Взгляд из кабины «Скорой»: должен ли врач назначать лечение при экстренном вызове

13:57, 01.06.2012 / Верcия для печати / 30 комментариев

Читатель «Доктора Питера» Doktor_A продолжает делиться в блогах своими мыслями о врачах и пациентах. На этот раз доктор попытался разобраться, почему врачи «Скорой» так часто делают не свою работу.

Взгляд из кабины «Скорой»: должен ли врач назначать лечение при экстренном вызове
Фото: фото с medspravkaufa.ru

«Беда, коль пироги начнет печи сапожник, а сапоги тачать пирожник», — говорил И.А. Крылов. И в школе нам говорили, что это правильно, и мы верили. А теперь я готов поспорить с классиком, и предлагаю вам поучаствовать в дискуссии.

По умолчанию принято, что пирожник печет хорошие пироги, но по факту, зачастую, он или не хочет, или не умеет не то что пироги испечь, а даже пельмени нормально сварить. Что тогда делать сапожнику? Много сапог с голодухи не стачаешь, приходится самому печь пироги. Так вот, что интересно, в этой ситуации общество по привычке осуждает не плохого пирожника, а неумелого в делах выпечки пирогов работящего и неравнодушного к чужой беде сапожника!

Примеры:

1. Кардиолог назначил схему терапии артериальной гипертензии, которая недостаточно снижает давление. Участковый терапевт не имеет времени/сил/желания/умения изменить схему так, чтобы все заработало или подобрать новую. Следующая запись к кардиологу – через месяц. Давление зашкаливает, приехала «Скорая», сделала укол, давление снизилось, но вполне понятно, что завтра оно повысится опять.

Что делать врачу «Скорой»?

а) Сказать: «Не мое дело —  подбор схемы лечения, моя задача — снизить давление», — и уехать.
б) Изменить схему. Но если не угадать с дозировкой (а так, скорее всего, и выйдет, ведь  больного видишь впервые) — оказаться «крайним» и быть осуждаемым и кардиологом, и пациентом

2. Онколог назначил лежачему больному ненаркотические анальгетики, но они неэффективны/некому колоть/кончились в аптеке. Надо назначить «Дюрогезик», но следующий осмотр онколога – через месяц. Боли донимают, приехала «Скорая», сделала укол, боли прошли, но вполне понятно, что завтра они вернутся.

Что делать врачу «скорой»?

а) Сказать: «Не мое дело — подбор схемы лечения, моя задача — ввести, что назначено», — и уехать.
б) Добавить «Реланиум». Но если больной заснет и не проснется (а это возможно, ведь больной истощен), – оказаться «крайним» и быть осуждаемым вплоть до уголовщины.

3. Уролог наложил эпицистостому больному с аденомой, но катетер Петцера выпал/засорился/вызывает боли. Приехала «Скорая», очевидно, что надо менять катетер, он даже есть новый, но манипуляция-то — хирургическая.

Что делать врачу «Скорой»?

а) Отвезти деда в больницу на урологию и не думать, как он обратно поедет на своих костылях (а его выпишут через час, однозначно).
б) Поменять катетер. Но если катетер встанет не так или инфицируется (а без инструментов и на кровати в нестерильной квартире это возможно вполне), то опять же — отвечать по закону.

4. Дедушка с застарелым несрастающимся переломом бедра упал с кровати, и не может залезть обратно: одинокий/рядом одна жена старая и немощная/все уехали на дачу. Почему не вызвали МЧС – непонятно, но «Скорая» уже приехала.

Что делать врачу «Скорой»?

а) Вызвать МЧС и час сидеть и ждать, пока они приедут и вчетвером закинут деда обратно.
б) Закинуть деда обратно самому с определенной вероятностью травмирования дедушки, да и себя самого, а в случае неудачи быть осуждаемым как дедушкиной женой, так и своей.

Подобных случаев немало. И хотя я выбирал второй вариант, не могу осудить выбравших бы первый и пошедших этим на конфликт с больными или их родственниками: своя шкура дороже. А конфликты бы не возникали, если бы люди понимали, что функции врача «Скорой» — это оказание экстренной медицинской помощи, а не назначение планового лечения, произведение малых хирургических вмешательств или уход за лежачими больными!

