Пациенты петербургских клиник оказались в группе риска по туберкулезу

О том, что в поликлинике №91 терапевт заболел туберкулезом, узнали пациенты. Однако, как выяснил «Доктор Питер», заболел он не вчера, а еще в конце прошлого года. Главный врач поликлиники Наталья Яковлева рассказала, что как только в декабре появилась информация о том, что доктор болен, он ушел на больничный и сейчас продолжает лечение. На вопрос, будут ли обследовать всех его пациентов, главный врач ответила:

- Если будет предписание Роспотребназдора, то мы будем его выполнять. На самом деле поводов для беспокойства нет: все наши врачи работают в масках, а этот доктор, как только заболел, сразу же начал лечение. И подтвержденных данных о туберкулезе еще нет.

По официальной статистике, в Петербурге заметно снизился уровень заболеваемости туберкулезом. Однако, как рассказали «Доктору Питеру» в отделе здравоохранения администрации Красносельского района, выявление заболевания у так называемых декретированных групп (сотрудников образовательных учреждений, медицинских работников и т.д.), подлежащих обследованию 1 раз в году, выросло в 2016 году до пяти человек. В администрации считают, что это много. По данным комитета по здравоохранению Петербурга, в ходе коллективных профосмотров в организациях города – в том числе в профессиональных коллективах образовательных и медицинских учреждений в прошлом году выявлено 769 человек с туберкулезом. В то же время по результатам диспансеризации 2016 года, которую прошли 904 969 человек (обычные петербуржцы, которые по нормам, обследуются один раз в два года), туберкулез выявлен всего у 13 человек. При этом общий уровень территориальной заболеваемости составил 33,6% на 100 тысяч населения.

Чтобы разобраться, как обследуются в Петербурге, и на самом ли деле туберкулеза так мало, как показывает статистика, «Доктор Питер» обратился к Наталье Скрынник, главному врачу Противотуберкулезного диспансера №12 Адмиралтейского района

- Наталья Алексеевна, возможно ли, что из почти миллиона обследованных всего у 13 человек обнаружен туберкулез?

- Теоретически этого быть не может, а практически, как видите, — бывает. В поликлиниках Адмиралтейского района за время проведения диспансеризации и вовсе ни одного человека с туберкулезом не обнаружили. А это может говорить или об очень благополучной эпидемической ситуации по туберкулезу, или о недостаточном качестве обследования при диспансеризации, которое зависит от квалификации специалиста и от выполнения правил оценки изображения. Необходим обязательный двойной просмотр снимков: либо изображение просматривают два независимых рентгенолога, либо один, но с разницей во времени в день. Могу предположить, что это делается не везде. Например, средний уровень выявляемости туберкулеза по городу в 2016 году – 0,2 на 1 тысячу осмотренных, в поликлиниках Адмиралтейского района, где правильно организована эта работа, – 0,7 на 1 тысячу осмотренных, в других, где работа проводится с нарушениями требований инструкций, на протяжении многих лет туберкулез не видят. В противотуберкулезном диспансере выявляемость 1,6 на 1 тысячу осмотренных. Но у нас 10-12 % составляют группы риска по туберкулезу: те, кто контактировал с заболевшим в быту или на работе, мигранты (граждане РФ), проживающие на территории района. Много лет мы 2 раза в год осматриваем бездомных, питающихся в Мальтийской столовой. В прошлом году обследовали 700 человек и выявили 13 человек с туберкулезом. Это чрезвычайно высокий уровень выявляемости (15 на 1 тысячу обследованных). А 20 лет назад, когда мы начали эту работу (1997 год) из 200 одномоментно обследованных без определенного места жительства активный туберкулез выявлялся у 30.

Стали жить лучше — уменьшилась заболеваемость, потому что туберкулез, прежде всего, социальная инфекция. И чем лучше мы будем жить, тем меньше будет туберкулеза.

- Сколько регистрируется заболевших в среднем при обследовании контактировавших с больным туберкулезом?

