- Источник:
- pixabay.com
- Виталий Федорович, в начале 2000-х в Петербурге около 40% беременных рожали с помощью кесарева сечения. Сейчас таких много?
- В прошлом году четверть родов в городе прошли путем кесарева сечения. И это немало с учетом того, что еще в 80-90-е годы, когда рожали гораздо чаще, его в России выполняли не более чем 10% рожениц.
- Пару лет назад ВОЗ призвала снижать количество операций у беременных, в России тоже заговорили о том, что врачи гонятся за статистикой естественных родов и отказывают в кесаревом даже при показаниях. Недавно группа родителей написала обращение президенту, в котором пожаловалась на агрессивную акушерскую практику в московских роддомах. В том числе, на отказ делать операции.
- Я далек от мысли, что это так. В Москве родовспомогательные учреждения очень высокого класса. Столица не дает возможности специалистам оставаться на низком уровне, особенно тем, кто работает в роддомах. Насчет погони за статистикой естественных родов. Не думаю, что это ключевой аспект работы врача в роддоме. Гонятся за тем, чтобы дети были здоровыми и матери уходили довольными и счастливыми.
- Но, по их словам, отказ в операции приводил не к здоровью, а к инвалидизации детей. «Доктор Питер» тоже не раз писал про случаи в Петербурге, когда решение о кесаревом сечении принималось уже во время родов и поздно, что приводило к трагедиям. Почему нельзя перестраховаться и сразу назначить плановую операцию?
- Ни одна операция не делается из соображений перестраховки. Должны быть взвешенные и четкие показания. Кесарево сечение относится к сложным операциям, так как выполняется лапаротомическим доступом (через рассечение передней брюшной стенки и стенки матки – Прим. ред.). При любом таком вмешательстве осложнения возможны вплоть до летальных, а у беременных тем более, так как у них меняется физиология органов и систем, система кровообращения. Из осложнений лидирует сепсис, который приводит к повторным операциям, потере детородного органа и даже смерти. Мы слишком долго и бесконтрольно назначали антибактериальную терапию, поэтому многие инфекции стали устойчивыми к лекарствам. На втором месте - кровотечения, может быть тромбоэмболия (закупорка легочных артерий оторвавшимися тромбами – Прим. ред.), которую вообще трудно заранее спрогнозировать. В естественных родах таких осложнений существенно меньше.
- Может, дело не в статистике, а в финансах? Роддома ведь на родах зарабатывают больше, чем на операциях?
- С точки зрения доходов, действительно, нам интереснее провести больше родов, чем операций. Роддома, как и другие медучреждения, зарабатывают на обороте койки. Но это очень сомнительный повод для врачей рисковать здоровьем матери и ребенка. Убежден, что дело не в этом!
- Часто ли женщины просят сделать операцию, чтобы родить быстро и без боли?
- В нашей клинике тех, кто с порога заявляет, что хочет рожать так и никак иначе, немного. Сейчас в принципе не принято, чтобы женщина в родах страдала от боли. Есть современные методы обезболивания, которые позволяют рожать практически без боли, в условном комфорте. Бывает наоборот: у женщины - все показания к кесареву сечению, мы просим ее согласия, а она отказывается по разным причинам – личным, религиозным, необъяснимым.
Но роддом – не магазин: я хочу кесарево, а я хочу вакуум-экстракцию. Женщины приходят в роддом, чтобы обрести счастье материнства - максимально безболезненно, без осложнений и уйти со здоровым ребенком. В большинстве случаев это происходит через естественные родовые пути. Беременность длится 40 недель и за это время врачи должны оценить все риски, все взвесить и принять решение, как принимать роды. Если нужно женщине помочь, лучше сделать это планово: днем, когда все врачи на месте, есть возможность проконсультироваться с любым специалистом, вызвать реанимационную бригаду неонатологов, которая будет наготове около операционной. Иногда с женщинами обсуждают риски, которые могут возникнуть только в родах и тогда тактику придется менять – делать экстренную операцию. Здесь уже очень многое зависит от профессионализма врача. Насколько адекватно он оценит все риски и вовремя примет решение о кесаревом сечении.
- Много плановых кесаревых сечений выполняют в Петербурге?
- В прошлом году было более трети - 39,6%. Традиционно больше кесаревых сечений как в мире, так и в России, - в частных клиниках, которые более ориентированы на желание женщин по понятным причинам.
- В конце прошлого года сообщали о новой моде у беременных - «гламурных» родах. Женщины после кесарева сечения сами достают ребёнка из живота, чтобы первыми прикоснуться к новорожденному. Вы сталкивались с такими «модными» роженицами?
- К счастью, нет. Роды – не выход в клуб. Это серьезнейший процесс и к нему нельзя относиться как к гламурному мероприятию. А рассказывать, как женщина сама себе из живота что-то достает… К тому же на практике это нереально. Когда врачи извлекают ребенка при операции, его не сразу отдают женщине. Сначала его смотрит педиатр, чтобы оценить жизненные функции. После этого ребенка надо немного привести в порядок, чтобы мать увидела его без крови, смазки, мекония, если он есть. Процесс встречи очень важен и должен запомниться навсегда как счастье, а не как кошмар.
- Сколько раз вообще можно рожать с помощью кесарева сечения? Есть ли ограничения?
- Формально нет. Можно и 5 раз родить. Но надо понимать, что каждая последующая операция серьезно увеличивает риски как во время вынашивания ребенка, так и родоразрешения. Это чревато разрывом матки.
- После кесарева много ли женщин рожают следующего ребенка сами?
