Почему болит живот и когда его надо лечить

- Ирина Ивановна, говорят, если язву желудка или 12-перстной кишки не лечить, она «сама заживет», разве что рубцевание будет грубым.

- Это опасное заблуждение, потому что язвенная болезнь чревата рисками развития осложнений. Самое частое – желудочно-кишечное кровотечение, возможна пенетрация язвы, разрыв стенки желудка – перфоративная язва с развитием перитонита. И даже если все обошлось и она зарубцевалась сама, но рядом образовалась другая, это может суживать просвет и приводить к формированию рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка, что может потребовать хирургического лечения. И еще надо помнить, что язва желудка – предопухолевое заболевание, со временем оно способно привести к формированию злокачественного новообразования.

- Считается, что основной фактор риска для развития рака желудка - бактерия Helicobacter pylori.

- На сегодня доказано, что Helicobacter pylori - канцероген первой линии. Эта бактерия вызывает атрофию слизистой желудка и может приводить к атрофическому гастриту - предопухолевому состоянию. При этом язва 12-перстной кишки ассоциирована с Helicobacter pylori в более 98% случаев, а язва желудка – около 80% случаев. Если при язве желудка или 12-перстной кишки выявляется Helicobacter pylori, то обязательна эрадикация (уничтожение) бактерии, согласно Европейскому Маастрихтскому консенсусу (последний принят в 2015 году). Схема лечения первой линии включает на протяжении 14 дней прием ингибитора протонной помпы, который снижает секрецию, двух антибиотиков, препарата «Де-нол», и энтерола – пробиотика для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Обычно это лечение переносится хорошо, но если есть аллергия на антибиотики пенициллиновой группы и макролиды - тогда назначается схема второй линии, включающая ингибиторы протонной помпы в сочетании с другими антибиотиками и препарат висмута субцитрата.

- Как в схеме появился «Де-нол»? Считается, что он не способен справиться с Helicobacter pylori.

- «Де-нол» - это препарат висмута, он относится к группе цитопротекторов. Но помимо его цитопротективного эффекта, описан и антихеликобактерный. Поэтому он введен во все схемы для увеличения эффекта эрадикации, не заменяя антибиотики, а дополняя их.

- Почему именно атрофический гастрит приводит к развитию злокачественного новообразования?

- Существует так называемый каскад Correa, названный так по имени Р. Correa – французского патоморфолога, который описал развитие опухоли из атрофического гастрита. Он начинается с того, что нормальная слизистая оболочка желудка претерпевает поверхностное воспаление, затем атрофию, возникает хронический атрофический гастрит, а тот со временем переходит в атрофический гастрит с метаплазией (трансформация эпителия слизистой оболочки желудка, при которой эпителий желудка становится похож на эпителий тонкой кишки). Следующий этап – дисплазия, а затем - рак. То есть каскад Р. Correa – это постепенный переход нормального эпителия желудка в опухолевый. Избавление от Helicobacter pylori и есть профилактика рака желудка даже с уже сформировавшимся атрофическим гастритом. Однако существуют так называемые точки невозврата, когда эрадикация уже не приведет к профилактике рака желудка.

- Что приводит к возникновению атрофического гастрита?

- Атрофический гастрит бывает диффузным аутоиммунным – организм вырабатывает антитела к собственным париетальным клеткам слизистой желудка. Поэтому, кстати, аутоиммунный атрофический гастрит часто сопровождается В12-дефицитной анемией. Дело в том, что париетальные клетки, вырабатывающие соляную кислоту, синтезируют еще и так называемый внутренний фактор Касла. Он переводит неактивную форму витамина B12, поступающую с пищей, в активную (усвояемую), то есть способствует всасыванию витамина В12 из пищи. Если этого не происходит, формируется В12-дефицитная анемия. Этот механизм характерен не только для пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом, но и для перенесших гастрэктомию – удаление желудка. Выделяют также мультифокальный атрофический гастрит, который ассоциирован с Helicobacter pylori.

- А обычный гастрит, который в качестве диагноза ставится едва ли не каждому второму пациенту гастроэнтерологом амбулаторной службы, тоже опасен?

- Нет. Гастрит считается морфологическим диагнозом. Этот диагноз ставится только тогда, когда врач-эндоскопист в ходе гастроскопии (ФГДС) взял биопсию, а патоморфолог, глядя на слизистую в микроскоп, оценил, есть ли воспаление, какой это гастрит — атрофический, эрозивный или поверхностный, связан ли он с инфекцией Helicobacter pylori.

- В советские времена самым распространенным объяснением язвы желудка был стресс. Как на самом деле он влияет на развитие этой болезни?

- Собственно стресс к язве не приводит, он через стрессорные гормоны влияет на повышение секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка, т.е. кортизол, адреналин, норадреналин, пролактин способствуют увеличению выработки соляной кислоты. Язвенная болезнь – кислотозависимое заболевание (если первая причина возникновения язвы - Helicobacter pylori, то вторая – высокая секреция соляной кислоты).

