больших «кредиторок» среди городских стационаров. Почему она, вообще, появляется у учреждений, выполняющих государственный заказ?
- Материальное положение в учреждении, как и в обычной семье, зависит от доходов и расходов. Доходная часть формируется из планового задания, оно у нас одно из самых больших в городе. В больницу в год поступает 80 тысяч пациентов, 54 тысячи из них лечатся на койках, остальные получают помощь в течение нескольких часов и направляются домой, на амбулаторное лечение. В день 220-280, бывает и больше трехсот человек привозят.
Соответственно для больницы формируется плановое задание. Но в прошлом году за 2-3-й кварталы было пролечено больше больных, чем было запланировано. Регресс – понижающий коэффициент к стоимости пролеченных больных сверх планового задания - был применен не в конце года, как обычно, а после третьего квартала. То есть мы израсходовали на больных лекарства, расходные материалы, затраты на которые нам не были возмещены полностью еще в прошлом году.
(Почему петербургским больницам урезают оплату за пролеченных пациентов, узнайте здесь)
- Однако и сами тарифы, как говорят многие руководители, - одна из причин формирования задолженности. В результате, во всех клиниках города стараются сокращать «невыгодные» отделения и открывать те, где тарифы выше?
- Мы не думаем об этом, лечим всех, кого привозят. Но водой лечить больных нельзя. Особенно сегодня, когда страховая компания приходит и говорит: «Покажите, чем и как лечили». Нет соответствующего стандартам лечения, значит, нет и оплаты.
Недавно мы сделали расчеты по рентабельности отделений больницы и объемам заработной платы в них. Получилось, что самая большая рентабельность – 51% у 3-го хирургического отделения (лапароскопия), у гастроэнтерологического отделения — 48,2%, кардиологического — 47,4%, урологического — 40,5%. Рентабельны также первое и второе отделения неврологии 45,6% и 30,7%.
При этом вся диагностика убыточна. Рентгенологическое отделение (КТ, МРТ) — минус 449%. Почему? Всем поступающим по «Скорой помощи» с ушибами, травмами и даже ссадинами головы мы обязаны сделать КТ (3151 руб.), анализ крови и мочи, их должны осмотреть дежурный терапевт, невролог, нейрохирург (1510 руб.), с ними работают санитары, медсестры. Если мы это не сделаем, рискуем пропустить внутричерепную патологию. Учитывая, что 2/3 не нуждаются в госпитализации, поскольку риска для жизни нет, они отправляются после обследования домой, а за «досуточного» пациента больница получает 1122 руб.
Или еще пример: в Елизаветинской больнице базируется единственная в городе выездная бригада гравитационной хирургии и крови. Это выездной гемодиализ, дезинтоксикационные методы эфферентной терапии. Бригада работает на все клиники города (больнице оплачивают счета из фонда ОМС), она должна быть в постоянной готовности к выезду круглосуточно, но вызовов мало. «Сократить» ее мы не можем, а больницы вызывают редко, непонятно, почему нет взаимодействия. Ее убыточность — минус 60%.
Клинико-диагностическая лаборатория - минус 198,2%; отделение функциональной диагностики - минус 235,6%, эндоскопия – минус 362,8%.
- Сегодня многие готовы закрывать и сокращать терапевтические отделения ради развития хирургии, в том числе хирургии высоких технологий, потому что она рентабельная, с ней можно получить квоты.
- Это не так. Рентабельны только отдельные направления в хирургии, в основном, входящие в программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Обычные хирургические отделения больницы отличаются низкой рентабельностью. Сотрудники этих отделений получают зарплату, закупаются дорогие расходники, инструменты, стойки, содержится дорогостоящее в эксплуатации оборудование, а тарифы, например, на аппендицит, холецистит на протяжении многих лет не менялись. В результате, поступает пациент с кишечной непроходимостью: его оперируют несколько часов, борются с осложнениями. А больница получает за все его лечение (операция+лечение в отделении) - 55 тысяч рублей. Каждый день поступают пациенты с холециститом – 31 тысяча рублей.
- Но ведь можно обратиться в Территориальный фонд ОМС, комитет по здравоохранению и доказать с калькулятором в руках, что это стоит дороже.
