Как будет выглядеть бланк отказа от медицинского вмешательства

Список медицинских услуг, на которые в обязательном порядке нужно будет согласие или отказ пациента, значительно расширился еще несколько месяцев назад. А недавно Минздрав опубликовал на своем сайте проект приказа, прописывающего порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинскую помощь и отказа от нее.

Раньше эти документы составлялись либо произвольно, либо по форме, утвержденной медицинским учреждением. Теперь появятся единые бланки: два — на оказание первичной медико-санитарной помощи и два — на конкретное медицинское вмешательство.

В них черным по белому будет указано и то, что пациенту в доступной для него форме разъяснены последствия его выбора, и то, что решение свое он может в любой момент изменить, и фамилия врача, разъяснявшего те самые последствия.

(В каких случаях сейчас нужно информированное согласие пациента, можно узать здесь)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                              адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя


даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г.     № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации
 
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________
Ф.И.О.  лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи



___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления информированного добровольного согласия

Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                               адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

и при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации

отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее  - виды медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                               адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинское вмешательство _________________________________________
__________________________________________________________________
                                    наименование вида медицинского вмешательства
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления информированного добровольного согласия

Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                              адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинской помощи в ______________________________________________
                                            наименование медицинской организации

отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства __________________________________________________________________
наименование вида медицинского вмешательства

__________________________________________________________________


Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления отказа от медицинского вмешательства

© Доктор Питер