Главный уролог Петербурга: Создаем мочеточники из тканей кишечника

- Борис Кириллович, пятый год подряд у нас проводится диспансеризация. Сказывается ли это на более раннем выявлении урологических заболеваний?

- Да, диспансерное обследование с выполнением пальцевого ректального исследования, определением уровня ПСА и ультразвукового исследования тазовых органов позволяют выявить разные заболевания простаты, в том числе такое грозное, как рак, на ранних стадиях, когда он развивается бессимптомно. Это позволяет провести эффективное хирургическое лечение и в большинстве случаев избавить пациента от рака.  

- Для лечения рака простаты обязательна операция?

-  На ранних стадиях так называемый локализованный рак предстательной железы эффективно лечится несколькими способами. Он чувствителен к химио- и гормонотерапии, лучевому воздействию, лечению с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HUFU-терапия), и конечно, операция по удалению предстательной железы – радикальная простатэктомия очень эффективна на I-II стадиях болезни. Эта операция может быть выполнена открытым методом через разрез внизу живота, а также с использованием лапароскопической или робот-ассистированной техники. Какой метод лучше подходит пациенту, в каждом конкретном случае решает врач.

- Ваши коллеги говорят о том, что простатита не существует - это диагноз, который ставится при состояниях, в большинстве случаев не требующих лечения.

- Я тоже скептически отношусь к этому диагнозу, особенно к хроническому простатиту. Его ставят чуть ли не каждому мужчине, обратившемуся на прием к урологу, нередко предупреждая, что все может закончиться эректильной дисфункцией (импотенцией). Затем следует длительное лечение, после которого уже пациент больше, чем врач, уверен, что у него хронический простатит и упорно старается от него избавляться всеми доступными методами. Это уже психопатия, психосоматика. Конечно, существует и действительное воспаление простаты, особенно в острой форме, которую следует активно лечить, а при переходе в гнойную форму – лечить оперативно.

- Но ведь есть же проблемы с мочеиспусканием, есть боли, выделения и дискомфорт?

- Проблемы, а точнее нарушение мочеиспускания могут быть, когда оно затруднено или наоборот,  беспокоит недержание мочи. С возрастом затрудненное мочеиспускание возникает у мужчин, и связано это с заболеванием мочеиспускательного канала в результате его сужения по разным причинам или с заболеванием предстательной железы (рак, аденома, склероз).

У женщин же часто развивается недержание мочи из-за ослабления сфинктера мочевого пузыря (концевидной мышцы, удерживающей мочу) или из-за образования мочеполовых свищей.

Боли, рези и выделения из уретры - признаки уретрита, их появление требует обязательного обследования, определения микрофлоры и – по результатам - соответствующего комплексного антибактериального лечения.

- Обсуждается необходимость проведения исследования простатспецифического антигена (ПСА). Многие говорят о том, что это лишнее обследование – оно не информативно.

- Это не так. Все мужчины после 45 лет должны регулярно (не реже одного раза в год) сдавать кровь на простатический специфический антиген (ПСА). Нормальные цифры его - от  0 до 4 нг/мл, что в большинстве случаев исключает рак предстательной железы и необходимость дальнейшего более углубленного обследования. Если же этот показатель выше нормы, требуется более углубленное обследование (пальцевое ректальное исследование, УЗИ, КТ органов малого таза), а затем врач, как правило, принимает решение по биопсии простаты, чтобы исключить злокачественное образование. И хотя при нормальных значениях ПСА иногда рак все-таки обнаруживается, а при повышенных – результаты биопсии оказываются отрицательными, этот тест важен для определения тактики обследования и в большинстве случаев  - правильной диагностики. 

- В Петербурге продолжается работа над маршрутизацией онкологических пациентов – предполагается, что лечить их должны только в определенных клиниках, в том числе оперировать.

- Работа, может быть, и продолжается, а маршрутизация, какая была, такою и остается. Все выявленные онкологические больные или с подозрением на злокачественную опухоль через сеть районных онкологов направляются в онкологические стационары, где им проводят хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию. В результате в такие стационары образуются большие очереди, и не все доживают до ее подхода. А надо ли так? В зарубежных клиниках онкологических больных оперируют профильные специалисты, например, рак почки, мочевого пузыря – урологи, рак матки – гинекологи, желудка – хирурги и т.д. А онкологи наблюдают этих пациентов и проводят гормоно-, химио- и лучевую терапию. Это правильно, потому что, во-первых, не скапливаются очереди, во-вторых, профильные специалисты более грамотно и квалифицированно выполняют хорошо знакомые им операции, и в-третьих, существуют эндоурологические операции (удаление опухоли из просвета мочеточника или лоханки) или расширенные вмешательства (удаление пораженной раком почки с распространением опухоли по полой вене до камер сердца, иногда в условиях искусственного кровообращения), которые просто в большинстве отечественных специализированных онкоурологических стационаров выполнить не в состоянии.  

- Когда человека беспокоят проблемы, связанные с мочеполовой системой, он теряется: к какому врачу идти? Урологу, андрологу, нефрологу? Почему возникло такое деление для специалистов, которые лечат одни и те же органы?