- В Адмиралтейском районе за последние три года не было зарегистрировано ни одного заболевания из контакта, раньше бывало 1-2 человека в год. Хотя, действительно, туберкулез, прежде всего, должен выявляться в окружении больного. Но хитрая система учета заболеваемости этого не показывает. Если в течение одного года выявляется сразу несколько человек в семье, тогда это одномоментное выявление заболевания. А если заболевший выявлен там же не до 31 декабря этого же года, а, скажем, 1 января следующего, только тогда он считается контактным. Другой пример: в семье появился страдающий туберкулезом, и пока он живет вместе с семьей в одной квартире, всех два раза в год обследуют, по необходимости врачом-фтизиатром назначается профилактическое лечение. Но если он умер, уехал, вылечился, и его сняли с учета в тубдиспансере, а через год в этой квартире кто-то заболел, то он уже не считается контактным, потому что источника инфекции рядом нет.

Заболевшие после кратковременных контактов практически не выявляются.

- Есть ли в таком случае смысл в обследовании всех, кто контактировал с заболевшим туберкулезом? Надо ли, по правилам, проверять, например, всех пациентов, которые посещали терапевта 91-й поликлиники, который сейчас лечится от туберкулеза?

- Бесспорно то, что какая-то часть его пациентов оказалась в группе риска. Но вы представляете, сколько человек проходит через терапевта за время хотя бы недельного приема? Чтобы всех обследовать, понадобятся силы трех диспансеров: проверить статталоны к этому врачу, вызывать всех на обследование и провести его. Кроме того, непонятно, за какой период каких пациентов следует диагностировать. Медицинские работники обследуются раз в год, в какое время в течение этого года врач заболел? Это не чума, не холера, у которых известен инкубационный период. И даже если заболел кто-то из приходивших на прием пациентов этого доктора, скорее всего, он заразился не от врача. Слишком кратковременный контакт. Микобактерия туберкулеза может жить в организме всю жизнь и в какой-то момент «просыпается», при этом долго никаких признаков заболевания нет. Или они настолько незначительны (легкое недомогание, покашливание, ночная потливость...), что человек не чувствует себя больным. И никто не скажет, когда у конкретного человека туберкулез вдруг стал активным. По правилам, обследовать пациентов надо, но с другой стороны, контакт не был долговременным. Это снижает риск распространения инфекции. Но сослуживцев, скорее всего, обследовать будут.

Вот если в стационаре у медработника выявляется туберкулез, то все гораздо серьезнее. Там контакт и продолжительнее, и более тесный, схожий с бытовым.

- С другой стороны, в соответствии с новыми нормативами в СанПиНах сейчас расширено понятие очага. Выполняются ли они сейчас?

- Да, если в многоквартирном доме появился человек, страдающий туберкулезом, надо обследовать не только жителей квартиры, в которой он живет, но и подъезд, дом, а то и двор. Сделать это непросто, учитывая наш менталитет. Пытались вывешивать объявления о необходимости обследоваться в диспансере - срывают, класть приглашения в почтовые ящики - не приходят. Значит этого недостаточно, нужно работать в тесном контакте с участковой службой поликлиник, чтобы терапевты помогли нам приглашать на обследование попавших в контакт.

Известно, что степень риска заболевания при контакте особенно велика в квартире, намного меньше - в подъезде, еще меньше - в доме и во дворе. Но тем не менее она есть. На обследование одного контактного надо потратить несколько тысяч рублей. Никаких денег на это не хватит у системы здравоохранения. Возможно, объем обследования должны определять совместно врач-фтизиатр и эпидемиолог после обследования очага и определения степени опасности. Приглашать людей на внеочередную флюорографию, и уже по его результатам расширять объем обследований.

- Что происходит, когда у человека выявляется подозрение на туберкулез?

- Медицинское учреждение должно направить его в тубдиспансер для дообследования как человека с выявленной «флюоропатологией», сообщив о нем в тубдиспансер по месту жительства. Наша участковая медсестра вызывает пациента в диспансер по принципу «на себя»: как бы человек не сопротивлялся, его вынудят прийти на дообследование. Здесь делают пробы (туберкулиновые или Диаскин-тест), рентгеновские снимки, назначают клинические анализы: исследование мокроты, бронхоскопию с исследованием промывных вод бронхов. То есть ищут микобактерии туберкулеза или с помощью молекулярно-генетического метода исследуют ДНК микобактерий – это более чувствительный метод диагностики: даже при очень малом бацилловыделении можно найти ДНК возбудителя туберкулеза и главное – сразу определить устойчивость к лекарствам и назначить правильное лечение.