- Эти вопросы обсуждаются на тарифной комиссии, где нужно доказывать увеличение тарифа. Хирурги – люди занятые, и руки до этого не доходят. Сегодня рентабельное - отделение неврологии для больных с ОНМК: сутки – интенсивная терапия в БИТР, затем капельница, таблетки, ЛФК и уход. А потом – восстановительное лечение. И тариф приличный: 21 день – 249 тысяч рублей. Лечение ОКС по региональным тарифам стоило в Петербурге почти 230 тысяч рублей, потом он стал единым для всей страны – 168,8 тысяч рублей. Но он все равно хорош, особенно учитывая, что при перевыполнении плана по хирургическому лечению острого коронарного синдрома (ОКС) в Петербурге не «включается» регресс.
Получается, если кардиологией и неврологией занималось Министерство здравоохранения – там нормальные тарифы. И вся страна сейчас борется с инфарктами и инсультами. Поэтому умные главные врачи сокращают хирургию и травматологию, а открывают - неврологию. В терапии еще выгодно лечение ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
- Но если сами руководители клиник, заинтересованные в обоснованных тарифах на лечение, общими усилиями организуют перерасчет тарифов? Такое возможно?
- Я, например, привлекаю к этой работе студентов, которые защищают дипломы. Так, нам рассчитали, сколько стоит сочетанная травма с переломами таза - тяжелейшей патологией, с которой пациенты раньше умирали. Тарифами за лечение сочетанных травм серьезно занимался НИИ Скорой помощи им И.И. Джанелидзе. Теперь за отдельные сочетанные травмы мы получаем от страховых компаний до 1,5 млн. рублей.
Операции по квотам ВМП в травматологии тоже выгодны для больницы (протезирование связок коленного сустава, эндопротезирование крупных суставов). В общей хирургии рентабельны только тяжелые панкреатиты и сепсис.
Словом, если брать любое отделение, надо иметь для него хотя бы пять хороших тарифов, чтобы они полностью покрывали стоимость лечения, иначе вся специализация будет убыточной.
- Какое значение в формировании кредиторской задолженности имеет убыточность отделений, при которой расходы в 4 раза превышают доходы?
- Существенное. Но не главное. Потому что основные расходы у нас – по зарплате.
- Что нужно, чтобы расходы не превышали доходы?
- Отказаться от оказания какого-либо вида помощи пациентам мы не можем. Больница рассчитана на оказание помощи жителям Калининского, частично Выборгского и Приморского районов, это население в 1,2 млн. человек. Везут и из других районов города – пациента служба «03» направляет в ту больницу, которая в момент обращения дежурит по городу по определенному направлению. А Елизаветинская дежурит по всем специализациям (кроме офтальмологии) 7 дней в неделю 365 дней в году.
Названные выше расчеты мы сделали, чтобы посмотреть, как зарплата превышает доходы в разных подразделениях. И именно эту составляющую необходимо «оптимизировать» - это происходит сейчас во всех отраслях.
- Недавно вы это сделали на хирургических отделениях больницы — сократили дежурных хирургов, чем вызвали недовольство сотрудников этих отделений.
- Это было правильное решение. Список дежурной бригады – 60 врачей (в Александровской, например, их 52). Она избыточна.
Когда вы называете катастрофой ситуацию, в которой на трех отделениях остался один дежурный хирург в будние дни после 17 часов, это не так. Есть большая дежурная хирургическая бригада больницы во главе с ответственным дежурным хирургом – 6 полостных и эндоскопических хирургов, 2 уролога, 2 травматолога, 2 гинеколога, 2 нейрохирурга, 2 лор-специалиста. Да, они дежурят в приемном отделении, но они должны по необходимости прийти и посмотреть пациента, а если требуется - прооперировать, ассистировать им может любой специализированный хирург, а при лапароскопии - даже клинический ординатор.
Экстренная помощь оказывается всем медицинским персоналом. И в принципе, если с пациентом что-то не так, его надо срочно класть на каталку и везти в ОРИТ. Реанимационные отделения расположены в пределах доступности к каждому отделению (1-й, 2-й, 7-й этажи), а БИТРы — на 2-м и 5-м этажах. Ни разу еще не было случая, чтобы в экстренной ситуации пациенту не смогли оказать необходимую помощь.
