Увидеть перспективы: как офтальмология помогает жить с катарактой и глаукомой

Хоть лекарств от этих болезней нет, прогрессирование глаукомы можно замедлить, а при катаракте — подобрать новый хрусталик под себя. Главное — не терять времени.  Эксперты круглого стола «Доктора Питера» рассказали, что сегодня предлагают врачи в борьбе с этими заболеваниями.

Знать болезнь «в лицо»

За 2020 год в Петербурге катаракту диагностировали у около 116 тысяч человек и прооперировали 17 тысяч. С диагнозом «глаукома» живут 86 тысяч человек, прооперировано 2139 человек, рассказал Алексей Куликов, главный внештатный специалист–офтальмолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. 

— Катаракта и глаукома — два из наиболее социально значимых офтальмологических заболеваний, наравне с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией, — отметил он. — Сразу акцентирую внимание, что у катаракты один лишь хирургический метод лечения, а у глаукомы есть еще и консервативное — закапывание препаратов четырех разных фармакологических групп и лазерное лечение. 

У детей катаракта тоже встречается, в среднем — один случай на 6 тысяч детей. Глаукома бывает еще реже. Об этом рассказала Наталья Малиновская, главный внештатный детский специалист-офтальмолог Петербурга Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. В целом, по ее словам, обе эти болезни могут быть как врожденными, так и приобретенными — вызванными травмами, воспалениями и т.д. По статистике, в прошлом году в городе выявили 127 детей с катарактой и 56 с глаукомой. 

— Врожденная детская катаракта обусловлена как генетикой, так и патогенным влиянием: например, инфекцией или токсическим воздействием на мать в период беременности, — говорит Малиновская. — На фоне врожденной катаракты может возникнуть амблиопия, так что ее крайне важно выявить в раннем возрасте и прооперировать ребенка вовремя — тем самым дать возможность формирования хорошей остроты зрения.

— Глаукома и катаракта, как правило, развиваются у пациентов после 50-55 лет, — пояснила Юлия Брезель, врач-офтальмолог высшей категории офтальмологической клиники «Эксимер». Но в отдельных случаях эти заболевания затрагивают и людей более молодого возраста. Катаракта или помутнение хрусталика развивается из-за дегенеративных изменений в его структурах, денатурации белка, что является проявлением естественного процесса старения организма — как морщины на коже или седина. Хрусталик, естественная преломляющая линза глаза, мутнеет, уплотняется, теряет свои преломляющие свойства. 

Глаукома же, по словам Юлии Брезель, — это патологический процесс, характеризующийся нарушением баланса выработки и оттока внутриглазной жидкости и сопровождающийся повышением внутриглазного давления и прогрессирующей атрофией зрительного нерва. Восстановить погибшие волокна зрительного нерва невозможно, поэтому слепота от глаукомы необратима. Опасность заключается в практически бессимптомном течении заболевания до последних стадий — по этой причине необходим ежегодный осмотр офтальмолога пациентам после 40 лет, даже при отсутствии жалоб.

Когда катаракта «созрела», появляются характерные симптомы: плотный мутный туман перед глазами, блеклость цветов, снижение остроты зрения, становится трудно разглядеть печатный текст даже в очках. Специфических симптомов глаукомы, к сожалению, не существует. Глаукома на последних стадиях проявляет себя затуманиванием и снижением остроты зрения, сужением полей зрения, могут появиться боли в глазах, виске и надбровье. Симптомом высокого внутриглазного давления являются радужные круги при взгляде на источник света.

— К сожалению, внедряемая практика диспансеризаций на деле нередко носит лишь формальный характер, и неопытный врач не замечает тех «маркеров», которые указывают на развитие той же глаукомы, — говорит Игорь Григорьев — врач-офтальмолог высшей категории, офтальмохирург Центра микрохирургии глаза «Я вижу». Но, по мнению эксперта, реально выявить их на обследовании у офтальмолога. В случае сомнений доктор может дать направление на более углубленное обследование в антиглаукомный центр: в Санкт-Петербурге такие есть в каждом районе.

