Как в Петербурге выполняется приказ о доступности наркотических обезболивающих

11:37, 18.03.2014 / Верcия для печати / 6 комментариев

Минздрав и Госнаркоконтроль заявили, что будут проводить проверки исполнения приказа № 1175-N, который, по их мнению, облегчает работу с наркотическими препаратами для врачей и муки страдающих пациентов. «Доктор Питер» тоже попытался узнать, что изменилось с вступлением в силу приказа.

Как в Петербурге выполняется приказ о доступности наркотических обезболивающих
Фото: фото: Волков Павел / ДП

Напомним, 7 февраля контр-адмирал Вячеслав Апанасенко выстрелил себе в голову из пистолета и через несколько дней умер в реанимации. С последней стадией рака поджелудочной железы он испытывал невыносимые боли, но не получил вовремя обезболивающие средства.

По результатам проверки департамента здравоохранения Москвы городской поликлиники №8, в которой получал обезболивающие препараты контр-адмирал Апанасенко, ее главному врачу объявлен выговор за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей. Выговоры объявлены также врачу-терапевту и заведующей терапевтическим отделением, замглавврача по медицинской части уволен. Но нет информации об обещанных Минздравом и Госнаркоконтролем проверок применения новых правил приказа № 1175-N «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Зато Минздрав издал «Рекомендации по обезболиванию», которые должны выполняться в учреждениях, оказывающих помощь пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями в терминальной стадии.

«Доктор Питер» отправился в одну из городских поликлиник, чтобы узнать, что изменилось в обеспечении онкологических пациентов обезболиванием со времени вступления в силу приказа. Как выяснилось, изменилась только форма розового рецептурного бланка — на нем теперь есть водяные знаки, и его трудно подделать. Других изменений не произошло.

Как получить рецепт на обезболивающее средство в поликлинике Петербурга?

В состоянии, когда человека изводят сильные боли, чтобы получить лекарства, надо пройти, как говорят сами врачи, круги ада. Для врачей процесс обеспечения даже одного пациента обезболиванием превращается в бесконечное соблюдение бюрократических правил, нарушение которых чревато уголовной ответственностью. Они боятся ее больше, чем ответственности за неоказание медицинской помощи, каковой, собственно и является несвоевременное и неадекватное назначение обезболивания.

Чтобы участковый терапевт назначил наркотическое обезболивание, в амбулаторной карте это назначение должен сделать сначала онколог: страдающий сильными болями должен сам прийти к нему на прием и дожидаться его в огромной очереди в течение нескольких часов. Либо к онкологу должны прийти родственники с выпиской из истории болезни и заключением врача медицинского учреждения, в котором пациент лечился.

Когда онколог написал в карточке «Рекомендуется применение наркотических средств обезболивания, поскольку фентанил (или другие обезболивающие препараты – Прим. ред.) не помогает», родственники должны вызвать на дом терапевта. Он осматривает пациента, опрашивает его и заносит результаты осмотра в медицинскую карту.

Следующий осмотр терапевт проводит вместе с заведующим отделением (в спорных ситуациях с ними отправляется и главный врач поликлиники). Они выясняют также, какого характера боли беспокоят больного: продолжительность, интенсивность, время возникновения. Оценивают самочувствие, заносят результаты осмотра в медицинскую карту. Терапевт готовит общее письменное заключение для представления на врачебную комиссию и передает его начмеду.

Начмед вписывает свое заключение и созывает врачебную комиссию. Врачебная комиссия принимает решение о необходимости назначения наркотического обезболивания, о чем делается соответствующая запись в карте пациента. Начмед же разрешает выдать розовый бланк (с 1 января 2014 года — с водяными знаками), пишет в карточке: «Разрешена выдача спецбланка».

Терапевт получает бланк у главной медсестры, расписывается. Оформляет документ для прикрепления пациента к аптеке, в которой он будет впредь получать лекарство. Звонит в аптеку и выясняет, какое лекарство там есть для тех, кто имеет право на его бесплатное получение, или для тех, кто еще не получил статус инвалида и права на него не имеет (зависит от того, внесен ли пациент Пенсионным фондом в «Единую информационную систему»). Затем терапевт заполняет спецбланк (ошибиться в бланке нельзя – надо получать второй бланк) и его дубликат. Причем, если пациент еще не получил права на бесплатное обеспечение лекарством, надо заполнить одну форму дубликата (форма 148), если уже получил, то в рамках льготного лекарственного обеспечения препарат надо заказывать через информационную систему, что, как говорят врачи, нередко занимает до полутора часов. Дубликат рецепта распечатывается и прикладывается к розовому рецепту.