А то ситуация противная — все чаще в «Скорую» обращаются, когда помощь нужна, но не нашей службы, а потом обижаются, когда им закономерно отказывают работники «Скорой», не желающие идти на ненужный риск? А если помогут на свой страх и риск, то вызывающие зачастую бывают недовольны качеством оказанной непрофильной помощи. Уважаемое новое министерство и СМИ, нельзя ли разъяснить населению, зачем нужна «Скорая» и регламентировать это?

Doktor_A

Рубрики: Экстренная помощь

30 комментариев Оставить комментарий

Доктор_А, Вы у нас чисто Доктор Хаус, серьезно. И сложные случаи вас интересуют, и помогаете людям искренне. Если честно, мне никогда не попадались еще такие врачи скорой. Похоже, вы 100% на своем месте.

У Хауса не бывает расхождений диагноза и жалобы на него пациенты не пишут. А я.. Давеча не смог человеку помочь с бронхиальной астмой справиться, еле успел в стационар отвезти, а там инфаркт выявили.. Слава Богу, все обошлось. Я, конечно, понимаю, что человеку с 20-летним стажем астмы никто не запретит заболеть инфарктом миокарда, но в экстренной ситуации об этом думаешь в последнюю очередь. Бывает стыдно, да.. А Хаусу - нет.

А еще тут случай был - собаку на меня натравливали в ходе конфликта, счастье, что собака умнее хозяев оказалась - полаяла и ушла. И жалобу потом написали - цитирую близко к тексту: "мы на доктора орем, ругаемся, а он не реагирует - не иначе упоротый в хлам приехал"

Ну, разве что вопрос совести. Хотя в некоторых сериях она и у него наклевывалась (Вы смотрели, кстати? С интересом?). У вас времени на раздумья особо нет, а у Хауса - маркерная доска и 4 (или сколько?) помощника (:

А по поводу чего конфликт был, что они как последний аргумент в ход собаку пустили?
Вспомнила Ваш пост про тяжелых пациентов, где Вы как-то даже нежно и искренне говорите о том, что любите все же работу. Поэтому такие вещи (как про собаку) воспринимаются просто как неурядица на работе. Как конфликт менеджера среднего звена с шефом.

Мне бы 13-ю в помощники.. Только чтобы жена не узнала ;-)

Очередную климактеричку отказался в больницу везти. А собака была пострашнее, чем абстрактный шеф менеджера среднего звена..

Опять пылала жаром? (:
Собака страшнее - не спорю. Я имела в виду, что Вы, приходя с работы, рассказываете родным о своих происшествиях за день, и у вас такая вот специфика.
Знала одну девушку молодую - фельдшера скорой, так за ней дед в алкогольном делирии с топором гонялся, пока на пол не рухнул естественным путем. А топор отрубил ему частично фалангу пальца на ноге.

-Женщина, у вас климакс.
-Климакса у меня нет, а на вас я напишу жалобу!.....
Не далее, как вчера.
Еще, из последних перлов:
-На что жалуетесь? ( на часах 23.45)
-Да вот, раньше какашки плавали, а теперь почему то тонут...
Жалоба оставлена без комментариев. )))

Про какашки - не перл. Бристольская шкала относит "идеальный стул" к типам 3 и 4. То есть, в норме ОНО тонет. А типы 5-7 не тонут, и относятся к патологическому "плавающему калу". Причины этому многообразны, не вижу смысла далее вдаваться в гастроэнтерологию. И врач "скорой" должен знать такие вещи, как в норме выглядят кал и моча, и как они видоизменяются при каких заболеваниях.

Это рассуждения ни о чем. Размышления в пользу бедных. Реально все будет так как есть сейчас. Врач скорой помощи должен заниматься своими непосредственными обязанностями. Если он хочет и может расширить объем своей помощи - это его личное дело. Просто как показывает практика врач скорой помощи подчас не может поставить диагноз правильно. У него банально нет на это времени и диагностических возможностей. Он не СПЕЦИАЛИСТ в урологии, травматологии и хирургии. Поэтому благоразумно не лезет не в свою епархию.

Наконец-то комментарий по теме. Благодарю, Andry! Абсолютно согласен, нельзя требовать от врача "скорой" обладания всеобъемлющим медицинским знанием и требовать оказания полного спектра медицинской помощи. Вопрос в том, как избежать конфликтов с пациентами и их родственниками, требующими от "скорой" немедленного замещения функций поликлиники/стационара/хосписа? Кто должен объяснять населению, что "скорая" занимается ТОЛЬКО оказанием экстренной медицинской помощи? Почему все уверены, что я давал клятву Гиппократа (не давал!!!) и теперь должен по жизни?