- С одним рубцом на матке рожают, два и тем более три рубца – абсолютное показание к последующей операции. Главная проблема – правильная оценка качества этого рубца. На сегодня нет абсолютно достоверных критериев, показывающих, насколько он окажется состоятельным в родах. Есть разные возможности диагностики: УЗИ во время беременности, МРТ - еще до зачатия. Но они все равно не могут дать полного представления, как рубец поведет себя. Нельзя ничего обещать женщине, когда она только забеременела. Окончательно взвесить все за и против можно только в доношенном сроке беременности или с началом родов. Многое зависит от опыта акушера-гинеколога. В Петербурге есть роддома, например, хорошо известный 16-й роддом, врачи которого действительно профессионально сконцентрированы на этой проблеме. Там частота родов женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути превышает 50%!
- То есть, если женщина после кесарева сечения захочет попытаться родить сама, ей надо обращаться в роддом №16?
- Это один из «паровозов» этого направления в нашем городе. Остальные тоже не настроены сделать операцию. И в нашей Клинике акушерства и гинекологии ПСПбГМУ им. Павлова хороший показатель – около 15%, в 18-м роддоме он тоже достаточно высок. Ниже всего эти показатели в частных роддомах. Возможно, это связано с желанием максимально уменьшить любые риски, возникающие во время родов, в том числе и финансовые.
- Состоятельность рубца от чего зависит? От профессионализма хирурга, выполнявшего операцию?
- Может быть блестяще все ушито замечательным хирургом с использованием современных шовных материалов, а рубец будет плохой. Или хирург после операции не удовлетворен качеством шва, а все зажило хорошо. Состоятельность рубца, в первую очередь, зависит от иммунитета, состояния тканей матки. Любая рана заживает по определенным физиологическим законам, которые связаны с состоянием иммунной системы. А после родов и начала кормления организм женщин, как правило, долго ослаблен.
- Какой перерыв рекомендуется делать между беременностями тем, кто «кесарился»?
- После операции мы советуем воздерживаться от следующей беременности в течение ближайшего года. Это тоже учитывается при выборе тактики вторых родов. Если не следовать этой рекомендации, естественным путем родить, скорее всего, не получится.
- Если женщина, скажем, забеременеет вторым ребенком не спустя год, а через 5-7 лет, у нее больше шансов родить самой?
- К сожалению, со временем рубец на матке лучше не становится. Многое зависит и от того, в каком возрасте была выполнена первая операция. Если в 35 лет, то через 5-7 лет женщина переходит уже в старший репродуктивный возраст – там и ткани другие, и гормональный фон. Состояние рубца может, наоборот, стать хуже. Сейчас одна из больших проблем, которую акушеры-гинекологи даже обсуждают на крупных форумах и конгрессах – так называемая «ниша» рубца на матке. Это локальное истончение, которое намного повышает риски во время следующей беременности и родов. Такая патология требует хирургического вмешательства на рубце еще до наступления беременности, чтобы привести его в порядок.
- Есть много домыслов, что появление на свет детей путем кесарева сечения влияет на их дальнейшее физическое и эмоциональное развитие…
- Это не домыслы. До сих пор считается, если ребенок не прошел триумфально через родовые пути матери и не испытал стресс и мощный выброс гормонов, он хуже адаптирован к условиям внешней среды, чем тот, кто это сделал. Это подтверждено нейрофизиологическими исследованиями педиатров, неонатологов. Но это вовсе не значит, что ребенок после обычных родов более умный или среди них больше поступивших в вузы. Речь об адаптации в первые годы жизни. Конечно, мы говорим только о родах, которые прошли успешно.
- А при оценке новорожденных по шкале Апгар есть какие-то отличия?
- Никаких. Эта шкала оценивает только жизненные функции новорожденного по 5 показателям, которые никак не отражают нейрофизиологию ребенка. Например, есть сердцебиение – ставят 2 балла, оно приглушенное или нестабильное – 1 балл, его нет – 0 баллов. Для первичной оценки этого достаточно. У большинства детей состояние по шкале Апгар оценивается в 8/8 или в 8/9 баллов (на первой-пятой минуте после рождения). 10 баллов педиатры ставят крайне редко.
- Наркоз во время операции совсем не сказывается на состоянии ребенка сразу после появления на свет?
- Общий наркоз сейчас редко используется, в основном регионарная анестезия – перидуральная, спинальная. Она позволяет на время операции заблокировать нервные сигналы в нижней половине тела. Женщина не чувствует боли и при этом находится в сознании. Нет необходимости вводить угнетающие дыхание препараты, которые проникают через плацентарный барьер и влияют на ребенка.
- Насколько откладывают начало грудного вскармливания антибиотики, которые обычно назначают после хирургических операций?
- Антибиотики после кесарева сечения тоже назначаются редко. Если послеоперационный период протекает без осложнений, их не назначают, и никаких противопоказаний к кормлению грудью нет. Женщины после операции в этом плане практически в равных условиях с рожавшими самостоятельно.
- Раньше роддомам присваивали статус «Дружественный к ребенку», если частота кесаревых сечений была меньше 10-15%. Эта традиция осталась?
- Уже нет. Роддома, которые когда-то получили такой статус, конечно, очень им гордятся. Но сейчас клиник, где кесаревых сечений меньше 10%, нет ни в Петербурге, ни, наверное, во всей России. Частота КС выросла во всех странах и причин тому много.
- Какие основные?
- Женщины стали рожать первого ребенка позже, как правило, после 30 лет. Растет число страдающих тяжелой акушерско-экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, железодефицитная анемия, пиелонефрит и другие). Внедряется много вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые применяются обычно у женщин в старшем репродуктивном возрасте. Мы также перешли в эпоху перинатального акушерства, которое расширило показания для кесарева сечения в интересах плода. У акушеров-гинекологов теперь нет приоритета исключительно матери – ее жизнь и здоровье также важно, как и здоровье ребенка.
© ДокторПитер