Наконец, лечащий врач ставит свою подпись и выдает рецепт родственнику пациента. Тот, в свою очередь, идет и ставит на рецепте штамп в регистратуре и треугольную печать лечебной организации, идет к заместителю главного врача или к главврачу и заверяет его подписью. Затем пациент идет к уполномоченному медучреждения, у которого находится в распоряжении гербовая печать лечебной организации.

Даже описывать этот процесс долго, а что говорить о том, как долго все эти хождения по мукам длятся в реальности с нашими очередями и нестыковками во времени приема врачей.

Когда лекарства уже назначены

С паспортом и рецептом пациент отправляется за лекарством в аптеку, получает его и ждет медсестру, которая придет и сделает инъекцию.

Максимально выписывается, как правило, две инъекции наркотических обезболивающих средств в сутки (общий объем лекарств — на 10 дней), просто потому, что у медсестры чаще приходить на дом не получается, обязанности по приему пациентов с нее никто не снимает. (В Петербурге если пациенту нужно вводить препарат трижды в день, его уговаривают госпитализироваться в хоспис). Оформляется процедурный лист, в котором будет отмечаться, сколько инъекций выписано, сколько выполнено, и вклеивается в амбулаторную карту.

(Где найти хоспис в Петербурге, узнайте здесь)

Раз в неделю пациента, получающего наркотические препараты, должен посещать врач, раз в месяц – заведующий терапевтическим отделением.

Когда ампулы с лекарством заканчиваются, в день выписки нового рецепта терапевт должен осмотреть пациента. А если в аптеке на день выписки нового рецепта не оказалось прежнего препарата и надо выписывать другой, то онколог должен осмотреть пациента и занести рекомендации о замене препарата в карту, а терапевт должен выписать новое лекарство.

Причем прежде, чем его выписать, родственник должен принести пустые ампулы, заведующий терапевтическим отделением передает их начмеду под роспись. Начмед принимает ампулы и созывает комиссию, которая проверяет серию, номер, сроки годности — чтобы все совпадало с выписанными препаратами. Затем составляется акт, и ампулы раздавливаются в пакете. Акт остается у начмеда, выписка из акта вклеивается в карту пациента, соответствующие записи вносятся в «Журнал сдачи пустых ампул».

Затем родственник пациента получает снова розовый бланк с дубликатом, ставит в необходимые подписи и печати и идет в аптеку. И все это надо сделать в течение одного дня, потому что иначе страдающий от болей человек останется без обезболивания!

Если состояние пациента ухудшается, снова собираются онколог, заведующий терапевтическим отделением, терапевт и решают вопрос – требуется ли увеличение дозы обезболивания или не требуется. Или выясняется, что в аптеке нет, скажем, «Морфина», есть только «Омнопон», то чтобы терапевт мог выписать другой препарат, тоже требуется осмотр пациента специалистами в том же составе и принятие совместного решения с записями в медицинской карте.

Все эти многоэтапные действия в работе с одним пациентом – описание идеальных условий, которых в жизни нет.

Правила существуют, чтобы портить жизнь

Врачи, пациенты и их родственники так зависимы друга от друга в ситуации, когда требуется применение сильнодействующих или наркотических препаратов, что во всем должны идти друг другу навстречу, независимо от пресловутого человеческого фактора, на который так любят ссылаться врачи, говоря о выполнении своих профессиональных обязанностей. Может, следует включить в правила оказания онкологической помощи пункт о том, что равнодушных к чужому горю и боли допускать до паллиативной помощи нельзя? Потому что забюрократизированная система так «достает» врачей и изводит пациентов и их родственников, что выбивает из сил обе стороны и соответственно обе стороны злит и настраивает друг против друга.

Если пациента не внесли в список пациентов поликлиники. Пациент (его родственник) идет в аптеку, но оказывается, что этот больной только появился, и его не успели внести в списки прикрепленных к этой аптеке. Пациент возвращается в поликлинику, сообщает, что его нет в прикрепленных и ждет, когда поликлиника выпустит обновленный список пациентов, а курьер отнесет этот список из поликлиники в аптеку.

