Несладкая жизнь: как медицина помогает людям с диабетом, и можно ли его предотвратить

Какие анализы сдать, чтобы диагностировать диабет, как вести полноценную жизнь тем, у кого он подтвердился, и чем диабет беременных отличается от других видов, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Что такое диабет?

Диабет — это состояние, при котором нарушен обмен глюкозы и инсулина. Наиболее часто встречаются сахарный диабет первого типа, который сопровождается абсолютной недостаточностью инсулина, и второго типа, проявляющегося инсулинорезистентностью — нарушением чувствительности к инсулину, пояснила Кристина Казакевич, эндокринолог клиники «Скандинавия». Также выделяют диабет беременных или гестационный сахарный диабет. 

— Очень часто стали выявлять MODY диабет (maturity onset diabetes of the young, диабет зрелого типа у молодых) и LADA-диабет (latent autoimmune diabetes in adults, латентный диабет взрослых), — добавила Марина Карташова, врач эндокринолог-диабетолог высшей категории, нутрициолог медицинского центра «Генезис». — LADA — медленно прогрессирующий диабет первого типа, который начинается как второй: пациентов ведут на таблетках, но при обследовании выясняется, что С-пептид секреции поджелудочной железы уже снижен, и закачивают такие пациенты уже на инсулине. А MODY — это диабет второго типа у детей с лишней массой тела. 

По словам эксперта, диабет первого типа уже на ранней стадии проявляется яркими симптомами — снижение веса, выраженная жажда, полиурия, ухудшение общего самочувствия. Второй же тип протекает исподволь, скрыто. Зачастую внимание к пациенту могут проявить врачи других специальностей — например, гинекологи в случае частых вагинитов, молочницы, зуда или дерматологам, заметившие частые рецидивирующие кожные заболевания, а также офтальмологи, которые обнаруживают специфическое изменение сосудов глазного дна. При всех этих проявлениях пациенту советуют сдать анализы на сахар в крови.  

— У детей чаще встречается первый тип с инсулиновой недостаточностью, — продолжила Кристина Казакевич. —  Симптомы те же, что и у взрослых: при возникновении в раннем детском возрасте наблюдаются еще и задержка в развитии, плохой набор массы тела. Но сейчас диабет второго типа у детей встречается все чаще — при избыточной массе тела. И это повод провериться. Что касается диабета беременных, то повышение у них сахара не проявляется никакой клинической картиной и не имеет симптомов.

Как «поймать» диабет

— Чтобы вовремя обнаружить опасность, нужно ежегодно сдавать глюкозу, а пациентам старшей группы добавить анализ на гликированный гемоглобин, — говорит Ирина Марьянченко, врач клинической лабораторной диагностики, специалист по научной поддержке сети лаборатории KDL. — Если же при ежегодном обследовании все показатели в норме, и вдруг появляется симптоматика, которую упоминали выше, то внепланово сдается анализ на глюкозу крови — то есть, на сахар.

По словам Ирины Марьянченко, клинические рекомендации по эндокринологии указывают, что для анализа можно брать как капиллярную кровь (из пальца), так и венозную.

Как подчеркнула Ирина Марьянченко, однократного анализа недостаточно, так что делают еще одно исследование на гликированный гемоглобин —соединение гемоглобина в эритроцитах с глюкозой. Этот показатель будет говорить об уровне глюкозы за последние три месяца. 

Как уточнила Марина Карташова, если один раз нашли повышенный сахар при анализе натощак, то проводят глюкозотолерантный тест с 75 мл глюкозы, который помогает выявить нарушение толерантности или сахарный диабет второго типа.

Кристина Казакевич добавила, что не стоит ждать рекомендаций эндокринолога или терапевта — определение уровня глюкозы входит в ежегодный профилактический осмотр, и надо его регулярно делать самостоятельно.

Что делать дальше?

