Лечить или не лечить пациентов с гепатитом С?

В Петербурге заболеваемость гепатитом В в 5 раз выше, чем в среднем по России, гепатитом С – в три раза. Чтобы получить право на бесплатное лечение от хронического гепатита В или С, надо быть либо инвалидом, либо инфицированным еще и ВИЧ. По федеральной льготе инвалиды могут рассчитывать на бесплатное лечение, по региональной – на 50-процентную скидку на лекарства. В прошлом году на обеспечение пациентов этими льготами было израсходовано 95 млн руб. Учитывая, что стоимость курса терапии колеблется от 400 до 900 тысяч рублей, понятно, что ее получают немногие. То есть право есть — лекарств нет. В городской системе здравоохранения существует два специализированных медицинских учреждения, в которых лечат гепатиты: Центр лечения и профилактики СПИД (поликлиника+Гепатологический центр) и Инфекционная больница им. Боткина.

Как лечат гепатиты в центре СПИД

- Формально Центр лечения и профилактики СПИД отвечает только за лечение гепатита в сочетании с ВИЧ-инфекцией: по объему средств из федерального бюджета, направляемых на борьбу с этими инфекциями, мы на втором месте после Екатеринбурга. В 2013 году мы получили 1011 млн рублей, в этом году – 1044 млн. Подразумевается, что это деньги и на лечение пациентов с двумя инфекциями (ВИЧ + гепатит), - объясняет сегодняшнюю ситуацию руководитель Центра лечения и профилактики СПИД академик Николай Беляков. – При этом с каждым годом число пациентов с ВИЧ, нуждающихся в антиретровирусной терапии, растет. В прошлом году было 9 тыс человек, в этом - на 2 тысячи больше. Получается, что финансирование выросло на 3%, а число нуждающихся в лечении – на 20%. А их мы должны обеспечивать терапией в первую очередь. Выкроить из этих денег средства на приобретение лекарств для лечения гепатита у ВИЧ-инфицированных в прошлом году мы смогли только из экономии по аукционам – она составила 46 млн рублей – это курс лечения для менее сотни пациентов. И это при том, что среди пациентов с ВИЧ 40-50% инфицированы вирусами гепатитов (В, С, В+С, В+Д). В этом году мы еще больше ограничены в средствах, значит, сможем обеспечить лечение только ВИЧ. И судя по всему, на 2015 год сумма останется прежней.

В 1999 году в Петербурге была принята первая программа «АнтиСПИД», в которую изначально входило лечение и профилактика не только ВИЧ, но и гепатитов. Хотя, гепатиты в ней только упоминались – денег на их лечение тратилось минимум. А со временем они оказались и вовсе вытесненными, осталась только программа «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге».  

В конце прошлого года были проведены слушания в «Единой России» по поводу необходимости принять на уровне города новую программу, которая обеспечит, наконец, лечением пациентов с хроническими гепатитами. Специалисты во главе с главным инфекционистом Петербурга профессором Азой Рахмановой подсчитали, что ее выполнение будет стоить городу ежегодно 1,5 млрд рублей. В «Единой России», сославшись на то, что бюджет на 2014 год уже давно сверстан, предложили обсуждение программы перенести, а на самом деле пришли к выводу, что стоимость ее запредельная, поэтому о ней надо забыть.

Больница им. Боткина: 3% петербуржцев инфицированы

Разные исследователи называют разные цифры распространенности гепатитов в России. По одной методике ими заражен каждый 5-й, по другой – каждый 15-й. Специалисты Городской инфекционной больницы им. Боткина провели первое в России исследование по распространенности хронических вирусных гепатитов среди населения Петербурга. В течение 2011 года они обследовали более 30 тысяч пациентов, поступающих в больницу по причинам, не связанным с гепатитами (грипп, острые кишечные инфекции и т.д.). Более 5 тысяч из них были инфицированы ВИЧ, более 25 тысяч – ВИЧ-отрицательные. У 3% из 25 тысяч в качестве «случайной находки» выявлялся гепатит С. Среди ВИЧ-инфицированных их было 43,8%, что соответствует и данным Центра СПИД.

Врачи больницы им. Боткина на основании многолетних наблюдений и ведения пациентов, страдающих ХВГ, прогнозируют: в ближайшие годы, если не лечить хронические гепатиты, ожидается увеличение вдвое смертности от гепатита С в 2017-2021 годах, а сейчас (2012-2016 годы) умирают и будут умирать в основном от гепатита В.