Как их «поймать»

Начальную стадию катаракты и глаукомы заподозрить у себя по каким-то признакам почти невозможно, считает Игорь Григорьев. Это реально только на обследовании у врача. 

— Вообще многих проблем удалось бы избежать, если бы люди ходили к офтальмологу на профилактические визиты и осмотры хотя бы раз в год, как к стоматологу или гинекологу, — говорит он. — Но, во-первых, к профильному специалисту сложно записаться, особенно бесплатно. Да и офтальмологов гораздо меньше, чем тех же стоматологов и гинекологов.  Во-вторых, наши люди склонны оттягивать визит к специалисту и терпеть. Иногда мы сталкиваемся с запущенными случаями: человек отмечает у себя снижение зрения, но полагает, что это катаракта и не спешит к врачу, ведь катаракта лечится несложно.

Катаракта — это заболевание, которое хоть и доставляет проблемы в виде снижения зрения, при этом прогрессирует медленно. Самое главное — катаракта редко приводит к безвозвратной потере зрения. Проведенная операция позволяет пациенту чаще всего получить значительное улучшение зрения. С глаукомой дела обстоят иначе: здесь чем раньше обратиться к врачу, тем лучше, пояснила Юлия Майструк, врач-офтальмолог, хирург, специалист в области хирургического лечения заболеваний глаза офтальмологического центра «Зрение».

— В первую очередь к врачу приводит снижение остроты зрения, оно может происходить по-разному, — говорит эксперт. — Часто при катаракте зрение снижается на обоих глазах. Человек может заметить появление тумана, ощущение пелены, изменение восприятия источников света, телевизора и т.д. Сложнее заметить у себя симптомы глаукомы, тем и коварно заболевание. Зрение может ухудшаться только на одном глазу и человек не сразу это замечает. На приеме офтальмолог не сразу может выявить глаукому, необходим целый комплекс обследований, тогда как диагноз катаракты обычно не вызывает сомнений — и пациенту сразу предложат оптимальную тактику лечения.

Юлия Брезель добавила, что катаракту можно выявить на обычном профилактическом осмотре с помощью щелевой лампы, но объективно оценить состояние зрительной системы можно только при комплексной диагностике, в которую входит множество разных обследований. Среди них: тонометрия — измерение внутриглазного давления, периметрия — исследование полей зрения, по характеру изменений которых можно определить локализацию патологического процесса; пахиметрия — измерение толщины роговицы; корнеотопография — определение состояния роговицы, рефрактометрия — определение остроты зрения при помощи прибора авторефрактометра, В диагностику глаукомы также входят В-скан или УЗИ глаза, электрофизиологические методы исследования проводящих зрительных путей. Существует также оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-ангиография) — современный неинвазивный метод изучения сосудов глазного дна без введения контрастного вещества. Эти методы исследования позволяют точно поставить диагноз и определиться с прогнозом хирургического лечения. Необходимость конкретного исследования определяет врач-офтальмолог на диагностическом осмотре. 

Глаукома делится на две группы — открытоугольную и закрытоугольную. Последняя в целом встречается реже и более распространена у монголоидного типа глаз, пояснила Юлия Матерова, заведующая офтальмологическим отделением №2 Офтальмологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Со вторым видом проще, поскольку он проявляет себя болью, затуманиванием и потерей зрения, отдачей в голову до тошноты — это так и называют «острым приступом глаукомы». 

— А вот у европеоидного типа глаз чаще встречается открытоугольная глаукома, — продолжила Юлия Матерова. — Это молчаливая коварная болезнь, которую выявляют на первых стадиях только оценкой глазного дна и зрительных функций, измерением давления, а теперь еще и морфометрией зрительного нерва. И все равно: на первой стадии диагноз может вызывать сомнения, так что нужны повторные осмотры и контроль состояния зрительного нерва. Поскольку раннюю глаукому выявить не всегда просто, часть пациентов приходит уже с пораженным зрительным нервом. Поэтому я считаю, что каждый после 40 лет должен проходить полный осмотр у офтальмолога даже при отсутствии жалоб.