Doktor_A, а как же вы врачом стали без клятвы Гиппократа? Или сейчас это не нужно?

Наиболее полный ответ тут:
http://www.medresurs.info/ww/2009-04-25-17-40-22/266-2009-05-24-18-07-41

А у нас был случай: на доктора пациенты жалобу с формулировкой "нагло молчал":)

когда моя мама умирала (болезнь паркинсона, последняя стадия)- приходилось несколько раз вызывать скорую, тк мочевой пузырь уже не работал. Из 4-х раз трижды врачи не могли ввести катетер, помогала подруга-хирург -в те дни, кода она была дома и не дeжурила в своем стационаре. 1 раз ездили в приемный покой ЦРБ, пописали- и обратно (носилки несла я сама с водителем, тк некому). На улице -20, мама кричит от холода . И куда ее было госпитализировать? в урологию? неврологи ее не брали, да если б и взяли- ухода в стационаре для таких пациентов в России нет в принципе, даже на уровне концепции. 21 век, Ленинградская область. Вот скорая и отдувалась-увы, не очень-то успешно.

Доктор А! В основе законодательства о здравоохранении есть ЗАКОН о профессиональной медицинской этике ( клятва врача)... Врач СМП должен делать все, что в его силах... И быть деликатным в общении, как и весь другой персонал. В последние года мне приходилось сталкиваться с СМП( вызывали), мне кажется в плане организации стало лучше. Может просто попадалась нормальная бригада). А вот диспетчера, принимающие вызов несколько грубоваты, такое впечатление, что из захолустья приехали и не знают тактичного общения, работают как солдафоны)

О-о, наблюдатель пожаловал. Что-то Вы припозднились :-)
Так, во-первых, привожу клятву врача:
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины»
И причем тут это?
Я же и говорю, врач обязан делать все, что в пределах его профессиональной компетенции - не требуют же от терапевта-пульмонолога умения произвести операцию на клапане сердца, так почему от врача "скорой" ждут практически любой медицинской помощи? А между тем, "закон доброго самаритянина" в РФ не действует, так что все, что выйдет за пределы принятых стандартов оказания экстренной помощи, может закончиться плохо, прежде всего, для самого врача "скорой" - вот это Вы поймите!

А Lena навела меня на мысль о теме для следующего поста в моем блоге.. Вы правы, проблема неизлечимых пациентов незаслуженно замалчивается, попробую раскрыть.

Доктор А, Вы написали, что не давали клятву врачу, а я вам хотел донести, что если не давали клятву, но работаете в системе здравоохранения, то, если что , спрашивать будут по закону, куда входит клятва врача, и никого не будет волновать чего вы там не давали..
А вот, что предложил философ Маймонд ( текст присяги врача).
" Пуская душа моя воспламеняется любовью к искусству... Не допускай, чтобы жажда наживы и славы руководила мной в практической работе; враги правды, мира и любви среди людей могут легко подвести и помешать нести помощь детям ТВОИМ.
.... Сделай так, чтобы при страданиях я видел только человека; пусть мой дух у постели больного всегда будет на высоте положения; мои мысли должны концентрироваться вокруг больного, а действия опираться на опыт и и исследование.... Удели мне ... терпеливости и спокойствия перед оскорбляющими меня больными, сделай меня умеренным в суждениях и действиях во всем , кроме приобретения знаний... и пускай далекой от меня останется мысль о том, что я все знаю и умею. Дай мне силу, волю и способность..., чтобы дух мой мог обнаружит и осознать ошибки в искусстве, которых ещё вчера не замечал; искусство- это великое дело, но человеческий ум все дальше и глубже постигает его."

Наблюдатель, ладно писать грамотно не научились, но чтение-то можно было освоить? Или понимание страдает? При чем тут клятва, а? Да еще Маймонда, да еще в хитросплетении с неким законом, в который входит клятва.. НИКТО в нашем здравоохранении не дает ни клятву Гиппократа, ни клятву Маймонда, поймите Вы это наконец, а работают либо по зову сердца на свой страх и риск, либо бездушно, но по стандартам, зато не придраться. Понятно, о чем говорю?
Статья в одном абзаце для непонятливых:
Врач "скорой" постоянно находится в клещах: с одной стороны стандарты, с другой - общечеловечность. Несоблюдение протокола оказания помощи наказывается независимо от направления несоблюдения - как недовыполнение, так и перевыполнение. Как быть?