(Можно ли заразиться гепатитами в петербургских больницах, читайте здесь)

Благодаря вакцинации от гепатита В, начавшейся в 1996-1997 годах, число выявляемых случаев в год сократилось с 9 тыс до менее 200. Но за эти годы выросло число хронических гепатитов у тех, кто был инфицирован в 1990-е.

- Пик инфицирования гепатитом С пришелся на 1999-2000 годы. У тех, кто заражен в этот период, серьезные неприятности со здоровьем начнутся через 20-30 лет с момента заражения, а с учетом алкоголизации населения и других неблагоприятных факторов, скорее всего, раньше, – говорит профессор Алексей Яковлев, главный врач больницы им. Боткина. -  Мы прогнозируем рост смертности от цирроза и рака печени уже с 2017 года на 45 процентов, если эти люди не получат лечения. А ведь от гепатита С нет прививки, и сейчас выявляемость продолжается – 6-7 тыс в год, значит, число нуждающихся в лечении вряд ли будет уменьшаться.  

Золотое лечение

Для терапии гепатита В существуют таблетированные препараты – прием 1 таблетки в день с высокой вероятностью останавливает репликацию (размножение) вируса. Особенность в том, что их надо принимать годами (5-8 лет), а это объясняет сложности в организации лечения. 

В лечении гепатита С есть «золотой стандарт» – комбинация интерферонов с рибаверином, лечение длится год. 

Примерно треть наших пациентов с II и III генотипом могут лечиться простыми интерферонами отечественного производства с рибаверином. Их стоимость сравнительно невелика, а эффективность лечения составляет 80%. В больнице им. Боткина уже несколько лет отрабатывается модель такого лечения за счет ОМС. 

Хроническим гепатитом С I генотипа (1а, 1б) страдают 70% инфицированных, для них «золотой стандарт» это дорогие пегилированные интерфероны в комбинации с рибаверином. Его эффективность – 50-70%, а стоимость - от 900 тыс до 2,5 млн рублей (с телапревиром и боцепревиром, уже зарегистрированными в России). Государство такой терапией не обеспечивает пациентов, а из-за ее дороговизны и негарантированного излечения за свой счет люди не лечатся. И возникает ощущение, что излечение невозможно.

(Задать вопрос инфекционисту можно здесь)

Пегилированными интерферонами в больнице им. Боткина лечат только после пересадки печени, это максимум 3-4 пациента в год. Для клиники это очень дорого, а денег на эти лекарства она не получает, тратит те, что зарабатывает на платных услугах. Потому что, если пациента не пролечить, итог пересадки будет нулевым. 

- В апреле в Лондоне уже будет доложено о завершении клинических испытаний и регистрации нового - противовирусного препарата, действующего на вирус гепатита С не опосредованно, как интерфероны (через иммунную систему), а прицельно. Тогда антивирусная терапия перейдет в новое качество – направленной противовирусной терапии, длительность которой — всего 12 недель, а эффективность – 95%-100% вне зависимости от генотипа вируса. В мире сейчас около 80 субстанций проходят клинические испытания для прямой противовирусной терапии гепатита С, - сообщает обнадеживающую новость Алексей Яковлев. - Например, один из испытуемых   препаратов уже на 8-й неделе терапии дал 100-процентный эффект. 

Эти таблетки уже созданы и скоро их будет много, но лечение с их применением не будет дешевым, оно вырастет многократно и за государственный счет вряд ли будет возможным. А петербуржцев с гепатитом лечить надо, хотя бы в соответствии с «золотым стандартом», считает главный врач инфекционной больницы им. Боткина.

ВОЗ: терапия по жизненно важным показаниям

Оценочные данные страдающих гепатитом С по Петербургу - до 165 тысяч человек (по России – более 4 млн человек). Из всех инфицированных обращаются за помощью всего около 4 тыс человек в год, в больницу им. Боткина – около 2 тыс. Из них только 4% нуждаются в срочном лечении. При этом, по расчетным данным наших исследователей, 2106 человек погибают от  цирроза и рака печени в год. В статистике эти заболевания чаще всего учитываются отдельной строкой, несмотря на то, что причина их развития в 97% случаев – хронические вирусные гепатиты.

У этого заболевания есть один плюс — оно развивается медленно. Пик инфицирования гепатитом С пришелся на 1999-2000 годы, поэтому у людей с гепатитом С есть время – рост смертности при отсутствии лечения ожидается с 2017 года. Значит, есть те, кто может спокойно ждать, когда противовирусные препараты направленного действия подешевеют и уже тогда приступить к лечению. Но есть и другие, нуждающиеся в нем срочно, сейчас. 