Выявление диабета первого типа однозначно означает инсулинотерапию и самоконтроль уровня гликемии, продолжила Кристина Казакевич. При инсулинотерапии измерять сахар нужно 6-10 раз в день. При втором типе также нужно измерять уровень глюкозы, но современные глюкометры довольно удобные и компактные, и прокол пальца почти безболезненный. Кроме того, сегодня есть системы суточного мониторинга глюкозы, когда постоянно прокалывать палец не требуется. Устанавливается датчик, он снимает показания и передает их на специальное устройство в виде графика, показывающего среднесуточное значение и тренды повышения и понижения сахара.

— Для диабета второго типа сейчас расширился ассортимент препаратов, появились новые, которые можно колоть раз в неделю, — рассказала Марина Карташова. — Есть и те, которые не повышают массу тела, и системы постоянного мониторинга глюкозы CGMS. Но главный их минус, конечно, стоимость.

Даже тем, кто регулярно проверяет уровень глюкозы дома раз в квартал, стоит сдавать гликированный гемоглобин и иногда глюкозу, считает Ирина Марьянченко. Также надо контролировать риски развития осложнений, проверяя альбумин в моче, липидный спектр в крови. В сложных случаях по назначению врача проверяют еще и инсулин, С-пептид и делают глюкозотолерантный тест. 

— Основные «мишени» диабета — это почки, глаза и нижние конечности, — сообщила Марина Карташова. — В анализах на предмет влияния на почки мы смотрим микроальбумин в моче — он появляется первым, а также показатели крови — креатинин, мочевину и скорость клубочковой фильтрации. Чтобы вовремя отследить осложнения со стороны глаз, необходимы постоянные обследования у офтальмологов, а за ногами присматривают специалисты по диабетической стопе — подиатры, которые проверяют вибрационную и температурную чувствительность.

Что касается гестационного диабета, то он обычно выявляется на этапе наблюдения акушера-гинеколога, потом его подтверждает эндокринолог. По словам Кристины Казакевич, первая задача в этом случае — коррекция питания с ограничением углеводов (так называемый стол №9) и самоконтроль гликемии натощак и после еды. Как правило, этот вид диабета довольно хорошо корректируется диетой и с окончанием беременности проходит сам. Но некоторым пациенткам не удается достигнуть целевого значения уровня сахара, и тогда им также назначают инсулинотерапию — потому что таблетированные препараты для коррекции уровня сахара у нас в стране для беременных пока не одобрены.

Повышенный уровень сахара у будущей мамы опасен тем, что может повлечь нарушения развития плода: например, крупный плод увеличивает риск развития диабета и ожирения у ребенка, а также является фактором риска развития диабета второго типа у мамы в будущем. 

— Достоверно предсказать развитие диабета мы не можем — беременность сама по себе ухудшает углеводный обмен, так что угроза гестационного диабета будет даже у женщин без факторов риска, — добавляет Кристина Казакевич. — Тем не менее, предположить вероятность такого развития событий можно: если у мамы есть избыток веса, она в старшей возрастной группе или у нее до беременности были выявлены предиабетические нарушения.

«Сладкое зло»

Развитие первого типа диабета не связано с увлечением сладким — это аутоиммунное генетическое заболевание, поясняет Марина Карташова. А вот второй тип можно немного «раскормить» при лишнем весе и на фоне злоупотребления глюкозой и фруктозой. 

— Наша боль — это питание, — продолжила врач. — В последнее время у меня все больше пациентов-подростков в возрасте от 12 лет. Я прошу их ежедневно вести дневники питания и вижу, что у детей с утра до вечера только углеводные приемы пищи. С утра, например, чай с пончиком, в школе — макароны с непонятной сосиской, после школы можно забежать с друзьями за фастфудом, а на ужин только сок и кусок торта — и так изо дня в день. Исходя из дневников питания, что мне присылают, могу сказать, что белка люди очень сильно не добирают. Обилие шуршащих пакетиков с «кормом», как я это называю, способствует ожирению и инсулинорезистентности, особенно у подростков. Но и взрослые не отстают: много фастфуда, заварной еды, кофейни и пирожковые на каждом шагу — и вот у некоторых питание уже состоит из одних углеводов. В садиках то же самое: важно, чтобы дети были сытыми, а углеводами накормить их проще всего. 

