«Если врачей будут массово сажать, спасать тяжелых пациентов будет некому»

Напомним, в конце июня на портале нормативных правовых актов был опубликован предложенный Следственным комитетом законопроект о введении новых статей в Уголовный кодекс РФ об ответственности врачей за ненадлежащее оказание медпомощи и подмену сведений и биологических материалов. Он провисел всего несколько часов — появление документа следователи объяснили технической ошибкой и сказали, что существует новый вариант законопроекта, в котором не предусматривается лишение свободы для медиков. Однако пока этого варианта никто не видел. Единственный официальный источник, где можно найти предложения по введению медицинских статей в УК — блог главы Следственного комитета РФ Александра Бастрыкина. В нем опубликованы «предложения СК по совершенствованию законодательства по вопросам расследования преступлений, связанных с врачебными ошибками». Последний комментарий датирован 30 мая этого года. 

Поэтому обещания, что врачей не будут лишать свободы, звучат пока как фантазии. Врачи и юристы уверены: «охота на врачей» продолжается. Что происходит вокруг новых медицинских статей и что делать в ситуации, когда меры наказания для медицинских работников хотят ужесточить, «Доктор Питер» спросил у Дмитрия Обуховского, адвоката и кандидата медицинских наук. 

- Давайте договоримся: все, что мы обсуждаем сегодня, это чьи-то мнения, даже на сайте следственного комитета опубликованы только предложения. Но пока это все, что мы знаем, и обсуждать можем только их. В предложениях - однозначное ужесточение наказания в два раза за причинение тяжкого вреда и за летальный исход по сравнению с тем, что предполагает Уголовный кодекс сегодня (максимальное наказание - до 1 года лишения свободы и до трех лет, соотвественно). Так, в новой статье 124.1 речь идет об оказании ненадлежащей медпомощи вследствие нарушения своих профессиональных обязанностей, которые по неосторожности повлекли тяжкий вред здоровью или смерть одного, двух или более пациентов. За летальный исход максимальное наказание — лишение свободы до 5 лет. За тяжкий вред - штраф до 200 тысяч рублей, обязательные работы до 360 часов, исправительные работы или ограничение свободы — до двух лет.  

С одной стороны, предпринимаются попытки ввести наказание для врачей с помощью статей, предусматривающих более жесткую ответственность за невиновное по сути причинение вреда, значит, и сроки привлечения  к уголовной ответственности при наступлении смерти удлинятся. С другой, озвучивается предложение Уполномоченного по правам человека Татьяны Москальковой — не проводить доследственные проверки по заявлениям граждан, а сразу возбуждать уголовные дела. Аргументация — слишком короткие сроки привлечения к уголовной ответственности: следователи не успевают, виновные уходят от ответственности, потому что истекают сроки давности. На самом деле, со следователями — та же история, что и с докторами, — нагрузка огромная, зарплата — небольшая. И естественно, что дела расследуются годами. Так может, что-то «в консерватории поправить» (увеличить штаты, обучить, поднять зарплаты, улучшить организацию) вместо того, чтобы вводить наказание, не соответствующее степени общественной опасности совершенного деяния? Потому что, если оба предложения реализуются, при наступлении смерти врачей можно будет лишать свободы сразу после того, как их пациенты напишут заявление. А число таких пациентов можно назвать уже критическим. Но если будут привлекать к уголовной ответственности много врачей, то появится такая же критическая масса недовольных медиков, и они начнут бороться.

- Итальянская забастовка? Не очень-то она у нас работает. Не умеют наши врачи отстаивать свои права.

- Потому что этих прав у них практически нет. Наш медработник только «обязан» и «должен». Но на самом деле, медицинское сообщество не безграмотное и не бездумное, оно просто инертное - до того момента, пока беда не коснется его значимой части. Выход будет найден, он на поверхности. Например, давайте запишем в клинические рекомендации, что в связи с высоким риском запрещено проводить вот эти — конкретные — медицинские манипуляции. И тогда врач получит право говорить: «В клинических рекомендациях написано, что это рискованно, я не буду этого делать». Другими словами: если вы нас за это судите, значит, мы не будем лечить.

- Это предложение из области фантастики. Потому что врача будут судить уже за другое — есть статья об оставлении в опасности.

- Вовсе нет. Просто будут применяться менее рискованные, но возможно и менее эффективные методы лечения. Тем более, что Минздрав имеет право законодательной инициативы и может внести в Государственную думу законопроект о внесении изменений в закон «Об основах охраны здоровья...» изменения, где обозначит манипуляции, которые запрещено выполнять в связи с тем, что они рискованны или имеют тяжелые осложнения. Их перестанут делать, и люди, которых они все-таки спасали, начнут умирать. Кому от этого будет лучше?

