Нужны ли частные клиники системе ОМС

Благодатную почву для вхождения в систему создал принятый закон «Об обязательном медицинском страховании», хотя некоторые питерские клиники вошли в систему ОМС гораздо раньше, лет 5 назад, правда, с очень ограниченным перечнем услуг. В этом году частные клиники массово рванули в систему, чтобы получить кусок пирога от фонда ОМС. Действительно ли этот кусок стал для них лакомым?

Зачем частные клиники входят в систему ОМС

Во-первых, чтобы заработать. Все-таки какие-никакие, а деньги за оказанные услуги частные клиники получают. Правда, не всегда «какие-никакие», даже сейчас многие тарифы вполне устраивают частников, например, «Кардиоклиника» давно рвется в систему ОМС как сосудистый центр, потому что тариф на сосудистую хирургию высокий. Но пока клиника не соответствует установленным Минздравом требованиям по организации медучреждения как сосудистого центра, она вынуждена оказывать только консультационные услуги.

Во-вторых, чтобы привлечь клиентов и заработать на перекрестных продажах. Скажем, пришел пациент с направлением из районной поликлиники на консультацию кардиолога, и так ему все понравилось — и врачи улыбаются, и кабинеты светлее — что он решил остаться и пройти обследование в этой же клинике. Но уже за наличный расчет.

В-третьих, желание негосударственных медучреждений войти в систему ОМС в этом году объясняется тем, что частники заволновались: вдруг завтра откроется кран с деньгами, а они не успели подставить тазик. Хотя до сих пор тарифы на медицинские услуги формируются без учета части расходов клиник, то есть, их стоимость не соответствует даже себестоимости, не говоря уже о прибыли. Потому что сейчас в тариф закладывается только зарплата медперсонала, медикаменты, расходные материалы, мягкий инвентарь и питание, значит, частные клиники, работающие сейчас в системе ОМС, несут убытки.

Подумайте сами: прием специалиста в частной клинике стоит 1000 рублей, а Терфонд перечисляет за него в лучшем случае 300 рублей. Но даже при переходе на одноканальное финансирование тарифы, как ожидают частники, резко не взлетят. «На наш взгляд, без существенного увеличения расходов на здравоохранение в Российской Федерации в целом, тарифы при одноканальном финансировании увеличатся лишь на 10-15 процентов. Это в Петербурге. В других регионах — на 20-25%. Если раньше прием специалиста стоил, скажем, 300 рублей, будет — 350 рублей. Разница невелика», — поясняет Александр Кужель, замдиректора петербургского Терфонда ОМС.

«Съесть-то он съест, но кто же ему даст»?

- По закону вхождение в систему ОМС носит уведомительный характер. Терфонд не вправе отказать частной клинике, если она до 1 сентября подает документы на вхождение в систему с будущего года и имеет лицензию положенного срока действия. Но пустить-то мы пустим в систему, но есть вопрос объема помощи», — говорит Кужель.

Выделяет деньги и определяет размеры помощи Комиссия по разработке программы госгарантий, куда входят представители страховщиков, Терфонда, комитета по здравоохранению, профсоюзов лечебных учреждений. Учреждение, которое хочет работать с ОМС, знакомится с тарифным справочником и сообщает Терфонду, какие виды помощи оно готово оказывать. Комиссия решает, дать этому медучреждению плановое задание на 10 тысяч или на 100 тысяч рублей. Деньги выделяются в зависимости от того, насколько услуги оказываемые данным учреждением необходимы городу, и как это ЛПУ зарекомендовало себя ранее.

Можно привести в пример Центр гемодиализа (негосударственное учреждение), в котором получают лечение четверть всех нуждающихся в этой процедуре петербуржцев. Центр городу нужен, поэтому даже за перевыполнение положенных в новом году квот город готов заплатить. Вот поэтому частники вышли из тени — чтобы просто заявить о себе.

Почему частным клиникам вхождение в систему ОМС невыгодно

«Доктор Питер» обзвонил частные клиники, работающие в этом году в системе ОМС, чтобы узнать, какие услуги они оказывают петербуржцам с полисом ОМС. В итоге мы поняли, что во многих из них администраторы даже не знают, как же они работают на самом деле.

Главврач «Городского медико-социального центра» Вадим Махов честно признался, что еще не знает, стоит ли ему вообще работать с «бесплатными пациентами» (это несмотря на то, что клиника с начала года входит в систему ОМС). За полгода они так и не смогли решить, какие услуги будут оказывать, а это значит, что ни одной услуги еще не оказали. «Невыгодно, — говорит Вадим Махов, — вот будут равные условия у частников и „госов“, тогда и подумаем».

Под равными условиями, очевидно, понимается наполнение тарифа. К 2015 году нам обещают, что тариф на лечение одного пациента вырастет с 4 до 10 тысяч рублей. Но пока это не так, многие частные клиники предпочитают открыто не заявлять, что к ним можно прийти с полисом ОМС. Например, известная клиника «Скандинавия» давно уже делает по направлению из поликлиник томографию (МРТ). Когда мы сами узнавали, как к ним попасть, двое из сотрудников клиники ответили, что с ОМС они не работают вообще — только за наличный расчет или по полисам добровольного медицинского страхования.

