Врач — врачу: Как общаться с пациентом, чтобы он захотел лечиться

Статистика говорит о том, что уровень приверженности лечению у пациентов очень низкий, особенно при хронических заболеваниях. По оптимистичным оценкам, прислушиваются к врачебным предписаниям не более половины больных, а вполне привержены лечению – не более 20%. Выглядит такая статистика удручающе, поскольку демонстрирует фактически бесполезные трудозатраты врача: только каждый пятый пациент выносит для себя что-то действительно полезное из приема. А в остальных случаях? Профессиональные знания, время, усилия, переживания врача будто уходят в песок…

Существует множество не зависящих от врача обстоятельств, которые вносят вклад в неприверженность пациента лечению: это психические нарушения, стресс, личностные особенности, недоступность для него социальной поддержки и т.д.  Но и многочисленные исследования, и житейский опыт говорят о том, что поведение пациента зависит и от поведения врача.

ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ

Известно, что у врачей, обладающих навыками эффективной коммуникации (грамотного общения), приверженность пациентов лечению в 1,5 раза выше, независимо от других факторов. Учитывая, насколько в целом инертно поведение человека, эффект поведения врача оказывается впечатляющим.

Безусловно, нет универсального рецепта взаимодействия с пациентом, но выполнение простых рекомендаций станет важным шагом на пути к сотрудничеству с ним в борьбе с болезнью. Эти рекомендации охватывают, с одной стороны, универсальные правила продуктивного общения, удовлетворяющие собеседников, а с другой стороны – правила, ориентированные именно на предупреждение отказа от лечения, несерьезного отношения к нему. Эти рекомендации можно уложить в два общих совета. Первый - старайтесь понимать. Второй - делайте так, чтобы вас понимали.

Будьте понимающими и сочувствующими

1. Будьте уважительны, приветливы, тактичны, хотя это и бывает сложно с некоторыми пациентами.
2. Старайтесь поддерживать невербальный контакт с пациентом позой, взглядом. Если это трудно совмещать с ведением записей, предупредите о том, что вы внимательно слушаете и записываете его жалобы, так или иначе подтверждайте, что вы услышали.   
3. Не перебивайте пациента, если в этом нет необходимости. Дайте ему возможность рассказать о том, что беспокоит и почему он обратился к врачу. Может показаться, что в таком случае рассказ станет бесконечным, но исследования свидетельствуют, что, прервав пациента, врач недослушивает в среднем всего около 6 секунд. Немного, учитывая, что для человека возможность быть выслушанным – знак заинтересованности врача, его открытости для диалога и желания разобраться.
4. Используйте приемы «активного слушания», подтверждая, что вы услышали и поняли пациента, переформулируя его слова («Правильно ли я вас понял:…», «Итак, вы сказали, что ….»).
5. Следите за реакциями и учитывайте их, интересуйтесь его мнением, сомнениями, опасениями. Заметив недоумение на лице пациента, поинтересуйтесь, что из сказанного необходимо уточнить.
6. Сочувствие, выраженное тактично и отражающее понимание трудности ситуации, в которой оказался пациент, будет вполне уместно, особенно в сочетании со словами поддержки.

Будьте понятными.

1. Учитывайте уровень образования, адаптируйте свою речь, её форму, содержание и темп к интеллектуальным возможностям пациента.
2. Не злоупотребляйте специальной терминологией, по возможности заменяйте термины общеупотребительными словами либо сразу давайте пояснение. Познания большинства людей в области анатомии человека и медицины ограничиваются уже подзабытым школьным курсом биологии и случайно полученной информацией из СМИ. Даже люди с высшим, но далеким от медицины образованием, имеют порой весьма своеобразные представления об устройстве собственного организма и методах современной медицины. Фраза «У вас резистентная форма фибрилляции предсердий, в связи с чем необходима радиочастотная катетерная аблация атривентрикулярного узла» у неподготовленного пациента может вызвать, мягко говоря, замешательство, которое, хоть и бывает облагорожено восхищением перед ученостью доктора, но все же неизбежно приведет к путанице, особенно если пациент (а так чаще всего и случается) не хочет выказывать свою неосведомленность и обременять врача расспросами.
3. Используйте наглядный материал, рисуйте, показывайте. Так информация лучше воспринимается и запоминается.
4. Структурируйте информацию, которую вы хотите донести до пациента, предоставляйте информацию дробно, а не потоком. Информируя пациента, двигайтесь как бы по спирали, возвращаясь к уже сказанному и выходя на новый виток.  
5. Проверяйте, правильно ли вас поняли. Следите за реакциями пациента, спрашивайте, достаточно ли понятно вы рассказали, есть ли что-то, что вызывает сомнение и требует пояснений.
6. Будьте осторожны при употреблении слов, отражающих меру (больше-меньше, часто-редко, высокий-низкий, проценты, риски). Они могут интерпретироваться пациентами по-разному.
7. Дополняйте слова письменными рекомендациями, заготовленными памятками и буклетами. Учитывайте, что спустя час человек забывает около 60% сказанного ему, а на четвертый день этот показатель достигает 80%. Возможность вернуться к информации очень важна.
8. В завершение приема резюмируйте сказанное, составьте план действий, наметьте следующую встречу.