Катаракта считается после 50 лет возрастной нормой, говорит Сергей Шухаев, врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава РФ. Ее можно разделить на возрастную и осложненную. А вот что касается причин развития первичной глаукомы — есть рабочая гипотеза, доказательств которой пока не существует: нарушается отток жидкости из глаза, которая непрерывно продуцируется, из-за чего и повышается внутриглазное давление, а это приводит к глаукомной оптической нейропатии. При лечении прежде всего нужно снижать внутриглазное давление любыми доступными способами. Нейропротекторная и сосудистая терапия позволяют повысить шансы сохранения зрительных функций.

— У детей катаракту важно выявить в раннем возрасте, поэтому осмотры первого месяца жизни критически важны, продолжила Наталья Малиновская. — Насторожить родителей должна, например, плохая фиксация взгляда в три месяца. Что касается врожденной глаукомы, клиника отличается от клиники взрослых, и здесь играет роль эластичность тканей. 

Все начинается того, что глаз растет в размерах, роговица растягивается, развивается светобоязнь и слезотечение, помутнение глаз — все это повод немедленно обратиться к врачу, уточняет Малиновская. 

— Некомпенсированная врожденная глаукома у ребенка первого года жизни — это большие, но, к сожалению, слабовидящие глаза, — говорит она. — В юношеском периоде болезнь проявляется в росте близорукости из-за роста глаза, который может быть не только генетически обусловленным, но и вызванным ростом глазного давления.

Алексей Куликов, резюмируя, отметил принципиальные отличия в диагностике этих двух заболеваний. Катаракту можно выявить на приеме уже в обычной поликлинике при биомикроскопии — осмотре в щелевой лампе, которая позволяет хорошо видеть помутнения в хрусталике. С глаукомой же все сложнее. В начале ХХ века ее определяли совокупностью трех признаков — повышение внутриглазного давления, изменение диска зрительного нерва и сужение поля зрения. Сегодня ведущим признаком считают все же именно поражение зрительного нерва — глаукомную оптическую нейрооптикопатию.

— Это важно, так как есть существенная доля пациентов с глаукомой, у которых заболевание развивается без повышения давления, в Европе и европейской части России их до 20%, а в Азии, например, в Японии — до 50%, — уточнил Куликов.

Вместе с тем диагностировать или хотя бы заподозрить глаукому тоже возможно в обычной городской поликлинике.

По словам Алексея Куликова, пациентам Петербурга повезло, так как в городе более 10 лет назад Комитетом по здравоохранению по инициативе профессора Ю.С. Астахова была сформирована сеть глаукомных кабинетов (помимо обычных офтальмологических) в районных поликлиниках, аналогов которой в стране нет нигде. В этих кабинетах выявляется или исключается глаукома в сложных случаях. «Вершиной» этой оргсистемы эксперт назвал глаукомное отделение в диагностическом глазном центре на Моховой.

По возможности — обезвредить

Основной метод лечения катаракты — это хирургия, так как убедительных данных об эффективности, например, витаминных препаратов пока нет, говорит Сергей Шухаев.

— Операция по замене хрусталика улучшает не только зрение, но еще и оптику глаза, — добавил он. — Производители хрусталиков дают нам большой выбор моделей, и это облегчает и усложняет задачу одновременно. Надо объяснить пациенту, какой хрусталик в какой ситуации показан и на какой дистанции какое зрение он даст. Выбор зависит от образа жизни и потребности пациента: одному надо читать, а другому — путешествовать, водить машину. Обилие хрусталиков на рынке говорит о том, что идеального решения пока не найдено, однако наши возможности дать пациенту максимально высокое зрение и избавить его от ношения очков достаточно широки. Мы ежедневно имплантируем большое количество современных моделей ИОЛ. После полного обследования и детальной беседы с хирургом выбирается модель хрусталика, оптимально подходящая для конкретного пациента.