Доктор_А, пожалуйста, не бужируйте аннал Наблюдателя. Его словесный пон... простите, поток сознания смоет всех читателей.

Вашу статью можно с разных сторон рассматривать... Стандарты по лечению рекомендуют... Читайте журналы по оргздраву, есть официальная статья...Это обсуждается на высоком уровне, и тоже ставят две грани: стандарты и общечеловечность, и врач, и пациент оказывается в" ловушке"... Но результаты дебатов: стандарты по лечению являются РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫМИ, а не обязательными. То, что кто-то настаивает на выполнении стандартов по лечению в обязательбном порядке( только строго по стандартам и ни шаг влево и ни шаг вправо)- это его проблема... ( Конечно, если по стандартам положен давать в дневном стационаре метопролол, а вы дали другой препарат, не входящий в стандарт, то спрос будет и правильно. Или вы должны обосновать, почему дали другой препарат: может быть не было метопролола). И с него будет спрос, если он выполнил все стандарты, но больной помер, его в первую очередь тыкнут носом законом( клятва врача). А где ваши мозги были?
Мед.сотрудник, назначая лечение ориентируется на стандарты( есть общеизвестные схемы, которые применялись, когда ещё не было стандартов...). Но все больные разные, и поэтому врач или медсестра должны учитывать индивидуальные особенности организма и в первую очередь думать головой. И всегда, назначая то или иное лечение должен уметь обосновать свое лечение. Если наказывают за невыполнение стандарта по лечению не обосновано, это беда руководителя, значит он не думает ... Если перевыполнение, не знаю, врач должен объяснить почему он превысил стандарты,. Если все обосновано, зачем наказывать?.
необоснованое наказание можно всегда опровергнуть, если вы уверены в своих действиях, они правильные , не навредили больному. Что касается не выполнения протокола по диагностике, то это нужно узнать, предоставил ли вам руководитель все документы для работы... Все ли техника была и т.д.Бывает, что и не предоставил, техника не работала и тд., то какие тогда претензии к врачу?).
Есть врачи, которые думают мозгами, а не стандартами, поэтому в большей степени у них все в порядке и претензий к ним за грубые ошибки нет. Если проверить их работу, то прямо как по рекомендуемым стандартам, но с учетом той индивидуальной ситуации, в которой оказался больной- это правильно. По стандарту при инфаркте вводят гепарин, но если язвенная болезнь в стадии обострения? Вы же не будете вводить гепарин, надеюсь. И клятва врача, и Маймонд здесь уместны...
Что касается статьи, то мне кажется бессмысленные рассуждения. Врач СМП должен приехать к больному, если был вызов, сориентироваться в предварительном диагнозе и определиться с дальнейшей тактикой лечения: госпитализация или оставить дома. Если дома , оказать экстренную помощь, если надо и дать дальнейшие рекомендации. Если надо, и указать в рекомендациях , что, например, нужна коррекция гипертонии...
Если госпитализация, то также начать незамедлительно лечение, если, например, это острое желудочное кровотечение и госпитализировать в стационар. В своих действиях надеется нужно на мозги ( стандарты по лечению для помощи, чтоб было куда посмотреть, в случае сомнений) на собственную человечность, не забывать клятву врача и крылатую фразу " НЕ навреди, если не можешь сделать лучше", можно и Маймонда вспомнить и помолиться ( про себя)...
А если и нет мозгов, то тогда на стандарты( рассчитаны для тупых или если, что-то подзабыл доктор).

Для Читателя И доктора А : Кто-то из философов сказал, что " Человеку с ограниченным умом свойственно хулить всё то то, что выходит за пределы его кругозора" . Оскорбительная критика в мой адрес не по существу...

Наблюдатель, если хотите высказаться по статье, то не надо говорить очевидные вещи о необходимости выполнения стандартов и назначении правильного лечения с учетом индивидуальных особенностей и бла-бла-бла. Ответьте на МОИ вопросы, а не на Ваши:
Почему от врача-пульмонолога не требуют кардиохирургических умений, а врача "скорой" только что розетку починить не просят, хотя у него есть четкие функциональные обязанности? Почему, если поликлиника/стационар/хоспис свою работу не делают или делают плохо, то разгребать за ними приходится "скорой"? Почему, если врач "скорой" отказывается от непрофильной деятельности - то его единодушно осуждает общественное мнение, а если не отказывается - то коллеги?
P.S. Про розетку не метафора - на прошлой неделе бабушке розетку починил, так как в кардиографе акккумулятор невовремя разрядился, а ЭКГ надо было снимать.