Если пациент еще не льготник. Онкологические пациенты являются федеральными льготниками. Но есть те, кто еще не успел оформить инвалидность и должен покупать лекарства. Скажем, человек получил группу инвалидности 21 февраля, 24-го терапевт должен назначить ему наркотическое обезболивание по рекомендации онколога, а данные из Пенсионного фонда в Единую информационную сеть еще не вошли. Причем в аптеках наличие платных и бесплатных препаратов разное, а врач должен знать, какой препарат выписать, чтобы не гонять человека напрасно. Потому что может быть так, что морфин по льготе есть, а за деньги нет. Или по льготе есть все — дюрогезик, МСТ-континиум, промедол, омнопон, а за деньги - только морфин.

Если наркотик колоть еще рано. Терапевты часто не знают, какую схему обезболивания им применять. А онкологи от их составления уклоняются – как правило, родственники пациента приходят к нему с документами, он на их основании делает заключение и рекомендует наркотическое обезболивание. То есть по большому счету ставят на них крест, передавая в терапевтическую службу. А скорое назначение наркотиков доводит человека до состояния растения, в котором он быстро уходит в мир иной. Но не всем надо быстро уйти, некоторые хотят еще задержаться на земле, причем в здравом уме. Например, в ситуации, когда речь идет о 30-летней женщине с двумя детьми, или 40-летнем мужчине, который еще не завершил дела на земле. Если боль не настолько мучительна, что пациент при ненаркотическом обезболивании может передвигаться по квартире, обслуживать себя, ему можно назначать не морфин, а тот же трамадол или препараты фентанила в необходимой комбинации. Но, как говорят, терапевты, чтобы эта комбинация была действительно эффективной, составлять ее должен специалист - онколог.

Если пациент умер, а лекарство осталось. Когда пациенту с терминальной стадией болезни выписали 10 ампул, а он умер и 8 ампул остались неиспользованными, ответственность за их возврат и уничтожение тоже несет врач. Родственник пациента в перерыве между оплакиванием родственника и организацией траурных церемоний должен принести оставшиеся ампулы в поликлинику и сдать их под роспись лечащему врачу. Он в свою очередь сдает их главной медсестре, которая хранит их в специально оборудованной для хранения наркотиков комнате. Все неиспользованные пациентом наркотики уничтожаются раз в месяц в присутствии комиссии, состоящей из представителя правоохранительных органов, райздрава и администрации поликлиники. Их разбивают в тазике и выбрасывают. А если родственники забыли о необходимости сдать их или выбросили пустые использованные ампулы? Врач несет уголовную ответственность.

Если что-то не сложилось. Пациент страшно страдает от болей, родственнику и врачам удалось сделать все быстро, всеми печатями и подписями заверен выписанный рецепт с расчетом на то, что инъекция будет сделана уже вечером. Но в аптеке выясняется, что родственник не взял паспорт, значит, не может получить препараты по рецепту. Инъекция пропущена. Или другая ситуация: медсестра приходит делать укол, а ей говорят: «Мы в ваших услугах не нуждаемся, обратились в платную клинику». Что делать ей? В обоих случаях - уголовная ответственность.

Минздрав рекомендует

В «Рекомендациях по обезболиванию», изданных Минздравом в качестве разъяснений к применению приказа № 1175-N «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» сказано, что необходимо упростить процесс назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных средств, предоставив право делать это всем медицинским работникам. При этом вся забюрократизированность выписки рецепта (созыв врачебной комиссии, сбор подписей и печатей) никуда не делась, в приказе сказано лишь о необходимости своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта, будто прежние документы предлагали этот процесс затягивать.

(Как улучшить онкологическую помощь в Петербурге, читайте здесь)

Самая революционная норма в рекомендациях обозначена пункт №5:
«Исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие, как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство, отказ в выписке препаратов за полную стоимость (в случае отсутствия соответствующей лекарственной формы наркотического препарата по льготе) и др.»

