Профессор Шулев: Остеохондроз — диагноз от патологоанатома

09:40, 20.09.2019 / Верcия для печати / 11 комментариев

Если к врачу приходит человек с жалобами на боли в спине, в нашей стране трудно ошибиться с диагнозом: «остеохондроз». На нем зарабатывают производители корсетов и тренажеров, обезболивающих лекарств и дорогостоящих конструкций. И, конечно, врачи. Отличить зарабатывание денег от настоящего лечения помогут только знания, считает эксперт «Доктора Питера».

Профессор Шулев: Остеохондроз — диагноз от патологоанатома

- Остехондроз — термин, обозначающий естественные возрастные изменения, в ходе которых хрящи превращаются в околокостную ткань. В качестве диагноза он не подходит для клинической практики. В большинстве стран им пользуются для патоморфологических описаний. В клинике лучше все-таки использовать клиническую терминологию: дегенеративный каскад. Правда, наши пациенты воспринимают этот термин болезненно, обижаются на слово «дегенеративный», а оно означает всего лишь «изменяющийся с возрастом». Слово «каскад» говорит о том, что эти изменения закономерны и последовательны, и, как ступеньки в каскаде, переходят одно в другое. Лечить его не нужно, более того, это невозможно. На Западе, например, никто не знает слов «остеохондроз», «дегенеративные изменения» - ни врачи, ни пациенты. Они мыслят прагматично: если заболела спина, ставится диагноз «боль в спине». И лечат от боли в спине, а не от остеохондроза, - объясняет профессор Юрий Шулев, заведующий отделением нейрохирургии Городской больницы №2, вице-председатель Спинального комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS). Он рассказал «Доктору Питеру», почему она возникает, и всегда ли требует хирургического лечения

Каскад с высыхающей водой

- В чем суть дегенерации или, если хотите, остеохондроза? Наше тело, особенно соединительная ткань, состоит из белка и воды. Вода обеспечивает тургор ткани, отсутствие морщин на лице, а также высоту межпозвонковых дисков, значит, и рост человека. Она удерживается с помощью солей и белка. Замечали, наверное, как когда съели что-то соленое, появляется отечность. Но это вода внеклеточная, в клетке она задерживается не за счет соли, а за счет белка — коллагена. Именно он - основа соединительной ткани организма. На разных этапах он разный: с коллагеном 1-го типа мы рождаемся, он удерживает больше всего молекул воды, поэтому у детей пухленькие щечки, ручки, нет морщинок. Но организм человека не может производить его всю жизнь. С возрастом он вырабатывает коллаген 2-го и 3-го типа, который уже не удерживает столько влаги. Многие умы задаются вопросом: почему коллаген меняется? Почему у одних в 40 лет на позвоночнике живого места нет, у других в 70 он хороший? Наверное, это все-таки предопределено генетически.

В основе дегенеративного каскада - процесс изменения коллагена с возрастом. Потому что из него состоит межпозвонковый диск. Он представляет собой, условно, шайбу — «прокладку» между двумя позвонками, напоминающую «мешочек с гелем» - белком и водой. Когда человек молод — в диске много воды, значит, он высокий и хорошо справляется со своей задачей — обеспечивает свободный выход нервных корешков из позвоночного канала, большую подвижность, эластичность.

Конечно, и молодые диски могут повреждаться. У тех, кто занимается травматичными видами спорта (гимнастика, например), и у кого угодно - при неловком движении. Но это вовсе не те страдания, что испытывает человек в старшем возрасте из-за дегенеративного каскада. Их причина - в травме диска. А его «высыхание» в молодости, как правило, не очень проблематично, это I стадия дегенеративного каскада, с которой почти никого не надо оперировать даже с дисктравматическими повреждениями. Нужны терапевтические способы лечения.