— Мое мнение — да, лечение катаракты возможно только хирургическим путем, — добавил Игорь Григорьев. —  Восстановить зрение искусственным хрусталиком можно, если проблема снижения зрения только в катаракте и на него не влияют такие факторы, как состояние сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного пути. Тогда с помощью хирургического лечения катаракты можно избавить человека не только от «мутного изображения», но и от близорукости и астигматизма, мучающих его большую часть жизни. При наличии же патологий возможно восстановить только потерянный при катаракте процент зрения.

Что касается глаукомы, то, по словам Игоря Григорьева, в ее лечении работает такой фактор: каждый врач придерживается своей школы и метода, который лучше всего ему удается.

— Есть достаточно методик лечения, но общепризнанно лучшей нет, потому нужно выбрать опытного врача и довериться ему, — добавил он. — А в лечении катаракты «золотым стандартом» признан метод факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

— Сейчас, действительно, при наличии хорошей сетчатки и сохранного зрительного нерва мы даем зрение пациентам нередко лучше, чем было в течение жизни, — говорит Юлия Матерова. 

— Сегодня общепринятый в мире и России хирургический метод лечения катаракты — удаление вещества хрусталика с помощью ультразвука и установка искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ), — пояснила Юлия Майструк. — Процедура проходит амбулаторно, госпитализации не требуется. Хрусталики отличаются по количеству фокусов или дистанций, на которых пациент сможет видеть хорошо после операции. Часто пациенты выбирают привычный для пожилого человека вариант, когда вдаль после операции человек видит ясно и без очков, а для чтения использует очки. Также мы активно используем искусственные хрусталики, которые позволяют видеть четко и без очков на всех расстояниях. Большой выбор искусственных хрусталиков может вызывать трудности у пациентов, поэтому мы подробно рассказываем обо всех особенностях тех или других.

Имплантация ИОЛ у детей раннего возраста при хирургии катаракты сопряжена с рядом проблем, пояснила Наталья Малиновская. Во-первых, невозможно четко рассчитать силу линзы с учетом роста глазного яблока. Максимальный рост глаза наблюдается в первый год жизни — расчет будет более точным в более старшем возрасте. Во-вторых, оперативное вмешательство чревато таким осложнением, как вторичная глаукома, и поэтому нередко имплантируют ИОЛ вторично, когда ребенок подрастет. Чтобы сформировать хорошее зрение, коррекция должна быть идеальной, а ребенку ее так не рассчитать. В послеоперационном периоде часто требуется дополнительное ношение очков. Кроме того, если катаракта односторонняя, риск развития амблиопии, даже после оперативного лечения, выше: здоровый глаз может работать при взгляде вдаль и на близком расстоянии, а больной только на фиксированной дистанции, и даже после удаления катаракты требуются профилактические тренировки, дополнительная коррекция очками.

— Еще хирургия у детей осложняется выраженным рубцеванием тканей: при хирургии катаракты часто возникает вторичная катаракта — помутнение задней капсулы хрусталика, при хирургии глаукомы зарастают дренажные отверстия. В отличии от взрослой, особенностью течения детской глаукомы является возможность обратного развития процесса. У детей нередко мы видим, что при компенсации внутриглазного давления глаз становится меньше, уменьшается глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Бывает, ребенок вырастает — и внутриглазное давление стабильно компенсируется.

На ранних стадиях глаукомы возможно корректировать внутриглазное давление медикаментозно, что, к сожалению, нередко имеет побочные эффекты: покраснение глаз, дискомфорт, усиленный рост ресниц, а также весьма серьезные — одышка, нарушение сердечного ритма и колебания артериального давления, добавила Юлия Брезель. Так как глаукома — хроническое заболевание, капли пациенту приходится применять ежедневно по графику, зачастую по несколько раз, а то и несколько разных препаратов одновременно. Соблюдать такой режим лечения необходимо постоянно, годы и десятилетия. Подбор препаратов в ряде случаев —трудоемкий и длительный процесс.

При неэффективности медикаментозной терапии глаукомы применяют лазерные или хирургические методы лечения. Выбор метода лечения зависит от многих факторов, в том числе от стадии заболевания. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — одна из возможных лазерных методик лечения: процедура для снижения внутриглазного давления путем воздействия лазера на трабекулу — основной путь оттока жидкости из глаза.