Поражают некоторые посты своим "наездом", а "скорая" даже не оправдывается,только поясняет, объясняет,... . Я вызывала "скорую" для дочери,а званных(в нашей семье) принято встречать .Сигнал домофона и открываем дверь,сразу видно в какую квартиру проходить.А если ждешь помощи от людей "в белых халатах",так и относиться к ним нужно как к людям.Спасибо им, всё четко и ясно.Думаю, что больные специально провоцируют , угрожают и т.д.,что бы выжать из врача не скорую помощ.В больницу могут не положить,после обследования в приёмном покое.Возвращаться-то за свой счёт,да и долго всё это. В поликлиниках ещё хлеще, терапевтов мало(почти половина участков без врачей),просидишь в очереди .Навыписывают лекарств,а они дорогие,да и пить их надо регулярно.А так вызвал, укололи или проконсультиравали .Лафа.Поэтому скорая должна выполнять только неотложные мероприятия ,именно для этого её и создавали.Всем -врачам и пациентам-здоровья и благоразумия.

Доктор А!. Насчет МЧС - почему не вызвали. Рассказываю случай из жизни - не совсем аналогичный, но все же. Еду год назад утром на машине, по проезжей части, шатаясь, идет пьяный мужик, неюных лет, с тросточкой). не сигналю, не тороплю, но мужик, завидя меня, начинает излишне прытко менять траекторию, смещаясь в сторону обочины и в итоге заваливается (очень мягко и аккуратно) на землю. останавливаюсь, начинаем общаться - мужик пьяный, ничего не болит, нога сломана давно в голеностопе - вот и с палочкой, а так все замечательно и если встать на ноги - то пойдет дальше- невпервой), только вот встать бы. Погода была нежаркая - майские, утро. народу никого. Пытаюсь поднять мужика - не могу. мужик рассказывает, что живет "вооон в том доме" - два шага- и сетует, что чуть-чуть не дошел. Бросить - уснет и простудится - насмерть не замерзнет, но все же.... Народу- повторю- никого. И я позвонила в МЧС. Причем сказала, что я доктор, подчеркнула механизм падения, уточнила, что не вижу признаков какой-либо травмы, инфаркта, инсульта и т.п., объяснила, что просто не могу поднять, попросила помощи. В МЧС сказали, что на пьяных ездит Скорая. вот так. так что в ситуации с упавшим с кровати дедом, МЧС, возможно и не вариант. Если чего-то недопонимаю в системе работы МЧС - расскажите, мой опыт скуден.

Доктор, по Вашей просьбе, разъясняю принцип работы ЛЮБОЙ экстренной службы в ЭТОЙ стране. Не важно, полиция, МЧС или "скорая". Принцип общий:
Пункт №1 - постарайся доказать, что вызов - не твой профиль.
Пункт №2 - если получилось - клади трубку, если не получилось - смотри пункт №1.
Пункт №3 - если звонящий очень упертый - принимай и посылай бригаду - разберутся.
Вы были не очень уперты, к тому же признались, что Вы - доктор, а клиент не нуждается в спасении жизни, поэтому от Вас было просто избавиться, так как Вы - явно человек интеллигентный и жаловаться в прокуратуру или губернатору не станете.
А так - любая чрезвычайная ситуация без требования медицинского вмешательства и криминального подтекста (если не пахнет газом) - это юрисдикция МЧС.
С праздником Вас, коллега!

Я скорую вызывала 12 лет назад на свои роды и все. В остальных случаях звоню и прошу проконсультировать по телефону, и то звоню в неотложку. У ребенка температура тогда и звоню. Врачи с радостью расскажут и всегда говорят если станет хуже - звоните. После консультаций еще ни разу не становилось хуже. И я довольна и врачам не надо по городу разъезжать-время терять. У человека вызывающего скорую тоже должна быть своя мера отвественности за вызов. Я могу поболтать с врачом, а он в это время мог бы бабульке жиснь спасти или еще кому-нибудь. Вот так!

Спасибо Вам, Тень, что цените наше время.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×