Главный специалист по лучевой диагностике Петербурга и СЗФО: Как взвесить пользу и вред томографии

Методы лучевой диагностики - флюорография и рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ - сегодня доступны, как никогда прежде. И многие пациенты готовы обследоваться по малейшим поводам — причем не только по назначению врача, но и из-за страха перед серьезными заболеваниями. Насколько опасно такое увлечение диагностическими процедурами, «Доктор Питер» узнавал у главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Петербурга и Северо-Запада, профессора Татьяны Трофимовой.

- Татьяна Николаевна, есть ли сегодня какие-то ограничения на проведение МРТ- или КТ-исследований по желанию пациента?

- На проведение компьютерной томографии ограничения, безусловно, есть. Этот метод диагностики основан на использовании ионизирующего излучения, поэтому решение о его применении должно быть взвешенным, с четким пониманием показаний и цели, которую надо достичь, а не просто «по вдохновению». Магнитно-резонансная томография лишена таких негативных последствий на организм. Но со временем, думаю, мы придем к тому, что и для этого метода диагностики будут прописаны более жесткие рамки. Хотя бы потому, что магнитное поле, в котором мы живем на планете Земля, значительно слабее поля, образующегося в аппарате МРТ во время исследования. На сегодня к клиническому использованию разрешены магнитные томографы с индукцией поля мощностью до 7,0 Тесла. Таких аппаратов в мире — единицы. У нас в стране, к примеру, их нет. Мы используем технику с 3-тесловыми магнитами максимум. Она позволяет выполнять все современные виды исследований на очень высоком диагностическом уровне.

- Чем все-таки чревата гипердиагностика для пациента, если он обеспокоен своим здоровьем и выполняет такие исследования по собственному желанию?

- Это выполнение исследований не по показаниям. В случае с КТ — это, прежде всего, вред для здоровья. В случае с МРТ — неразумное использование дорогостоящей технологии. Надо понимать, что по желанию пациента такое исследование можно сделать только платно. И в принципе, ничего «криминального» в лишнем МРТ-исследовании нет, если, конечно, пациент не нуждается в анестезиологическом пособии во время процедуры, нет инородных металлически тел и фиксированных металлоконструкций, имплантированных электронных устройств, в частности, искусственного водителя ритма. Другое дело, есть ли в этом смысл. Ведь чем внятнее сформулирована цель исследования, тем качественнее оно будет выполнено. К примеру, у пациента в назначении написано исследование головного мозга, а на самом деле при его проблемах надо было проверить только гипофиз — в обоих случаях исследование мозга будет проводиться по-разному. Дистанция между общим и прицельным исследованием может достигать колоссального масштаба. В результате цель не достигнута, а пациент разочарован — хотел одно, а получил другое. Между тем, в среднем МРТ-исследование на самых распространенных аппаратах 1,5 Тесла в Петербурге стоит недешево - около 4 тысяч рублей, а у высококвалифицированных специалистов — еще дороже.

- Как сообщал в это году Роспотребнадзор, при проведении медицинских процедур россияне за год получают дозу облучения на уровне 0,47-0,51 мЗв (миллизиверта). По данным ведомства, это в 3,5 раза меньше, чем в других развитых странах. Так ли это на самом деле, если получить рентгенологическое исследование, в том числе КТ в Европе совсем не просто, а в России эти исследования назначаются едва ли каждому второму обратившемуся за помощью?

- Не каждому второму. У нас есть стандарты оказания медицинской помощи, и врач обязан им строго следовать. Иначе ему придется веско обосновывать свое назначение. Есть нормы радиационной безопасности, обязательная фиксация полученной при каждом исследовании дозы облучения — все это регулярно и жестко проверяется.

В Европе в целом более щепетильно подходят к установке дорогостоящего рентгенологического оборудования — во Франции, к примеру, никто не даст поставить лишний томограф в районе, где в нем нет необходимости. А у нас зачастую получается где-то пусто, а где-то густо. Что касается статистики, то не всегда понятны данные, на которых она строится. К примеру, в ежегодной статотчетности, как правило, не учитываются данные частных клиник — а этот сектор медицины растет с каждым годом.