Управление болью — это искусство

Тела позвонков соединяются между собой сложно. По мере того, как коллаген меняется, диски становятся более «сухими», снижается их высота и пространство между телами позвонков уменьшается. Они получают возможность смещаться по отношению друг к другу, потому что сложный связочный аппарат становится свободным. Это II стадия дегенеративного каскада иначе она называется стадией сегментарной нестабильности, проявляется болью в спине: с одной стороны мышцы больше напряжены, с другой – меньше: возникает мышечно-тонический синдром. Дугоотросчатые суставы начинают повреждаться, из-за этого тоже возникает боль (так называемый фасеточный синдром). В 99% случаев операция не требуется. Тут нужны меры, направленные на управление болью, чтобы человек жил без нее, но с тем позвоночником, который у него есть. При этом лучше обойтись без назначения большого количества лекарств. Если это не что-то катастрофическое, боль всегда стихнет через 5-7 дней. Умный внимательный специалист - невролог, врач лечебной физкультуры, а может, и массажист оценит и решит, что нужно делать, когда, например, напряжение мышцы привело к появлению боли с одной стороны: прогреть, расслабить... Этим можно заниматься в домашних условиях, а если человек хочет делать это под контролем, то в хорошей частной клинике или районной поликлинике для этого есть много полезных процедур. Но прежде чем их назначать нужна грамотная диагностика. Потому что причины у боли в спине могут быть разными — опухоли, заболевания крови, инфекционно-воспалительные заболевания. Для них прогревания и массажи опасны.

Однако когда человек не может пошевелиться, врач вынужден назначать лекарства. Как? По принципу лестницы обезболивания: одно за другим в определенной последовательности, их не должно быть много, и их нельзя принимать долго. Мы, например, стараемся лекарства не назначать, когда не можем следить за их приемом: контроль нужен через три дня, через пять.

Я всегда говорю: «Если есть возможность встречаться с пациентом — дам лекарство, нет возможности — не назначу». Потому что, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) агрессивны в отношении слизистой желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, нарушают свертывающую систему крови. Назначаются они бесконтрольно, продаются - в упаковках большого объема. Пациент избавился от боли, а при очередном ее появлении достает таблетку из аптечки и принимает уже без назначения врача. В результате, к нам приходят на операцию пациенты, которых мы не можем оперировать, пока не наладим работу поджелудочной или не залечим язву.

Диагноз: МРТ-индуцирование

Большое счастье для наших пациентов то, что разные методы диагностики доступны. Беда, когда МРТ — метод, созданный для исследования опорно-двигательного аппарата и нервной системы, делается и когда надо, и когда не надо. Это сформировало пул МРТ-индуцированных пациентов — основных «клиентов» на установку дорогостоящих металлоконструкций.

Если человек в возрасте «за 60» сфотографируется в фотоателье и вместо фотокарточки получит описание, он может перепутать его с заключением патологоанатома (морщины, заломы, пигментные пятна). За всю свою врачебную практику я ни разу не видел описания томографии, в котором было бы написано «возрастная норма». Пациент читает: «протрузия, грыжа, стеноз, артроз». Он индуцирован заключением МРТ. У него болит спина из-за сегментарной нестабильности, эти грыжи ни при чем. Лечение заключается в том, чтобы теплым шарфиком обвязать спину, обеспечить себе покой и, возможно, принять легкие лекарства. Через несколько дней все пройдет. Но когда «пройдет», надо идти в спортзал. А он вместо этого начинает блуждать по разным клиникам. Для частников, которые не лечат, а продают медицинские услуги, он просто находка: медицина - благородный рынок, но все равно рынок. Все, что в этих клиниках назначают, не запрещено, в общем-то, но и не разрешено.

Как из позвоночника делают этажерку

Пациента долго лечат, боли не проходят. Направляют к хирургу. Тот говорит: «Надо скрепить позвонки» или «Надо заменить диск, он у вас уже черный и скрипит».

