Ваш браузер устарел, поэтому сайт может отображаться некорректно. Обновите ваш браузер для повышения уровня безопасности, скорости и комфорта использования этого сайта.
Обновить браузер

Как будет выглядеть бланк отказа от медицинского вмешательства

Для оформления письменного добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него Минздрав разработал единую форму. И то и другое теперь будет заполняться на стандартных бланках.

6 сентября 20126
Как будет выглядеть бланк отказа от медицинского вмешательства
Источник:
фото с clip.dn.ua

Список медицинских услуг, на которые в обязательном порядке нужно будет согласие или отказ пациента, значительно расширился еще несколько месяцев назад. А недавно Минздрав опубликовал на своем сайте проект приказа, прописывающего порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинскую помощь и отказа от нее.

Раньше эти документы составлялись либо произвольно, либо по форме, утвержденной медицинским учреждением. Теперь появятся единые бланки: два — на оказание первичной медико-санитарной помощи и два — на конкретное медицинское вмешательство.

В них черным по белому будет указано и то, что пациенту в доступной для него форме разъяснены последствия его выбора, и то, что решение свое он может в любой момент изменить, и фамилия врача, разъяснявшего те самые последствия.

(В каких случаях сейчас нужно информированное согласие пациента, можно узать здесь)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                              адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя


даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г.     № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации
 
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________
Ф.И.О.  лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи



___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления информированного добровольного согласия

 

Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                               адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

и при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации

отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее  - виды медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                               адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинское вмешательство _________________________________________
__________________________________________________________________
                                    наименование вида медицинского вмешательства
Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления информированного добровольного согласия

 

Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                              адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинской помощи в ______________________________________________
                                            наименование медицинской организации

отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства __________________________________________________________________
наименование вида медицинского вмешательства

__________________________________________________________________


Медицинским работником ___________________________________________
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления отказа от медицинского вмешательства

© ДокторПитер