- Какова норма медицинской лучевой нагрузки в России на человека в год?

- Это прописано в постановлении главного санитарного врача (НРБ-99/2009). Для населения предел эффективной дозы составляет 1 миллизиверт (мЗк) в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год (к примеру, для персонала, работающего с источниками излучения — это 20 мЗв в год в среднем за 5 лет, но не более 50 мЗв в год — Прим.ред.). Это касается пациентов, проходящих профилактические медицинские рентгенологические исследования, — то есть практически здоровых, пришедших на скрининговые исследования.

Если речь идет о пациентах, к примеру, с онкологическими заболеваниями, действуют уже другие подходы. Для них не установлены пределы доз, но должны применяться принципы обоснования назначения и оптимизации защиты. Все назначенные медицинские процедуры, связанные с облучением, должны быть обоснованы с точки зрения пользы и ущерба для здоровья. Главный принцип - польза должна превышать вред. Все лучевые нагрузки обязательно фиксируются в медкартах, суммируются, регулярно проводится выборочный контроль регистрации этих данных во всех клиниках, ежегодная дозиметрия — замеры излучения для корректной работы оборудования. Полученную дозу облучения от конкретной процедуры также можно увидеть и в заключении исследования. Развитие ИТ – технологий, создание единой базы данных – реальный шаг по усилению радиационного контроля.

- Кроме ежегодной флюорографии, сегодня пациентам нередко предлагают пройти дополнительные рентгеновские исследования – рентген коленки, пальца, пазух носа, не говоря уже о стоматологических процедурах. При этом некоторые врачи говорят, что бояться не стоит - пациент в самолете получает большую дозу облучения, чем при рентгене, скажем, зуба. Как все-таки определить «безопасную» для себя дозу облучения?

- Радиофобия - справедливое опасение, поэтому понятна забота пациентов о том, чтобы не получить лишнего облучения. Но в конечном итоге, цель должна оправдывать средства. Лечащий врач не может назначить пункцию или операцию, не имея подтверждения диагноза и адекватной интерпретации того, что происходит с пациентом. Для этого может потребоваться рентген или КТ - это необходимые инструменты сбора информации. К примеру, выяснить, ушиб или перелом у пациента — это же принципиальные вещи. Или человек давно кашляет и у него заложен нос — скорее всего, идет серьезный воспалительный процесс в пазухах. Да, он не жизнеугрожающий, но тяжелый, и опять же для подтверждения надо сделать рентген. Но перед назначением процедуры врач обязан поинтересоваться, когда и какие рентгенологические исследования проходил пациент.

- Цифровая флюорография и рентген легких – в чем основные отличия этих методов лучевой диагностики?

- Конечно, рентген эффективнее флюорографии, но в то же время обладает более высоким радиационным воздействием на человека. Соответственно, если выполняется рентген легких в двух проекциях — доза увеличивается. По сравнению с флюорогорафическим изображением рентгенограммы обладают большей разрешающей способностью и дают возможность разглядеть небольшие образования в легких.

- Сейчас в петербургских поликлиниках в рамках скрининга применяется цифровая флюорография?

- Да. Вокруг эффективности этого метода идут большие профессиональные «баталии» — последние исследования говорят, что его эффективность незначительна. У части пациентов он все-таки позволяет выявлять болезни в той стадии, когда еще можно помочь. Но сейчас мы подходим к тому, что для лучшей диагностики туберкулеза и ранних стадий рака легких среди групп риска надо проводить низкодозную компьютерную томографию. В Москве уже начали такие профилактические исследования среди курильщиков с большим стажем. Прошли времена, когда мы шли от простого к сложному — сейчас мы стараемся выбирать оптимальное, чтобы пациент не получал дозу облучения на каждом этапе. Все аппараты для КТ, которые поставляются в последние 5 лет, имеют функцию снижения нагрузки — при низкодозной процедуре она будет вдвое меньше стандартной.

- Какие методы лучевой диагностики наиболее тяжелые с точки зрения получаемой нагрузки?