Причин, по которым клиники скрываются от зоркого ока пациента с полисом ОМС, несколько:

1.Экономически невыгодно из-за низкого тарифа;

2.Не готовы к проверкам. У частной клиники, работающей в системе ОМС, договорные отношения со страховыми компаниями, именно они контролируют оказание услуг каждому конкретному человеку. По результатам работы клиника выставляет страховой компании счет. Если страховая компания устраивает проверку, то клиника должна предоставить и счета, и медицинские карты, а многие к этому не готовы;

3.Боятся пациентов. «Пациентофобия» развивается у тех клиник, которые до сих пор не могут понять, что, работая в системе ОМС, выбирать пациентов, как раньше, они не могут. В чистых коридорах появится много разных пациентов, в том числе и недовольных и неважно выглядящих, части «платных» посетителей клиники могут лишиться.

Для чего частные клиники в системе ОМС нужны пациентам

Частные клиники должны заполнить те пустоты государственного здравоохранения, которые сформировались в последние годы. Еще бывший министр здравоохранения Татьяна Голикова говорила о проблеме нехватки узких специалистов в амбулаторном звене, а частники именно этим и сильны.

Те ниши, в которых государство неповоротливо или где ему просто пока не хватает мощностей, как нельзя лучше вписываются частники. Например, «Косметология ОстМедКонсалт» готова делать то, что государство пока самостоятельно потянуть не может — здесь лечат гемангиомы лазерным склерозированием.

Еще один плюс для нас — это конкуренция. Толкаясь локтями в борьбе за деньги ОМС, частные клиники стараются быть быстрее, лучше и сильнее. Ведь, в конечном счете, они понимают, что денег в системе будет больше, может, не скоро, но будет. И достанутся они тем, кто успел себя зарекомендовать.

Салоны оптики забраковали

Петербуржцы жалуются, что к офтальмологу не попасть — закупленное новое офтальмологическое оборудование стоит в некоторых поликлиниках без дела — не хватает врачей, чтобы работать на нем. Терфонд хотел подключить к работе салоны оптик, которых в городе огромное количество. Выгода их понятна — пациент, которому нужны очки, вряд ли уйдет из оптики без них.

Но оптики оказались не готовы взять на себя полный прием офтальмолога, а не выборочный. Для этого им надо закупить такое же оборудование, как в поликлиниках. Оказалось, это самое сложное — в свое время город был готов вложить по 2,5 миллиона в переоснащение офтальмологических кабинетов, а для сети оптик это большие деньги. И мы оказались в ситуации, когда оснащение городских поликлиник лучше частных.

Оптики согласны были проводить прием только на том оборудовании, которое имеется у них сейчас, но это может плохо кончиться для пациента: остроту зрения у него проверят, а глазное дно — нет, а через три месяца может развиться серьезное заболевание глаза, но оптики за это как будто бы и не отвечают.

Когда приглашение на лечение недействительно

В клинике «Стоматология» корреспондента «Доктора Питера» заверили, что работают на «открытую дверь», то есть принимают пациентов с полисом ОМС без направления из поликлиники. Нам предложили прийти в клинику, написать заявление в свою страховую компанию — сообщить о своем желании лечиться именно здесь. Еще месяц-два нам предложили подождать ответа из страховой, и только тогда приходить на прием. Интересно, дождались бы мы ответа?

На самом же деле, стоматологические клиники, которые давно и прочно входят в систему ОМС города, не оказывают простые услуги — не ставят пломбы, как нас заверили в «Стоматологии». Они работают только по направлению из собеса на зубопротезирование. Что было бы, если бы пациент получил в клинике «Стоматология» необходимую ему помощь, скажем, ему бы вылечили пульпит?

- Комиссия по разработке территориальной программы госгарантий не только утверждает объем помощи учреждениям, но и устанавливает тариф. Скажем, открыт тариф для клиники на прием невролога, а она по собственной инициативе окажет другую услугу — например, исследование, выставит постфактум страховой счет. Ну, и что получится? Страховая его не будет оплачивать, у клиники не открыт тариф, — поясняет Александр Кужель. — Недавно был прецедент с «Кардиоклиникой»: пациент поступил в терминальном состоянии, в клинике ему оказали экстренную помощь, прооперировали, но оплатить это клинике страховая компания, как оказалось, не может. Просто потому, что вопрос с оплатой экстренной помощи из средств ОМС, оказанной в частной клинике, не решен на уровне страны.

Поэтому, чтобы получить медицинскую помощь в негосударственной клинике, надо обязательно получить направление в поликлинике, . На прием возьмите страховой полис, паспорт и направление из поликлиники.

(Какие частные клиники Петербурга вошли в систему ОМС, можно узнать здесь)