Почему он черный? По мере того, как в диске уменьшается количество воды, уменьшается и количество атомов водорода, колебания которых и исследует МРТ в магнитном поле. Эти колебания создают картинку — не прямое изображение, как на рентгене, а образ, полученный благодаря вычислительным действиям. Когда в области диска нет воды — на изображении нет свечения, он называется потухший диск или черный диск. То есть подтверждается теория дегенеративного каскада.

Но сегодня огромные компании выпускают дорогие продукты - протезы диска. Они стоят как автомобиль средней ценовой категории, операция в целом - как автомобиль люкс.

Человека может ничего не беспокоить, но ему говорят: «Диск черный, надо менять». Человек верит, поскольку видит результат томографии. Это я и называю МРТ-индуцированием человека. Простая защита от него — знания.

Как я уже говорил, когда с возрастом диск теряет влагу (на МРТ - чернеет), образуется больший просвет между телами позвонков и появляется большая подвижность, а с ней - боль. Пациенту говорят: «Нужно скрепить специальными винтами тела позвонков». Эта операция тоже стоит как средний автомобиль. Но через 5 лет появляется так называемый синдром смежного уровня: в цепи, состоящей из нескольких позвонков, два соединили - какое-то время спина не болит, потому что сегментарной нестабильности нет. Нагрузка, которую они держали, пойдет вверх и увеличит подвижность там вдвое: смежный диск начнет разрушаться быстрее примерно на 15% в год. Его присоединяют к соседнему - еще одна железка. Далее разрушение идет по нарастающей: через 1,5 - 3 года — еще одна. В результате из позвоночника делают этажерку. Таких пациентов уже очень много.

Мы должны понять простую вещь — ни одно млекопитающее не сидит на стуле. Как только мы садимся на стул нагрузка на пояснично-крестцовый переход увеличивается в 7 раз. Сидячий образ жизни и избыточная масса тела — два основных фактора, которые приводят к болям в спине. В стране самых тучных людей, Америке, человек с избыточной массой тела говорит врачу: «Не надо пропаганды. Сколько ел, столько и буду есть. Как никогда не занимался спортом, так и не буду заниматься. Ездил на машине, и буду ездить. Вы — доктор, сделайте, чтоб не болело». Доктор: «Добро пожаловать, подпишите договор информированного согласия: мы вас предупредили». И с удовольствием устанавливает ему конструкцию. Они придуманы для лечения травмы позвоночника. Но если автомобиль выпускает 100 экземпляров, он будет стоить очень дорого. Чтобы цена была подъемной — нужен объем продаж, тогда это будет прибыльное производство, в чем и заинтересован производитель, умеющий заинтересовать и тех, от кого зависят продажи (чиновников от здравоохранения, нейрохирургов). В результате конструкции используются избыточно. А человек, которому поставили конструкцию думает, что он в одночасье вылечен. Но это не так.

Какая хирургия нужна для спасения нервных волокон

Человек продолжает стареть: воды становится еще меньше, коллаген - короче, диск – ниже. Сегментарная нестабильность увеличивается, результат — стадия рестабилизации, III стадия дегенеративного каскада. То, что у нас и принято называть остеохондрозом — между телами позвонков разрастаются шипы, суставы вокруг позвоночника становятся большими, они суживают просвет позвоночного канала. Это естественный процесс, при котором мышцы перестают держать позвоночник и вместо хряща формируется костеподобная ткань – организм сам скрепляет тела позвонков. Таким пациентам тоже умудряются ставить конструкции — разломать естественное скрепление и поставить железное. Но зачем оперировать стариков?