КАК РЕШАТЬ ВОПРОСЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

1. По возможности упростите режим лечения. Известно, что прием каждого дополнительного препарата снижает приверженность на 6%. Упрощение режима (например, уменьшение кратности приема препарата, выбор в пользу комбинированных препаратов) считается наиболее надежным и проверенным способом повышения приверженности. Естественно, если это возможно и не должно сказаться на эффективности.
2. Рекомендуйте пациенту средства, упрощающие организацию лечения: таблетницы, специальные электронные приложения (если это уместно), дневники.
3. Проясняйте отношение пациента к болезни и лечению. Считает ли пациент свое заболевание серьезным и в принципе требующим лечения? Считает ли он, что именно у него есть риск серьезных последствий в случае невыполнения медицинских рекомендаций? Считает ли он назначенное лечение необходимым, эффективным? С какими препятствиями к выполнению медицинских рекомендаций он сталкивается? Считает ли в принципе выполнимыми рекомендации врача? Фокусируйте внимание на обсуждении наиболее проблемных вопросов, вызывающих у пациента наибольшие сомнения.
4. Будьте бдительны в отношении признаков психических расстройств, интересуйтесь эмоциональными и когнитивными жалобами, рассматривайте возможность направления пациента к психиатру или неврологу. Психические расстройства – мощный фактор риска неприверженности.
5. Уделяйте пристальное внимание любым упоминаниям симптомов, которые пациент трактует как неблагоприятный побочный эффект лечения. Наличие таких симптомов с высокой вероятностью приводит к отказу от лечения.
6. Учитывайте, на какой стадии изменения поведения находится пациент: только размышляет о возможных изменениях (неплохо было бы заняться своим здоровьем) или строит конкретные планы, действует. В зависимости от стадии лучше акцентировать внимание либо на собственно необходимости начать лечение (если пациент еще только задумался о проблемах со здоровьем) либо на вопросах, связанных с трудностями практического выполнения медицинских рекомендаций (у мотивированных пациентов, уже уверенных в необходимости лечения). Сконцентрируйтесь на аргументах, позволяющих пациенту сделать следующий шаг на пути к приверженности. Если пациент только задумался о необходимости лечения, поддержите его интерес, приведите аргументы в пользу необходимости изменений, не перегружайте рекомендации деталями, но обрисуйте общий план и положительную перспективу. Если пациент уверен в необходимости лечения, но только планирует его начать, помогите в составлении этого плана. Если пациент уверен в необходимости лечения, уже лечится, но ему трудно поддерживать приверженность – обсудите препятствия к выполнению рекомендаций, предложите способы их преодоления.
7. По возможности привлекайте к поддержанию приверженности тех, кто озабочен состоянием здоровья пациента, его родных и близких, если они с разрешения пациента присутствуют на приеме.
8. Поощряйте открытость и честность в обсуждении вопросов болезни и лечения. Как бы парадоксально это ни звучало, но необходимо разрешить пациенту быть неприверженным, то есть создать такую атмосферу, чтобы пациент мог открыто рассказать врачу в том числе о невыполнении рекомендаций.
9. Наконец, необходимо учитывать, что трудности пациента в принятии болезни и изменении образа жизни, могут иметь сложные психологические причины, а потому, если есть возможность, в лечебном процессе действуйте в сотрудничестве с профильным специалистом – медицинским психологом!

И еще: будьте готовы к тому, что и выполнение всех этих правил не гарантирует приверженности пациента лечению. И это естественно. Человек – не барабан: ударил – услышал звук. Но определенно, общение с пациентом заметно повысит шансы на возникновение желания лечиться.  

Практикующие в первичном звене врачи скажут, что за 10-15-минутный прием при постоянных помехах и перегруженности документацией воплотить в жизнь эти рекомендации практически невозможно. И правда, объективные обстоятельства часто сводят на нет наши самые лучшие намерения. Но, помня о том, что слово, поведение врача – это тоже лечебное средство, причем очень сильное, надо пытаться использовать все имеющиеся возможности для общения, что случаются все же на приеме, и сделать это общение не только более полезным, но и интересным.

Материал подготовлен Ассоциацией медицинских (клинических) психологов

© ДокторПитер