Самая сложная проблема — дежурная служба, она у нас золотая (в дежурства врачам начисляются «ночные», «праздничные», «выходные»). Мы видим тут недовольство, но не разделяем его: сокращение числа дежурных хирургов позволит увеличить размер зарплаты — за то же рабочее время человек будет зарабатывать больше. Да надо больше поработать, но это не запредельная нагрузка.
Конечно, хирурги пытаются защитить свою привычную среду обитания. Но она уже постепенно меняется. Раньше было так: в приемном покое работал дежурный врач, принимающий больного. Все общие хирурги находились в ординаторской на 6-м и 4-м этаже, нейрохирурги - на 7-м, травматологи — на 4-м и на 5-м. Дежурного специалиста вызывали к больному, шло время. А больной в это время находится в приемном отделении в ожидании доктора. Сейчас основная работа дежурной бригады – в приемном отделении, куда переведены и ординаторские, и сестринские, неотложный операционный блок.
- Считается, что у врачей Елизаветинской больницы – самые высокие зарплаты в городе, и это главная причина «кредиторки».
- Она если и больше, чем в других больницах, то на 1-2 тысячи рублей. Мы «середняки», по данным комздрава. Но приводим заработную плату в соответствие с доходами больницы, стремимся уменьшить фонд зарплаты, не уменьшая зарплату каждого отдельного врача.
- Как это возможно без сокращения штатов?
- Будем сокращать штаты. Но врачей увольнять не будем. Я могу сократить только управленческий аппарат, кстати, зарплата у его сотрудников уже снижена. Перешли мы, скажем, на другой тип питания - сократили начпрода, сокращения коснулись и других вспомогательных служб.
Что касается врачей, то сокращение будет происходить, так сказать, по естественной убыли - места уволившихся мы заполнять не будем (текучка кадров есть даже в кризис — в среднем увольняются до 10 человек в месяц).
- Вы хотите уменьшить штатную численность врачей, но в городе они – в дефиците. Ходили даже слухи, что вы переманиваете врачей из других больниц, предлагая им зарплату втрое выше, чем в других клиниках?
- Я бы шел по пути переманивания врачей высокой зарплатой. Но беда в том, что переманивать некого. Звезды уже нашли себя либо в частных клиниках, либо в федеральных, либо в элитных городских больницах. Я многих знаю, звал их в больницу, но они не хотят – там зарплаты в разы больше наших. Хорошие врачи – большая проблема для города. Они знают себе цену и могут позволить себе переходить из одной клиники в другую, уверены, что всегда найдут себе работу.
В дефиците - анестезиологи, рентгенологи, и еще - в неврологии не хватает логопедов и физиотерапевтов. Хирургов - переизбыток. Из всех окончивших ординатуру и интернатуру оперировать умеют 5%, а хорошую зарплату требуют все. Это издержки нынешней системы образования. Например, в Елизаветинской больнице работает 21 нейрохирург, из них умеют оперировать на позвоночнике всего пятеро. Остальных учим сами. Но это те, кто хочет научиться.
А когда я читаю на «Докторе Питере» мнения своих сотрудников о том, что нужны и такие хирурги, которые пишут истории болезни, мне нечего сказать. Потому что это работа для клинического ординатора. Он должен уметь ассистировать на операции, писать историю болезни, дежурить 8 дней в неделю - хороший хирург формируется на дежурствах. Конечно, если хочет стать хорошим востребованным хирургом, который, кстати, может выбирать себе и место работы.
- Существуют дополнительные образовательные возможности: семинары, конгрессы...
- Пользуются ими не все. Даже в одном учреждении - разные люди и разные коллективы. У нас есть коллектив отделения сосудистой хирургии. Молодые ребята, возраст – максимум 35 лет. Делают сложнейшие операции, например, при расслаивающей аневризме брюшной аорты, стент-графты ставят при повреждении крупных сосудов. И как раз у нас их «переманивают»: одного - в Ганновер, другой недавно уехал по приглашению работать во Франкфурт. Но до этого они учились в сосудистых центрах по всему миру, ездили на конгрессы, мастер-классы. Теперь уже их коллеги - сотрудники из нашего сосудистого центра берут отпуск и едут к ним учиться.
(Когда Минздрав внедрит образовательные сертификаты для врачей, узнайте здесь)
© ДокторПитер