При третьей стадии дегенеративного каскада выделяют три симптома — боль в спине, боль в ноге, нейрогенно перемежающаяся хромота. Основной - нейрогенно перемежающаяся хромота. Болью в спине проявляется сегментарная нестабильность, боль в ноге говорит о том, что кусочек диска или кусочек сустава вокруг позвоночника расположился так, что давит на нервный корешок, это и есть радикулит. Окончание «-ит» говорит о воспалении. При радикулопатии от сдавления меняется функция корешка, эти изменения проходят через два этапа. Первый – раздражение: болит очень сильно, потому что сдавливаются именно чувствительные волокна нервного корешка. Это плохо, но это не страшно. Если в процессе лечения сдавливание не устраняется, эти волокна умирают. Или не умирают, но перестают выполнять свою роль — проводить импульсы. Вместо боли в этом месте появляется онемение. Это второй этап - выпадение. Если от боли можно вылечить просто освободив волокна корешка от давления, то от выпадения функции (когда онемело), даже если мы освободим корешок, восстановление чувствительности будет длиться полгода, а где-то и вовсе не восстановится. Но все равно, сдавление чувствительных волокон лучше, чем сдавление двигательных, при котором у человека не работает стопа, колено, бедро - в зависимости от того, какой корешок сдавлен.

Соединительная ткань, разросшаяся в позвоночнике, завоевывает пространство, оккупируя просвет позвоночного канала, в котором проходят все проводники, корешки, спинной мозг. Диаметр канала сужается, это называется стеноз. Проявляется это тем, что человек не может ходить. Или проходит 100-200 метров и должен остановиться, потом еще 100 – 200 метров преодолевает. Это - нейрогенно перемежающаяся хромота.

Этих пациентов можно и нужно эффективно оперировать. Мы не вылечим дегенеративный каскад, но мы можем расширить просвет позвоночного канала. Но. Обычно пациенты с третьей стадией - немолодые люди 70-80 лет и старше. Травматичная хирургия для них – высокий риск. Можно сделать микрохирургическую – точную и деликатную операцию. И тогда не нужно никаких конструкций. Но это невыгодно – только интеллект и рукоделие в нашей стране ничего не стоят. Выгодно, чтобы к позвоночнику человека прикрепили какую-то дорогую конструкцию – тогда клиника получит квоту, а государство заплатит фирмам за их вредные железки, а не врачу - за ум и мастерство. И в результате все заинтересованы в том, чтобы устанавливать металлоконструкции, вопреки биологическим законам.

А пациенту в каждом конкретном случае сложно разобраться. Но если он хочет сохранить свой позвоночник, а с ним – возможность двигаться на долгие годы, не следует слепо верить в назначение хирургического лечения. Надо получить второе, третье мнение специалиста. И делать выводы.

Простой сложный выбор: металлоконструкция или физкультура

Сейчас на Западе врачи схватились за голову — что мы делаем? Надо было сказать пациенту: если ты хочешь, чтобы у тебя не болела спина, первое - контролируй массу тела, второе - укрепляй гравитационные мышцы спины.

Когда слышат этот совет, люди идут в спортзал, качаются под руководством красивых молодых мужчин и женщин с надписью «тренер» на спине. Но эти тренеры знают только, что такое бодибилдинг, то есть shape (форма). Они учат тренировать мышцы, но не те, что держат позвоночник. Его разрушают вертикальное положение и гравитация, удерживают - маленькие мышцы, которые называют гравитационными. То есть людям, у которых есть проблемы с позвоночником, надо тренировать баланс. Его самая простая тренировка — пешая ходьба. Чтобы избавиться от боли в спине, человеку надо проходить 5 миль день или хотя бы 5 километров.

Что лучше — зафиксировать все уровни сегментарной нестабильности металлом или увеличить количество мест, где человек может осмысленно заниматься физкультурой? Не для молодых и красивых, которым важен shape, а для обычных взрослых людей, которые нуждаются в поддержании здорового тела под контролем умных людей. Если бы государство половину денег, которые расходует на квоты по установке дорогих конструкций, потратило на здравый смысл… А оно покупает их за 300-500 тысяч рублей и не может нанять сиделку для пациента с инсультом за 3 тысячи рублей в день. Не поставьте одну конструкцию — и много полезного можно сделать. Но чтобы от нее отказаться, надо учить врачей работать руками и использовать в каждом конкретном случае то лечение, которое не нанесет пациенту вреда.