Существует два подхода к лечению. Первый – рекомендации Европейской ассоциации специалистов по болезням печени с расширенными показаниями для лечения. Второй – рекомендации ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами. По ним, из 48,6% страдающих хроническим гепатитом С, которых необходимо лечить, жизненно важно лечение для 4%. С гепатитом В хотелось бы лечить 23%, а жизненно важно – 12,5%. Это значит, что системе здравоохранения не стоит пугаться цифры в 165 тыс человек инфицированных гепатитами, лечение которых требует огромных затрат. Затраты велики, конечно, но они неединовременные и важные не только с общечеловеческих позиций, но и с экономических.

Что предлагает Минздрав 

Руководитель департамента специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации Минздрава Игорь Никитин организовал для инфекционистов страны видеоконференцию, на которой предложил использовать опыт работы с пациентами с хроническим гепатитом С Московской области. Главный гепатолог Московской области рассказал, как в систему ОМС были введены тарифы для лечения  гепатитов С всех генотипов и как в рамках этой системы организовано обеспечение лекарствами. Минздрав предлагает эту идею распространить. 

- Нам этот опыт показался очень интересным, поскольку позволяет не формировать специальную целевую программу, утверждение и финансирование которой всегда проблематично и, как правило, действие ее ограничено конкретными сроками. - рассказал «Доктору Питеру» Алексей Яковлев. - При растущей потребности в лечении гепатитов нужна самовоспроизводящаяся, постоянно действующая система. Ничего лучше страховой обязательной медицины в мире пока не придумано. При этом в рамках ОМС помощь оказывается по обращаемости: человек пришел за помощью, он должен ее получить, не пришел – это его личное дело: трудно насильно осчастливить человека. Для страдающих гепатитами приверженность к лечению важна не меньше, чем для ВИЧ-инфицированных – они начинают терапию, потом бросают (лечение переносится тяжело). Но если обратился, должен получить ее, пусть и не сразу: необходимо сформировать лист ожидания, потому что пролечить всех одновременно невозможно, да и не нужно. Критерии, по которым устанавливается очередность назначения терапии, давно известны. При наличии двух специализированных учреждений в городе организовать все это легко. Технология такой терапии почти разработана и мы планируем предложить в ее в ближайшее время Терфонду.

Почему надо лечить пациентов с гепатитами 

С конца 1990-х до начала 2000-х сформировалось мнение, что гепатитами, как и ВИЧ, заражаются прежде всего наркоманы. На самом деле вирусы очень быстро из наркоманской среды «ушли в народ» не через наркоманскую иглу, а по другим путям (половой путь, инфицирование в медицинских учреждениях, чаще всего обвинялись тогда стоматологические клиники). Медицинских работников среди инфицированных гепатитом С не просто много, а очень много, особенно среди хирургов и медсестер: они заражаются в ходе операции или процедуры. 

По данным исследований, проведенных специалистами больницы им. Боткина, если среди пациентов с хроническими гепатитами и ВИЧ, действительно, 36% наркопотребителей, то среди тех, у кого нет ВИЧ, их всего 5,4%.

Средний возраст страдающих ХВГ, неинфицированных ВИЧ: с гепатитом В – 46 лет, с гепатитом С – 34 года. Это чаще всего люди, не употребляющие наркотики, работоспособные и социально активные, имеющие семьи и детей. Лечение за свой счет для большинства – неподъемные суммы. 

Государство же, выбирая между лечением и нелечением гепатитов должно ответить на вопрос: кого проще, дешевле и правильнее лечить? Людей, ставших в результате отсутствия лечения гепатита С инвалидами, – от цирроза или рака печени (один из способов лечения – трансплантация с последующим лечением от гепатита + пожизненная дорогостоящая терапия, необходимая для снижения реакции «иммунитет против трансплантата»), с огромными затратами и летальным исходом. Или работоспособного человека с прогнозом на полное излечение? В первом случае мы не препятствуем тому, что человек превращается в инвалида, неспособного содержать себя и семью, оказывающегося на государственном обеспечении и требующего огромных затрат на лечение на последней стадии заболевании. Во втором - сохраняем качество жизни человеку и его семье на долгие годы. 

И еще: когда люди, инфицированные гепатитами В и С получат возможность избавиться от уничтожающих их организм вирусов, они не будут их распространять (если не выявляется репликативная активность вируса после курса лечения, то человек уже не заразен). Значит, и темпы заболеваемости  вирусными гепатитами снизятся. 

© ДокторПитер