Хирургические методы лечения глаукомы условно можно разделить на 2 группы операций: проникающие и непроникающие. Непроникающая глубокая склерэктомия является малоинвазивной операцией, у нее сниженный риск операционных и послеоперационных осложнений, она может дополняться имплантацией миниатюрных дренажей для усиления хирургического эффекта.

Для лечения глаукомы также могут проводиться операции проникающего типа: трабекулэктомия и ее разновидности, имплантация специальных дренажных систем разных производителей.

Диалог с пациентом

Глаукома — это коварное заболевание, лишающее сначала поля зрения, а потом и остроты. Пациент может стать инвалидом по зрению, и это происходит часто с людьми трудоспособного и даже молодого возраста, говорит Юлия Майструк.

— Назначая лечение, мы всегда начинаем со сложного, кропотливого подбора медикаментов из четырех основных фармакологических групп. При недостаточности эффекта капель предлагается лазерное лечение, — продолжила она. — Следующий этап — хирургия — может применяться при продолжающемся ухудшении зрительных функций и повышении внутриглазного давления. Также хирургия показана, если пациент не готов или не может соблюдать режим капель. Но при глаукоме хирургия менее эффективна, в отличие от случаев катаракты: ведь мы не обещаем хороших зрительных функций, а просто препятствуем дальнейшему ухудшению зрения. И очень важно, чтобы пациент это понимал. Как и то, что всё равно может потребоваться закапывание капель в послеоперационном периоде.

— Вообще лечение глаукомы требует хорошего контакта с пациентом, чтобы он слушал врача и понимал суть заболевания, — продолжила Юлия Матерова. — Глаукома часто не болит, а от препаратов и капель, нередко вызывающих жжение и дискомфорт, в жизни пациента ничего не улучшается. Поэтому он часто теряет мотивацию и бросает лечение, и вот тогда уже путь один — на хирургию. При этом дисциплина в лечении очень важна. И если еще лет 20-25 назад при диагнозе «глаукома» человек бы гарантированно ослеп в течение 15 лет, то сегодня, четко выполняя назначения, можно прожить без потери зрения долгие годы. Катаракта — это устранимая слепота, но глаукома уже не отдаст погибшие зрительные волокна, и придется бороться за каждый оставшийся. Больной глаукомой привязан к доктору пожизненно, и здесь диалог и взаимодействие играют ведущую роль.

— После операции мы, врачи стационара, не можем наблюдать пациентов амбулаторно много лет и переключаем их на врачей поликлиник, которые при возникновении риска прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии направят их к нам для решения вопроса о хирургическом лечении. 

Мы ждем прорыва

Сейчас активно развиваются лазерные варианты лечения глаукомы как промежуточный этап между консервативным и хирургическим, рассказал Сергей Шухаев. Лазерное воздействие на цилиарное тело раньше использовалось у пациентов с крайне низкой остротой зрения или у пациентов, испытывающих боль в незрячем глазу при высоком уровне внутриглазного давления. Но сегодня эти методики применяют уже на зрячих глазах, поскольку их современные варианты неинвазивны и более безопасны.

— На собственном опыте мы убедились в эффективности современной микроинвазивной хирургии глаукомы, которая позволяет существенно снизить внутриглазное давление, а вместе с лазерным лечением сохранить высокие зрительные функции пациентам с глаукомой, — продолжил Шухаев. — А хирургия катаракты — одно из самых бурно развивающихся, массовых и высокотехнологичных направлений. Модификации интраокулярных линз меняются каждый год, и мы уже достигли значительного прорыва здесь. Сейчас мы можем предложить нашим пациентам хрусталики, позволяющие иметь высокое зрение на трех рабочих дистанциях: вблизи для возможности читать без очков, вдаль для возможности водить автомобиль и на средние дистанции — например, для работы за компьютером.