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Рубрики: Неврология, Хирургия

11 комментариев Оставить комментарий

Спасибо, за статью! Подтверждаю, ходьба укрепляет мышцы лучше упражнений. Как только стала больше ходить, боли в спине стали реже.

остеохондроз диагноз от невролога или участкового терапевта. патологоанатомы этим не занимаются.

Отличная статья, честная, про жизнь и нет в конце мази или растирки почти за даром . Вот только с врачами очень большой напряг, молодых нет, старых , "добивают" сокращениями, минимизациями . Плавание, ходьба самые лучшие средства .

А если 3 стадия дегенеративного каскада, но в 34 года? Это операция? Грыжа всего 3 мм, но ощущается на 3-ю стадию из-за врожденного суждения позвоночника.

У меня была травма в раннем детстве,упала с2х метров высоты спиной плашмя,повредила в3х местах позвоночники и кости черепа сдвинулись. До 45лет мучилась болями,пока не занялась гимнастикой вначале по Полю Бреггу, затем начала принимать нутриенты и витамины натуральные. Со временем боли прошли совсем, позвонки окрепли, мышечный корсет стал крепче. Легко хожу на дальние расстояния. Врачи честно, ничем не помогли. Хорошо, что хирург старой дореволюционной школы тогда мне все разъяснил,как в статье. Теперь пропагандирую здоровый образ жизни ответственных людей.

Спасибо, что есть такие врачи грамотные и честные. Статья очень понравилась.Полностью согласна с данной статьей. Каждый из нас знает свои недостатки. Кто-то сразу бежит к врачу и во всем его слушает, а кто-то прежде чем что-то делать и пить лекарства постарается прочесть разные способы и варианты своих проблем

да статья написана честно.прохожу 11000 шагов почти каждый день.проблем в 60 лет нет.

Хорошо и понятно написано.
Как раз у меня похожие боли и картина МРТ.
Спасибо вам за разъяснения и советы.

Лет 8 назад была нестерпимая боль в спине, перепробовав много методик и оставив врачам много денег, приползла к Шулеву с направлением на операцию. Он был со мной резок, довел буквально до слез, с трудом поковыляла обратно, но вдруг осознала : если отбросить эмоции, доктор дал мне понять , что можно и не оперировать , несмотря на боль и однозначное заключение многих его коллег (секвестрированная грыжа 11 мм). На зарубежных медицинских форумах нашла информацию, что через два года после острой боли МРТ картина оперированных и неоперированных больных мало отличается. И выбрала путь без операции. Сначала противовоспалительные, отказ от сидячей позы (даже на работе только стояла или ходила), очень много лечебной физкультуры, создание мышечного корсета, массаж - и.... помогло. Так что спасибо доктору Шулеву. Хотя 99% пациентов будут психологически травмированы таким отношением, меня надо было именно разозлить для включения в процесс реабилитации :)

О! Как давно я не читала таких здравых (заметьте, не умных!) статей. Просто считал мои мысли, хотя я не специалист в этой области. Сумасшедшие расходы на здравоохранение меня поражают, и всё не хватает. Деньги выпрашивают на операции за границей вместо того, чтобы, если не изобрести самим, хотя бы закупить за границей оборудование и обучить своих врачей новым технологиям за те деньги, которые люди собирают. А еще лучше - ценить своих врачей и распространять их опыт, а не лоббировать интересы крупных фирм и клиник.
Вообще, пора вводить новую специальность - врач по здоровому образу жизни.
Автору - большое уважение! Буду знать к кому и куда посылать с проблемами позвоночника.
Спасибо за статью!

Если вы по поводу профессора ,то к нему не попасть.Особенно по ОМС ,за деньги тоже.Статья толковая,это да .

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×