- Если не брать радионуклидную диагностику (к примеру, позитронно-эмиссонную томографию — ПЭТ), то это компьютерная томография. Особенно если она проводится с использованием контрастных веществ. При таком исследовании выполняются несколько изображений — с контрастом и без, а потом сопоставляются. В последние годы появились двухэнергетичные томографы. На них можно выполнить исследование с контрастом, а потом реконструировать нативное изображение (без контраста — Прим. ред.). Это позволяет примерно вдвое уменьшить дозу облучения.

- Какие контрасты сегодня применяются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и насколько они безопасны?

- Использование контрастов — совершенно необходимая опция, если мы хотим получать диагностическую информацию высокого качества. Хотя бывают ситуации, когда внутривенное контрастирование не имеет смысла. Для КТ применяются йодосодержащие препараты, для МРТ — гадолиний содержащие. Еще одна категория контрастов применяется для УЗИ-исследований. Считается, что потенциально наиболее вредные для здоровья — йодосодержащие вещества. При их использовании чаще встречаются аллергоподобные реакции, непереносимость, они оказывают более повреждающее действие на эндотелий сосудов и как следствие — могут приводить к развитию контраст-индуцированной нефропатии (поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек — Прим. ред.). Сейчас, правда, уже говорится, что представления о нефротоксичности искусственно завышены, что они не опираются на корректные исследования. Но, должна сказать, что почкам небезразличны йодосодержащие контрастные препараты, и игнорировать этот факт опасно. Важно заранее знать о существующих проблемах, например, проведя исследование клиренса креатинина. Более того, встречается также контраст-индуцированная энцефалопатия, которая может возникать как спонтанно (стохастически), так и уже на фоне имеющихся заболеваний головного мозга (детерминированная) — опухоли или ишемии. Клинически это проявляется резким ухудшением состояния пациента. Такие осложнения, по статистике, встречаются намного реже тяжелых случаев пищевой аллергии или реакции на укусы насекомых. Но, несомненно, каждый такой случай превращается в катастрофу и для пациента, и для персонала.

- В прошлом году в Европе призвали отказаться от четырех линейных контрастных веществ для МРТ на основе гадолиния — по мнению специалистов, этот токсичный элемент задерживается в организме на годы после сканирования. Прошлой весной Япония собиралась ввести ограничения на их использование. Почему в России нет никаких ограничений на его применение?

- Япония не ввела ограничений, как и США. Гадолиний сам по себе токсичен, но он применяется в виде хелата (комплексного соединения) — это обеспечивает формуле стабильность и уменьшает возможность токсического эффекта. Молекулы контрастного препарата на основе гадолиния бывают линейными и макроцикличными. Наиболее устойчивые и безопасные — последние. В Европе приостановили использование как раз линейных контрастов. Вместе с тем, отмечается целесообразность их применения по определенным показаниям. Есть особые ограничения также для беременных и детей.

Что касается ограничений на использование линейных контрастов на основе гадолиния в России, то их нет. Эти препараты имеют все необходимые сертификаты и разрешены к использованию на территории РФ, поэтому у нас, как врачей, нет оснований для их исключения из медицинской практики. К тому же, линейные контрасты дешевле макроцикличных, поэтому при госзакупках по закону им, безусловно, отдают предпочтение. А если главврач купит дорогой препарат, ему будет очень сложно объяснить, почему он его выбрал. В крупных частных клиниках и мощных государственных ЛПУ, в которых менеджмент не хочет рисковать здоровьем пациентов, скорее, отдадут предпочтение макроцикличным препаратам. Хотя в этом вопросе большую роль играет также оригинальность препарата - за редким исключением они всегда лучше дженериков.

- УЗИ называют самым безопасным методом исследования. А что говорят последние научные данные о его безопасности? Как часто пациенту можно делать ультразвуковые исследования?

- К УЗИ стоит относиться спокойно, для пациентов он считается безопасным. Хотя, как показали исследования, плод не любит ультразвук — он старается отвернуться во время сканирования. Всякое физическое воздействие для организма небезразлично и возникающий при этом эффект мы можем не улавливать. Поэтому даже УЗИ, несмотря на свою безвредность в нынешнем понимании, необходимо делать по показаниям.

© ДокторПитер