Язва возникает тогда, когда защитные свойства слизистой желудка ухудшаются, а агрессивное воздействие на нее соляной кислоты увеличивается - когда нарушается баланс между защитой и агрессией. Так, когда человек понервничал, продукция соляной кислоты резко увеличилась, может развиться острая язва. Существуют Helicobacter pylori (HР) - негативные язвы желудка. Часть этих язв вызвана приемом лекарств, чаще всего мы встречаемся в практике с НПВП-ассоциированной гастропатией, которая характеризуется множественными язвенно-эрозивными поражениями слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются при заболеваниях позвоночника и суставов, сердечно-сосудистых и ревматологических заболеваниях… А людей, страдающих этими болезнями, много.

- Поэтому много и страдающих НПВП-ассоциированными гастропатиями. Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, ибупрофен и другие) вызывают повреждение слизистой желудка и 12-перстной кишки, снижая уровень простагландинов, которые в нашем организме «отвечают» за защитные функции слизистой желудка (синтез слизи, бикарбонатов, хорошую микроциркуляцию слизистой).

Опасность НПВП-ассоциированных гастропатий в том, что при них не бывает болей, которые обычно испытывают пациенты, страдающие язвенной болезнью, а осложнения начинаются часто с желудочно-кишечного кровотечения. Поэтому, если человек вынужден принимать НПВП, то параллельно должен принимать ингибиторы протонной помпы, чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.

- Человеку, страдающему изжогой, тоже назначаются ингибиторы протонной помпы. Значит ли это, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) связана с заболеваниями желудка, вызванными высокой секрецией?

- ГЭРБ - это заболевание нижнего пищеводного сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом. Если не смыкается нижний пищеводный сфинктер происходит заброс кислого содержимого желудка в пищевод, что вызывает повреждение слизистой пищевода, в начале может развиться поверхностное воспаление, а в дальнейшем – образование эрозий и язв – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным поражением пищевода.

ГЭРБ лечится ингибиторами протонной помпы, прокинетиками, антацидными препаратами и альгинатами. Кроме того, при ГЭРБ очень важен правильный образ жизни: частое дробное питание, объем пищи до 300 мл, 2 часа после еды следует сохранять вертикальное положение и исключить то, что расслабляет нижний пищеводный сфинктер и повышает секрецию соляной кислоты – жареную, жирную пищу, специи, крепкий чай и кофе, кислые фрукты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой часть желудка выходит в грудную полость, тоже может поддерживать симптомы ГЭРБ. Это может быть и скользящая грыжа, которая выходит и может снова «возвращаться» в брюшную полость, а может быть фиксированная - если в области ее расположения формируется спаечный процесс. При определенных показаниях грыжи оперируют.

- Если язва 12-перстной кишки развивается из-за Helicobacter pylori в 98-100% случаев, значит, и злокачественным новообразованиям она подвержена чаще?

- Злокачественные опухоли в 12-перстной кишке развиваются очень редко. Кишка называется 12-перстной, потому что по длине равна приблизительно всего 12 пальцам, но это очень важный орган. По сути, это первый отдел тонкой кишки, следующий за желудком. В нее впадает общий панкреатический проток и общий желчный проток, и происходят начальные процессы переваривания и всасывания. Язва может образоваться как в луковице 12-перстной кишки, так и в залуковичном отделе. Лечение язвенной болезни 12-перстной кишки также проводится антисекреторными препаратами (преимущественно ингибиторами протонной помпы) и антихеликобактерными схемами.

- Одна из самых частных причин болей и самых распространенных диагнозов сегодня — синдром раздраженной толстой кишки. Насколько он опасен?

- Синдром раздраженной толстой кишки - функциональное расстройство, в основе которого лежит нарушение моторики толстой кишки. Для него, действительно, характерны боли в животе, которые уменьшаются после опорожнением кишечника, изменение формы и частоты стула не менее чем 6 месяцев. Это неопасное заболевание. Несмотря на то, что у человека нет органических изменений толстой кишки, нет опасности для жизни, у него и «жизни тоже нет». Проводились сравнительные исследования по качеству жизни пациентов с СРК и пациентов, которые находятся на гемодиализе. Выяснилось, что у пациентов на диализе качество жизни лучше. СРК относится к психосоматическим болезням, им страдают, как правило, люди с тревожно-депрессивным синдромом - иногда им может лучше помочь психотерапевт, чем гастроэнтеролог.

У зарубежных и российских гастроэнтерологов есть отличия в установлении диагноза СРК. У нас это - диагноз «исключения», то есть пациента полностью обследовали и не нашли органической патологии, и если картина болезни соответствует диагностическим Римским критериям, то он устанавливается. За рубежом этот диагноз ставится сразу, если у пациента нет симптомов «тревоги» и он соответствует картине заболевания Римским критериям. Симптомы «тревоги» или симптомы «красных флагов» общепризнаны: кровь в стуле, ночная боль и ночная диарея, ускоренная СОЭ, анемия, похудание пациента, субфебрильная и фебрильная температура. Если есть хоть один из них, надо обследовать пациента — провести колоноскопию. Сейчас следует проявлять большую настороженность в отношение колоректального рака - он занимает первую строку в ряду онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

© ДокторПитер