Вообще, есть два варианта борьбы. Один — ногами: медики уйдут из профессии, это, кстати, и сейчас происходит, просто не в тех масштабах. Второй — они могут отказываться от операций, из-за которых возможны проблемы и у пациентов, и у тех, кто их выполняет. 

- В новой статье 124.1 предлагается карать не только неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью человека, но и «гибель плода человека».

- Внесение этой формулировки вообще противоречит всем концепциям правосубъектности. Прерывание беременности расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью матери.  Плод защищен через защиту здоровья матери, только она — субъект правоотношений. Я допускаю, что этот пункт внесли в качестве реверанса в адрес РПЦ либо как торговую позицию при переговорах с Национальной медицинской палатой, ее можно убрать и продемонстрировать таким образом уступки в переговорном процессе. Но при этом оставить все остальное.  

Более того, предлагаемые новые статьи УК РФ призваны заменить часть 2-ю статьи 118 УК РФ и часть 2-ю статьи 109. Но никаких изменений в статью 238 (оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности), в статью 293 (халатность) не вносится. По ним лечащего врача, может быть, и не будут судить. Но остаются главные врачи, заведующие отделениями. Они по-прежнему будут под них подпадать.

- Вероятно, о них «забыли», потому что в этих статьях речь не идет о врачебной ошибке. 

- В юридическом языке нет определения «врачебная ошибка». Не существует и официального определения слов «врач», «медсестра», то есть нет четкого определения медицинского работника. Это некие собирательные образы. Подразумевается, что врач - это дееспособный человек, который имеет определенное образование и занимается в силу своего образования и должностных обязанностей диагностикой, лечением, реабилитацией, выполняет медицинские аборты либо занимается судебно-медицинскими экспертизами... Чтобы как-то систематизировать эти понятия, желательно было бы законодательно дать определение медицинскому работнику. По моему мнению, следует исходить из того, что в процессе работы — диагностики, лечения, реабилитации он, по сути, вмешивается в природную сущность человека и его взаимодействие с окружающей средой, а точнее, вмешивается в процесс естественного отбора, который и проявляется в виде болезни, травмы, других патологических состояний. Врач вмешивается в него с определенной целью, закрепленной законодательством.  

- То есть, оказывая какое-то воздействие на организм, он не чинит чайник, что собственно, следует из закона о правах потребителя, распространенного и на медицину, а корректирует природное явление?

- Давайте не будем забывать, что жизненный цикл заключается в том, что человек рождается и умирает. А длительность между начальным и конечным пунктом этого цикла у каждого своя. Поэтому, на мой взгляд, разумнее было бы начинать от определения медработника как такового, а не пытаться определить кто же такой врач, кто такая медсестра или санитарка. Потому что в большей или меньшей степени все медработники воздействуют на факторы естественного отбора, которые и проявляются в виде каких-то заболеваний, состояний. До сих пор юридического понятия «медработник» у нас не было. Есть только отдельные размышления теоретиков по этому поводу.

- Вмешиваться в естественный отбор можно успешно и неуспешно. В последнем случае это расценивается как врачебная ошибка.

- Ну, нет такого понятия в законодательстве. Давайте не будем говорить о врачебной ошибке, давайте скажем о медицинской, отталкиваясь от предложенной формулировки и определения медработника, как о человеке, влияющем на естественный отбор. Ошибка - это всегда добросовестное заблуждение. Но у нас под медицинской ошибкой или врачебной ошибкой подразумевается любое несоответствие медицинского вмешательства полученным результатам по чьему-то субъективному представлению. И складывается впечатление, что народ видит задачу врача в том, чтобы вылечить заболевание. А если он этого не сделал, значит, виноват. При этом не учитывается, что любой медработник оказывает помощь в том объеме и применяет тот уровень знаний, что существует на современном историческом этапе развития медицинской науки, при этом излечение не может быть гарантировано.

- Но есть же ситуации, в которых пациент недоволен, скажем, тем, что врач не имеет возможности их применить. Например, пациенту можно было бы сделать щадящую — лапароскопическую операцию, а его, условно, разрезают от горла до паха.

- Если используемый метод диагностики и лечения входит в стандарты (порядки) оказания медицинской помощи и не запрещен в применении, врач использует тот метод, который необходим, которым он владеет, на том оборудовании, которым обеспечивает его медицинское учреждение (работодатель). 

- Почему в противостояние «врач — пациент» так активно включился Следственный комитет, но при этом занялся не переформатированием законодательства так, чтобы оно отвечало современным потребностям, а введением репрессивных норм для врачей?

