- Александр Евгеньевич, в прошлом году ожирение выявлено у 146 877 (16,4%) человек из 904 949, прошедших диспансеризацию. А что дальше? Программа, которая выявляет риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых проблем, связанных с ожирением, есть, а программы борьбы с этим риском нет. Да и надо ли с ним бороться?
- Когда Центр Алмазова участвовал в масштабном исследовании среди работающего населения в возрасте от 25 до 65 лет, алиментарное ожирение (связанное с перееданием) было выявлено у более 30 % обследованных. Но серьезного отношения к ним нет даже у врачей. Многие думают, что лишний вес - всего лишь эстетическая проблема, от которой любой может избавиться, если захочет. На самом деле ожирение — это болезнь, при которой воля пациента полностью подчинена его нарушенному метаболизму. «Жировая ткань» на уровне головного мозга поддерживает повышенный уровень аппетита, снижает контроль над пищевым поведением. Когда ее становится много, ограничиваются потребности и возможности в двигательной активности. Ткани организма перестают воспринимать инсулин, что приводит к диабету - запускается «порочный круг», из которого вырваться только желанием и силой воли пациента невозможно. Ему нужна профессиональная медицинская помощь. Потому что даже если пациенту еще не поставили диагноз «сахарный диабет», на фоне уже нарушенного углеводного обмена развивается диабетическая ангиопатия, поражаются сосуды сердца, головного мозга и ног, а также почек и сетчатки глаза.
- Но ведь с этой проблемой, действительно, можно справиться самостоятельно: сократить объемы пищи, ее калорийность, заняться спортом.
- По большому счету все рекомендации к этому и сводятся. Потому что кремлевскую таблетку, способную справиться с ожирением, еще не изобрели. Кто-то пытается бороться с проблемой самостоятельно, испытывает на себе разные диеты, обращается к диетологу, психологу, а то и к гипнотизеру. Но все это дает временный, причем короткий эффект. Специалисты знают: что пока ты держишь пациента за руку, он контролирует вес и снижает его, но без врачебной помощи через 2-3 недели контроль уже теряется.
«Меньше ешь, больше двигайся» - правильный принцип снижения избыточной массы тела, но при ожирении он в большинстве случаев уже не работает - пищевая зависимость формируется на протяжении многих лет и большинство пациентов не могут преодолеть ее самостоятельно. Результаты длительного наблюдения за пациентами показали, что на фоне терапии с помощью диет и физических нагрузок достичь желаемого результата лечения могут не более 10% страдающих ожирением. А среди них в течение последующих 10 лет не только не происходит дальнейшего снижения массы тела, а наоборот, она увеличивается на 1,6-2%.
В результате на фоне ожирения развиваются диабет, гипертензия, атеросклероз и лечить приходится уже эти болезни, а не первопричину. За рубежом давно уже используется профилактический подход к решению этих проблем у людей с избыточным весом – хирургический.
- Этот подход давно известен: «резать к чертовой матери, не дожидаясь…». Но бариатрическая хирургия, позволяющая избавиться от лишнего веса, - коммерческая медицинская услуга, она не входит ни в одну государственную программу.
- Поэтому Российское общество бариатрических хирургов разработало национальные клинические рекомендации и направило их в Минздрав. Надеемся, что когда они появятся на сайте ведомства и станут официальным документом, хирурги смогут обращаться в свои территориальные фонды ОМС для разработки медико-экономических стандартов этого высокотехнологичного метода лечения ожирения, чтобы для действительно нуждающихся оно было бесплатным. Это станет прорывом в лечении не только собственно ожирения, но и сахарного диабета. Более того, это решение сразу нескольких социальных и даже экономических задач: возвращение человеку трудоспособности, восстановление репродуктивной функции, отсутствие необходимости тратить деньги на лечение болезней, спровоцированных ожирением.
- Почему операция считается самым эффективным способом избавления от лишнего веса? Не слишком ли радикальный подход?
- Потому что с помощью бариатрических операций мы воздействуем на причины ожирения. В каждом конкретном случае принимается решение о том или ином хирургическом вмешательстве (бандажирование, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование или гастрошунтирование). В их основе - уменьшение объема желудка: человек физически не может есть много и худеет. После операции пациенты могут снижать вес и за счет того, что в тонком кишечнике всасываются не все поступившие в него питательные вещества, поскольку часть тонкой кишки изолируется от прохождения пищи и пациент как бы соблюдает искусственную диету.
На этом фоне нормализуется уровень глюкозы в крови - со временем за счет уменьшения объема жировой ткани нормализуется чувствительность тканей к инсулину. А намного раньше, чем человек начинает худеть, - буквально в первые дни после операции меняется течение сахарного диабета. Это происходит, потому что за счет изменения анатомии желудочно-кишечного тракта пища стимулирует в желудке и кишечнике клетки, которые выделяют гормоны, влияющие на выработку собственного инсулина - фармакологические аналоги некоторых из них применяются в лечении сахарного диабета II типа. В итоге после бариатрических вмешательств нормализуются показатели глюкозы, у многих пациентов нет необходимости принимать сахароснижающую терапию, нормализуется уровень холестерина, артериального давления.
- Если Министерство здравоохранения поддержит рекомендации профессионального сообщества бариатрических хирургов, операция по ОМС станет доступной всем?