- На самом деле нефрология и урология никогда и не были объединены. Урология вышла из хирургии, и это хирургическая специализация, а нефрология - терапевтическая. Недавно вышло второе издание моего учебника для студентов медицинских вузов. И я отвечаю в нем на этот вопрос так: «Урология – медицинская наука, изучающая аномалии развития, заболевания и повреждения мочеполовой системы у мужчин, мочевой системы у женщин и связанные с ними патологические процессы забрюшинной клетчатки. Более 100 лет назад она выделилась из хирургии в отдельную специальность. И хотя некоторые заболевания мочеполовых органов на определенном этапе своего развития лечатся консервативными методами, основное направление в лечении урологических заболеваний – оперативное. И этим урология отличается от нефрологии – науки, изучающей терапевтические заболевания почек, такие, как гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь…»

С андрологией – другая история. Урология в процессе развития стала делиться на подразделы: детская урология, онкоурология, урогинекология, андрология, сосудистая урология. Андрология - на слуху, потому что многие амбулаторные приемы позиционируются как андрологические. Это просто маркетинговый ход для коммерческой медицины. Если следовать этой логике, надо и урогинекологию в отдельную специальность выделять. На самом деле андрология – часть урологии, ей всегда была, ей и останется.

Хотя в каждой специальности есть врачи, которые занимаются более узкими ее проблемами, как, например, в общей хирургии, в одних медицинских центрах врачи больше оперируют печень и желчный пузырь, в других – кишечник, в третьих – щитовидную железу и надпочечники. Но это все хирургия. Так и в урологии.

- У вашего отделения есть «узкая» специализация?

- Отделение урологии больницы №2 - единственное по своему профилю в городском здравоохранении, которое ориентировано на хирургию, в том числе плановую. Принимаем наиболее сложных пациентов с патологией мочеполовых органов не только из Петербурга, но и из разных регионов России и ближнего зарубежья, которым не в состоянии оказать помощь в других урологических стационарах, или перенесшие неудачные операции. Конечно, исправлять послеоперационные осложнения трудно, но приятно, что многие знают, где – последняя инстанция. Один из последних случаев: к нам направили молодую женщину 40 лет, которая перенесла небольшую операцию на женских половых органах, во время которой ей повредили мочевой пузырь так, что образовался пузырно-влагалищный свищ. Это отверстие между мочевым пузырем и влагалищем. Такая патология не представляет угрозы жизни, но через влагалище постоянно вытекает моча. Положение женщины ужасное. В известной и хорошо оснащенной клинике, из которой ее направили, дважды попытались ушить свищ и оба раза неудачно. Продолжалось подтекание мочи. В итоге пациентка пробыла в том стационаре 3 месяца - с катетером в мочевом пузыре. У нас в отделении урологии она была сразу прооперирована, а уже через неделю восстановилось мочеиспускание. Сейчас она уже полностью здорова, работает.

- Как часто возникает такая проблема? Она же может искалечить человеку жизнь.

- И действительно калечила. Такие свищи возникают либо как послеоперационные осложнения, либо как последствия родов — акушерские свищи. Они образуются после того, как при родах между костями головки плода и лонными костями придавливается мочевой пузырь – возникает ишемия (нарушение кровообращения) и некроз. Через несколько дней ткани отмирают, образуется пузырно-влагалищный свищ. Сейчас эта проблема решена, свищ устраняется оперативным путем. А представьте, такое происходило с женщиной в прошлом веке, особенно в странах с жарким климатом. Абсолютно здоровая молодая женщина с непрерывным подтеканием мочи из влагалища. В лучшем случае ее оставляли в семье, в так называемой холодной комнате на табуретке с прорезанным отверстием, а чаще изгоняли.

Бывают и более серьезные случаи, когда разрушается не только мочевой пузырь, но и мочеточники. В одной из моих монографий описан случай 1987 года, когда одномоментной операцией пришлось восстановить не только целостность мочевого пузыря, но и утраченные тазовые отделы обоих мочеточников. Операция прошла удачно, пациентка дважды стала мамой. Периодически дает знать о себе, недавно приезжала из Нарвы - ей уже за 50.

- В 2015 году вы первым в медицинском мире опубликовали монографию по пластике мочеточников с использованием сегментов кишечника. В чем особенность этого метода?

- Например, при восстановлении проходимости мочеиспускательного канала не требуются ткани, способные сокращаться: берем слизистую щеки и замещаем рубцово-измененные отделы уретры. Но что делать при больших дефектах мочеточников и мочевого пузыря,  которые должны обладать сократительной способностью для транспорта мочи? Протяженная деструкция мочеточников возникает при послеоперационных его повреждениях или после лучевой терапии. Последняя может избавить человека от ракового очага, но при этом могут быть сожжены мочеточники, возникают их лучевые сужения. В таких случаях для замещения утраченных отделов мочевых путей мы используем участки тонкого кишечника на питающей сосудистой ножке или червеобразный отросток. В последнее время такие операции мы выполняем лапароскопическим методом. Опыт таких непростых операций у нас самый большой в мировой урологической практике.

- Повреждаются ли другие отделы мочевыводящих путей?

 - Да, это мочеиспускательный канал у мужчин. Его повреждения приводят к рубцовым стенозам. Теоретически может повреждаться любой отдел большого по протяженности мужского мочеиспускательного канала. Чаще всего повреждаются два его отдела: мембранозный - при переломе костей таза, и промежностный (бульбозный) - при прямом ударе в промежность. Например, так называемая «люковая травма»: пострадавший наступает на неправильно закрытый люк, он открывается и человек садится на него промежностью. Уретра разрывается между крышкой люка и  лонными костями. После таких травм возникает рубцовая непроходимость (облитерация) мочеиспускательного канала. Для восстановления его проходимости существует целый ряд пластических операций. Если они неправильно выполнены, стриктуры рецидивируют и требуются повторные оперативные вмешательства. Такие пациенты часто оперируются в нашей больнице.

© ДокторПитер