У людей с диагнозом «диабет» — свои отношения со сладким. Казалось бы, если под рукой есть инсулин короткого действия, то с первым типом можно съесть практически все: главное — рассчитать дозу, добавила эксперт. Но с углеводами и продуктами с высоким гликемическим индексом инсулин может не успевать за ростом сахара в крови, так что такие продукты можно позволять с «подколкой» крайне редко. При втором типе диабета и сидячем образе жизни пассивный мышечный аппарат забирает на себя сахар из кровеносного русла — здесь ни о какой компенсации инсулином при неправильном питании речи быть не может.

— Так как у нас растет количество пациентов с ожирением и избытком веса, то и, соответственно, с диабетом тоже, — продолжила Кристина Казакевич.  — Это проблема нашего времени: здоровое питание требует усилий, выбора, приготовления, а купить готовое и быстрое гораздо проще. Если взрослый может осознанно корректировать то, что он ест, то с детьми сложнее — особенно в школах, где есть автоматы и буфеты со сладкими напитками и шоколадками. Возможно, это следует контролировать на национальном уровне. 

Что касается пациентов с диагнозом, то, по словам эксперта, им не рекомендуется есть продукты из пшеничной муки и содержащие сахар. Фрукты нельзя есть неограниченно, но допускаются яблоки, цитрусовые, несладкие ягоды.

— Огромная доля нашей пищи углеводистая, от нее минимальная польза и лишь один положительный эффект — кратковременная стимуляция головного мозга, выработка эндорфинов, — рассказала Ирина Марьянченко. — Важно помнить, что питание детей начинается с организации питания в семье — это довольно сложно, но надо пытаться сокращать потребление быстрых углеводов.

Возможности есть

Очень многое при диагнозе «диабет» зависит от самого пациента — полноценная жизнь вполне возможна, считают врачи. Ирина Марьянченко напомнила: крайне важно, чтобы люди проходили профилактическую диагностику и сдавали анализы. Чем раньше выявлена болезнь, тем проще будет ее лечить. Также стоит внимательнее относиться к родственникам, особенно пожилым — у них углеводный обмен нарушается очень плавно и незаметно.

По словам Кристины Казакевич, диабет первого типа пройти сам, конечно, не может, а вот в случае второго типа у пациента с ожирением при нормализации веса и соблюдении диеты можно добиться ремиссии вплоть до отказа от сахароснижающих препаратов.

— У меня был пациент, 36-летний бегун-марафонец, — добавила Марина Карташова. — Когда он бросил спорт, то сильно поправился, ему понадобилась таблетированная терапия, потом появились и показания для инсулина. Но ему хватило полтора месяца, чтобы привести себя в порядок, и сегодня он уже обходится безо всего — вернулся к спорту, скинул свои 20 набранных килограммов. Из всех ограничений осталось лишь соблюдение диеты.

Методы лечения, коррекции и контроля диабета в целом сегодня прогрессируют, облегчая жизнь пациентам. Но многие новинки пока остаются недоступными — их либо нет в нашей стране, либо они очень дороги.

— Я бы хотела увидеть усовершенствованную модель инсулиновой помпы — они сейчас бывают маленькими, компактными, но у нас пока такого нет, — подытожила Марина Карташова. — Также хотелось бы, чтобы все новые разработки были доступным по цене, особенно системы суточного мониторинга — к сожалению, не все могут их себе позволить.

— Для диабета второго типа сегодня много новых препаратов — современных, комбинированных, с продленным действием. Но они не всегда доступны по льготному обеспечению. Мне бы тоже хотелось, чтобы все новинки и разработки были доступнее для пациентов, — добавила Кристина Казакевич.