Однако она до сих пор так и не дошла до исполнителей – поликлиник. А главное - в отличие от Европы, где обезболивание назначается, когда страшные боли еще не начались, чтобы получить обезболивающий препарат в российских медицинских учреждениях, надо по-прежнему доказывать, что человеку больно. А рекомендации ВОЗ, в соответствии с которыми в каждой стране должен быть создан национальный уполномоченный орган, ответственный за межведомственное взаимодействие и за доступность наркотических средств, так и не выполнены.

© Доктор Питер

Рубрики: Наркология, Онкология

6 комментариев Оставить комментарий

а воз и ныне там, что же ещё должно такого случиться, чтобы чинуши из наркоконтроля изменили тактику, наверное им самим заболеть раком и испытать всё это на себе, только опять поздно будет, изменить не успеют, замкнутый круг. Как же всё раньше было просто и доступно и наркоманов ведь столько не было. Одним словом-возмутительно и стыдно за Россию, если даже в этом не можем помочь тяжело страдающим людям.

Сегодня, 18.03.14 в Москве застрелился отставной генерал-майор Борис Саплин. Застрелился из-за невыносимых головных болей, вызванных прогрессией рака. Думаю, многие наши пациенты завидуют отставным генералам, потому что те хоть как-то могут остановить агонию. Это ужасно.

< А онкологи... по большому счету ставят на них крест... А скорое назначение наркотиков доводит человека до состояния растения, в котором он быстро уходит в мир иной. Но не всем надо быстро уйти, некоторые хотят еще задержаться на земле, причем в здравом уме>

Автор, кто такую бредятину вам сообщил? Или вы сами это выдумали? Сейчас вам все поверят и будут считать врача, назначившего наркотики - врагом №1, который поставил на больном крест и хочет превратить его в растение! Из-за этой строчки вся благая цель вашей статьи свелась к нулю.

В Украине бюрократические проблемы с обезболиванием решены.
Доза опиатов не оганичена
Опиаты можно приобрести в аптеке по рецепту на 15 дней, либо получить в лечебном учреждении
Помощь оказывается независимо от гражданства и места проживания. :)
Крымчанам сейчас будет сложно привыкнуть к такой утопии

Я столкнулся с данной проблемой. У мамы был рак поджелудочной железы. Но благодаря помощи онколога и участкового терапевта удалось обойтись комбинированными схемами обезболивания до последнего момента. То есть без красных бланков. Думаю, что никто не подсказал родственникам контр-адмирала, как хотя бы попытаться решить вопрос. Промедол в больнице кололи-но при этом как написано в статье-человек превращается в овощ. И это очень тяжело писать, когда речь идет о близком.
И таких проблем у нас не было-спасибо докторам-всё выполнялось, что необходимо и подписывалось.
Опиаты с моей точки зрения выписывать надо только тогда, когда совсем уже невыносимо.
Мама прожила 1,5 года с данным заболеванием благодаря химиотерапии и уходу.
Надо стараться продлить состояние, когда человек мыслит и в состоянии общаться с окружающим миром. Вот об этом мне доктора и говорили с самого начала.
А если сразу колоть опиаты-просто человек быстро и тихо уйдет. Конечно, это удобно, но только, если вы просто хотите избавиться.
Думаю, в каждом конкретном случае нужно индивидуально решать данный вопрос.
Да, забюракратизировано всё, но не всё так однозначно-нужно упростить конечно данный процесс.
А выписывать с ходу дозу опиатов, да еще в неограниченном количестве-это эвтаназия, которая у нас запрещена. Ну и с этической и медицинской точки зрения неоправданно.

олег, не порите ерунду. Если ваша мама превращалась в овощ от промедола, это не значит, что так он действует на всех. У нас в медицине беда в том, что многие судят об эффективности/неэффективности какого-то метода лечения на основании наблюдений за каким-то одним человеком. Чаще всего это сосед, подруга жены, сестра знакомой и пр. Да, существует индивидуальные побочные эффекты - некоторые от трамадола "дуреют", и от феназепама впадают в делирий. Но это бывает нечасто. Чаще всего, все-таки, опиаты приводят к купированию болевого синдрома без побочек. Тем более сейчас есть таблетированные опиаты - МСТ, например. Не нужно писать про эвтаназию, это полная ахинея.

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись






Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Какое наказание вы одобряете для тех, кто мешает «Скорой помощи» на дорогах

Все опросы



Нашли ошибку?

×