После СПИДа вторая беда – лекарственно устойчивый туберкулез. Если заразиться от человека с лекарственно устойчивой формой туберкулеза или неправильно лечиться, то возникают большие проблемы – чем к большему числу лекарств устойчива туберкулезная палочка, тем труднее пациент поддается лечению, или не поддается вовсе. В некоторых европейских странах такие пациенты получают только симптоматическую терапию, потому что там считают, что это очень дорогое и совершенно неэффективное лечение. Но там работает и другой принцип – если человека можно вылечить, но он отказывается, его к лечению принуждают.

- У нас тоже суды принимают решение о принудительном лечении.

- Это происходит ежегодно, даже в нашем маленьком районе мы постоянно подаем документы в суд для принудительного привлечения к лечению. Но дальше приемного покоя больницы эти пациенты не продвигаются – убегают, и их уже не найдешь. И никакими силами медиков вернуть таких невозможно, потому что если мы это сделаем насильно, значит, нарушим их права. А то, что этот человек нарушает права всех, кто его окружает, подвергая риску заражения, к сожалению, не учитывается.

Сообщения о каждом случае выявления заболевшего туберкулезом стекаются в эпидбюро города. Оттуда сообщение передается в диспансер по месту его проживания. Дальнейшее ведение больного уже становится заботой противотуберкулезного диспансера. Несмотря на то, что в городе хорошо организовано выявление туберкулеза среди иностранцев, получающих патент на работу, в 2016 году в Адмиралтейском районе мы не нашли по адресам, переданным нам из эпидбюро, 92% иностранцев, которым поставлен диагноз «туберкулез». Чтобы не попасть под депортацию, мигранты указывают ложные адреса.

Есть еще большая проблема - частные медицинские учреждения не передают сообщения о «флюоропатологии» в противотуберкулезные диспансеры. И круг контактов человека с уже выявленным туберкулезом многократно расширяется. Пример: 15-тилетний подросток из интерната одной из художественных школ Петербурга сделал флюорографию в частной клинике. Ему сказали, что надо идти в тубдиспансер, а он и слова такого не знает. Сведения из частной клиники в диспансер не отправляют. Через год снова сделал флюорограмму – туберкулез. И все это время он жил в интернате. Тубдиспансеру надо обследовать всех, с кем он контактировал.

Качественное обследование и своевременное назначение лечения можно получить только в специализированном медицинском учреждении. Но беда еще и в том, что люди боятся слова «тубдиспансер», хотя риска заражения здесь нет — это самое безопасное место. Проводится постоянная уборка, текущая дезинфекция, кварцевание. Выявляемые инфицированные сразу госпитализируются. Флюорографический кабинет расположен в изолированном крыле с отдельным входом, потоки пациентов не пересекаются. Доказательство безопасности - и в том, что у нас нет заболеваний сотрудников.

Справка

Основной метод выявления туберкулеза у взрослых - флюорография, у детей — туберкулиновые пробы (у них практически не бывает форм, которые можно увидеть при массовой флюорографии). Основной метод выявления туберкулеза у детей - оценка их реакции на введение туберкулина в динамике. В родильном доме им делают прививку против туберкулеза (БЦЖ), она дает положительную реакцию Манту, которая к 6-7 годам угасает. Далее делают ревакцинацию. И именно 6-7 лет — самый опасный возраст для детей, потому что в это время они идут в школу — выходят в большой мир. И уровень инфицированности микобактериями туберкулеза детей этого возраста говорит о благополучии или неблагополучии по туберкулезу в регионе. Если туберкулеза много, то много детей этого возраста впервые сталкиваясь с инфекцией, инфицируются. При этом далеко не все заболевают. То есть инфицироваться можно в детстве, заболеть — в глубокой старости. Тем и опасен туберкулез. Все эти годы он никак не проявится. Стрессы, нажитые хронические болезни - диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, иммунодефицит, и даже грипп могут стать причиной развития туберкулеза. 

© ДокторПитер