Так же, по словам эксперта, сейчас активно имплантируют так называемые ИОЛ с расширенной глубиной фокуса — это самые современные модели ИОЛ со сложной оптикой, позволяющей получить не точечный фокус, а удлиненный с высокой остротой зрения на всех дистанциях.

— Если бы все заболевания лечились так же успешно, как катаракта, все было бы прекрасно, — добавила Юлия Матерова. — В лечении глаукомы хочется прогресса и расширения возможностей, а еще в этой борьбе медицинская помощь должна быть более доступной. 

Юлия Майструк хотела бы от пациентов большей заботы о себе, чтобы они не ждали, пока «само пройдет», потому что не пройдет: 

Наталье Малиновской хотелось бы, чтобы все стационары были оснащены аппаратурой для бесконтактного определения внутриглазного давления у детей и подбора линз.

— Хотелось бы уметь рассчитать ИОЛ на будущее ребенка с учетом его роста, а также обеспечить возможность видеть на разных расстояниях. В хирургическом лечении глаукомы хотелось бы когда-то получить дренажную систему с наименьшим рубцеванием и каркасными свойствами ткани, чтобы дольше сохранялись сформированные нами пути оттока.

— С появлением ультразвуковой факоэмульсификации хирургия катаракты уже претерпела революционные изменения, — продолжила Юлия Брезель. — В нашей клинике пациентам доступна технология фемтосопровождения факоэмульсификации, которая позволяет выполнять важнейшие этапы операции без хирургических инструментов с помощью фемтосекундного лазера. Это обеспечивает минимальную травматизацию тканей, является более щадящим методом хирургии В хирургии катаракты используются современные навигационные системы, позволяющие достичь более точного результата и обеспечить пациенту максимально качественное зрение при астигматизме. По ее словам, в катарактальной хирургии настоящим прорывом несколько лет назад стало появление мультифокальных интраокулярных линз, которые обеспечивают высокое качество зрения на всех расстояниях. Технологии совершенствуются: производители работают над более плавным фокусом смещения от одной фокусной точки к другой. 

К сожалению, излечить глаукому современная медицина не в состоянии. Однако появляются новые группы лекарственных препаратов, позволяющих компенсировать внутриглазное давление без операции, в том числе без консервантов, обеспечивая щадящее воздействие на глазную поверхность. Появляются новые малоинвазивные методики хирургического и лазерного лечения этого заболевания, позволяющие снизить риск осложнений.

— С помощью современных приборов и инструментов сейчас хирург может сделать то, на что еще 10-15 лет он даже не решился бы, — подытожил Игорь Григорьев.  — Если пофантазировать, то хотелось бы в обозримом будущем лекарства, которое при таргетированном воздействии позволит хрусталику вернуть прозрачность без операции. Но это, к сожалению, невозможно, а лечение катаракты без операции обещают сегодня только изготовители сомнительных БАДов. Поэтому я, в свою очередь, снова и снова повторяю: глаз у нас всего два — и не стоит игнорировать их здоровье! К офтальмологу после 40 лет нужно ходить ежегодно, даже если ничего не беспокоит. Тогда в случае развития возрастного заболевания на ранней стадии его лечение будет более прогнозируемым и с благоприятным исходом. Предотвратить, увы, не получится — катаракта рано или поздно развивается у каждого.  

Современные мультифокальные хрусталики — уже хорошее техническое решение проблемы катаракты, так как пациент получает возможность видеть без очков на трех основных дистанциях — вблизи (чтение), средняя дистанция сантиметров 70 (компьютер) и дальняя дистанция (вождение автомобиля), подытожил Алексей Куликов.

— Но и хирурги, и пациенты ждут искусственных хрусталиков с одинаковой остротой зрения на всех дистанциях, — добавил он. — В медикаментозном лечении глаукомы в четырех основных группах препаратов постоянно синтезируются новые молекулы с более выраженным эффектом, появляются комбинированные препараты, содержащие лекарственные средства разных групп. Хирургия глаукомы развивается в сторону разработки различных дренажей для улучшения оттока внутриглазной жидкости, и мы очень надеемся на новые эффективные подобные девайсы.