- На самом деле никакого противостояния нет. Просто существует несоответствие ожидания — результатам, которых врач может достичь (я не говорю о преступлениях). В этих условиях предложение Следственного комитета ввести три новые статьи с новыми составами – конечно, тревожный момент, хотя и абсолютно понятный с точки зрения не медицины, а государства и права. Потому что существует такой запрос со стороны даже не с пациентской стороны, а государственной. Что такое государство? Это политическая организация общества, в котором власть - структура, имеющая возможность навязывать определенное поведение остальным членам общества — населению, над которым оно и может властвовать. В какой-то степени медицина отвечает за то, чтобы власти было над кем властвовать. А что у нас происходит с населением? Оно уменьшается — снова смертность превышает рождаемость. Самый простой способ отрегулировать этот процесс — репрессивный. Давайте введем новые составы преступлений специально для медицинских работников, чтобы они всех вылечивали. 

- Но и «ошибки» и действия, которые можно квалифицировать как преступления, действительно, есть. 

- Безусловно, но давайте посмотрим: из всех обращений по этим преступлениям возбуждается около 10% уголовных дел. Значит, остальные - около 90% не являются основанием для их возбуждения. Что происходит с ними? Доследственная проверка заявления подразумевает обязательное проведение судебно-медицинской экспертизы. И в моей практике это попытка части пациентов за государственный счет выполнить судебно-медицинскую экспертизу и пойти дальше — отстаивать свои права в гражданском производстве по закону о защите прав потребителя. То есть — отсудить денег.

- И ведь отсуживают. Значит, заявления появляются неспроста?

- В гражданском производстве это, как правило, происходит в соответствии с законодательством о правах потребителя. В рамках уголовного законодательства (109-й и 118-й статей УК) чаще всего вменяется «неосторожное преступление». В основном это связано с повреждением различных органов в процессе хирургических, акушерско-гинекологических вмешательств. Но многие манипуляции в медицине выполняются «вслепую», на основании ощущений врача — зрительных, тактильных, слуховых. Они нестандартизированы. Есть методика, предписывающая введение острого хирургического инструмента (трокар, пункционная игла) «примерно в этом месте, примерно в этом направлении, глубина погружения определяется ощущением проваливания». 

Давайте об этом поговорим. Как определить правильность этого самого проваливания, если тактильная чувствительность у каждого врача своя? Она связана не только с опытом, но и со степенью усталости, с самочувствием и т.д. Если пациенту была показана такая процедура, и в ходе ее выполнения был поврежден какой-то орган, нельзя говорить, что он поврежден по небрежности либо легкомыслию. Анатомия и физиология дает среднестатистическое представление об организме среднестатистического человека. Но как устроен конкретный пациент, мы не знаем и не знаем, как поведут себя его сосуды и органы под влиянием силы тяжести, или при изменении положения тела. То есть хирург действует в соответствии со своими ощущениями и нельзя говорить о том, увидел он что-то или не увидел, почувствовал или не почувствовал, услышал или не услышал. Это гадание на кофейной гуще. Главное - он действовал, основываясь на своих ощущениях. При этом может быть причинен вред - не по легкомыслию или небрежности, а потому что проводятся такие манипуляции, исходя из ощущений. Значит, вред должен квалифицироваться не как неумышленное, а как невиновное причинение вреда, неслучайно по каждой манипуляции в медицинской литературе описаны определенные последствия, причиной которых служит именно она. 

Я не говорю о случаях, когда врач, неправильно установил диагноз, неправильно назначил лечение и получил опасные последствия. Да, тут можно его действия рассматривать как легкомыслие или небрежность. Но когда мы получаем осложнение от нестандартизированной манипуляции, выполняемой вслепую, говорить о виновном причинении вреда нельзя, но это никто не хочет учитывать. В СК или в суде ставится вопрос перед экспертом, а мог ли избежать? Может быть, мог, а может, и не мог. 

Если объективно оценивать определенные манипуляции как источник повышенной опасности для человека, и ему причинен вред, он должен получать денежную компенсацию, но привлекать врача к уголовной ответственности в таких ситуациях нельзя.

- Так что делать — отказываться от таких манипуляций, как вы предлагали выше, или узаконивать денежное возмещение вреда?

- Не предлагал, а предполагал как один из возможных механизмов защиты врачебного сообщества. Искоренить трагические случаи невозможно, потому что сложное вмешательство проводится не просто так, а по жизненным показаниям. И конечно, врач не может сказать: «Не хочу это делать, потому что это опасно для пациента, а мне — в случае неблагоприятного исхода грозит тюрьма». Значит, нужны цивилизованные формы защиты врача и пациента. В части компенсаций за невиновно причиненный вред здоровью, либо смерть, это страхование врачебной деятельности. И конечно, необходимо продолжение диалога с СК.

Ирина Багликова

© ДокторПитер