- Это высокотехнологичная хирургия, а госзадания и квоты на ВМП ни Минздрав, ни Фонд ОМС не дают всем подряд. Показаниями для этой операции должны быть индекс масс тела более 40, а также наличие сопутствующих заболеваний, чаще всего, это диабет. Кроме того, пациент должен доказать, что он предпринимал усилия для снижения веса: в анамнезе должно быть отражено, что в течение полугода он участвовал в программе модификации образа жизни.
- Кто это может доказать да еще и отразить в истории болезни, если не существует государственных программ по лечению ожирения?
- На уровне отдельно взятого учреждения – Центра им. Алмазова мы создаем систему, которая обеспечит пациента, страдающего ожирением, комплексной помощью. У нас есть эндокринолог, психолог, подключается диетолог-гастроэнтеролог, которые будут использовать командный подход к лечению ожирения. Создавая комплексную услугу, мы хотим предупредить необходимость обращения к хирургу.
Эндокринологи нашего медицинского учреждения давно работают с такими пациентами, и только когда видят, что человек ничего не может поделать с ожирением, направляют его к хирургам. В Институте эндокринологии таких много, но в очереди на операцию они не стоят. Одни – потому что опасаются хирургического лечения, и напрасно - бариатрическое вмешательство не калечит, а восстанавливает утраченную функцию. Другие – потому что не могут ее оплатить. В бесплатных операциях мы вынуждены отказывать абсолютно всем, в том числе тем, кто приходит с томами переписки с Минздравом, Государственной думой и так далее, где им объясняют, почему отказано в лечении.
- Кто сегодня определяет показания и противопоказания к бариатрической хирургии?
- Кардиолог оценивает возможность допуска пациента к операции, психолог – мотивацию пациента, от которой зависит эффективность операции в перспективе, эндокринолог решает, показано ли ему хирургическое лечение. И разрешение на операцию дает эндокринолог.
- Когда он может сказать: «Нет»?
- Когда считает, что пациент недостаточно сделал для снижения веса терапевтическим путем или у него нет показаний для хирургического лечения. К бариатрической хирургии часто хотят прибегнуть те, кто считает ее легким способом избавления от лишних килограммов без усилий. Например, 35-летняя женщина после рождения двух детей весит 90 кг, ей это совсем не нравится, но не хочется выкраивать время на физические нагрузки, диету - много дел на работе, дома. А медицинских показаний для операции у нее нет. Когда мы отказываем таким пациентам, я им обычно говорю: «Понимаю, что вы сейчас выйдете из моего кабинета, позвоните в другую клинику и вас радостно пригласят на операцию. Но если мы не будем следовать правилам - начнем резать всех подряд, идея бариатрической хирургии теряет смысл, а здоровый человек – часть важного органа».
- Женщину можно понять – быстро и без большого напряжения избавится от лишнего веса заманчиво.
- Представление о том, что операция решит все проблемы пациента, и в дальнейшем ему не надо прилагать никаких усилий, ложное. Операция воссоздает анатомические условия для нормализации метаболических нарушений, пищевого поведения, образа жизни. Известно, что 10-20% пациентов возвращают массу тела после операции в отдаленном периоде. Потому что операция - это способ изменить свою жизнь, а не волшебная палочка. После нее должна произойти окончательная «перезагрузка» пищевого поведения, физической активности, лучше, чтобы это происходило под наблюдением врача. После операции в течение года пациент наблюдается у нас – если не приходит сам, мы его вызываем через месяц, 3 месяца, полгода, год. За это время корректируется режим питания, восполнение недостатка витаминов, который возможен в связи с изменениями в работе желудка, рассчитывается момент, когда можно начать физическую нагрузку. Все это надо обсуждать со специалистом, иначе возможны осложнения и проблемы. Несмотря на то, что мы даем подробную памятку по послеоперационному поведению, пациенты через короткое время забывают в нее заглядывать. Общение с пациентом необходимо, чтобы объяснить индивидуальные реакции. В будущем планируем организовывать круглые столы для пациентов - до операции, и после нее.
- В Петербурге во многих больницах рекламируют эту коммерческую медицинскую услугу.
- Да, часто и у нас, и за рубежом коммерческий подход в медицине необходим. Потому что это важная составляющая для обеспечения качественной помощи. Но с другой стороны, в погоне за рублем врачи начинают заниматься продажами, независимо от того, нужна человеку медицинская услуга или нет. Мы же хотим, чтобы на наш операционный стол попадали только те пациенты, которые не смогли справиться с лишним весом на терапевтическом этапе избавления от него.
- Многие просто не знают, где, кто и как может им помочь.
- И эту ситуацию профессиональное сообщество пытается изменить. Российское общество бариатрических хирургов 24-25 марта проводит форум «Как победить лишний вес и сахарный диабет II типа» в СЗФМИЦ им. Алмазова. Его задача - донести полную информацию до специалистов и до пациентов. Участие - бесплатное. Первый лекционный день - для врачей, он проводится в рамках программы непрерывного медицинского образования. Лекции будут читать эндокринологи, диетологи, репродуктологи, психологи, инструкторы по фитнесу – все специалисты, которые работают со страдающими ожирением и знают, как решать их проблему. Второй день форума - для пациентов. Им прочтут те же лекции, но адаптированные для непосвященных в медицину. Со слушателями будут общаться пациенты, перенесшие бариатрические операции и успешно похудевшие в результате терапевтических программ. Мы очень хотим, чтобы на форум пришли разные специалисты и увидели, что надо совместно предпринимать усилия. Если мы их скоординируем, пациенты с ожирением будут приходить к врачам соответствующего профиля, и похудевших с врачебной помощью станет не тысяча человек в год, как сейчас, а 10 тысяч.
© ДокторПитер