Балльный рэкет: Непрерывное образование погубит последипломное обучение

В сегодняшней системе последипломного медицинского образования каждый врач один раз в 5 лет должен отучиться 100-150 часов (примерно месяц), чтобы повысить квалификацию. Он либо приезжает из другого региона на обучение, например, в петербургский вуз, либо получает образование на так называемых выездных циклах: в регионе собирают 15-20 врачей, например, нейрохирургов, и к ним приезжает лектор на месяц. По окончании занятий врач получает сертификат специалиста. Новая система непрерывного образования, провозглашенная Минздравом, предполагает увеличение занятий до 250 академических часов на 5 лет с объемом освоения на год – 50 часов. Из них конференции и семинары составляют не более 14, образовательные программы - 36 часов. Каждый способ получения знаний предполагает начисление определенного количества баллов, которые будут учитываться при получении сертификата специалиста. Врач должен самосовершенствоваться и выбирать, где и как ему получать эти самые баллы. Балльная система непрерывного медицинского образования (НМО) – пока только эксперимент, рассчитанный до 2020 года.

Почему предложенная система НМО, мягко говоря, несовершенна? В чем отличие нашей НМО от американской СМЕ и западной системы здравоохранения от отечественной? И почему самообразование в постдипломном образовании сегодня — утопия? Об этом «Доктору Питеру» рассказал Юрий Шулев, профессор кафедры нейрохирургии СЗГМУ им. Мечникова, заведующий нейрохирургическим отделением Городской больницы №2.

Российское изобретение — платное последипломное образование

Есть минимум две объективные причины, по которым последипломная подготовка врача должна быть строго регламентирована, подвержена строжайшему и главное объективному контролю. И чрезвычайно важно то, что она должна быть надежно профинансирована.

Причина №1 - это установленные во всем мире примерно одинаковые правила карьерного роста врачей, главный пункт которых - поэтапный допуск специалистов к принятию все более сложных медицинских решений или к самостоятельному выполнению усложняющихся этапов медицинских манипуляций, хирургических вмешательств. Это долгий процесс, его трудно ускорить, и главное — в нем невозможно переходить на следующий этап, не освоив предыдущий.

При этом очень важен «эффект базы» - уровень знаний, с которого мы стартуем и, безусловно, индивидуальная одаренность. Отсюда вытекает следующая причина…

Причина №2 - не все «врачи» – «врачи», то есть речь - о мотивации. Невозможно рассчитывать исключительно на самосознание, врожденную порядочность и ответственность специалиста, фанатичную преданность профессии. Сегодня на естественном и непростом пути врача, кроме свойственной всем без исключения лени и всяких соблазнов, стоят во весь рост экстраординарные финансовые мотивационные решения представителей медицинской индустрии. Здравоохранение ни одной страны мира не смогло избежать этого влияния, вопрос в том, как его сделать полезным для системы, а не разоряющим ее.

Кроме того, сегодня отбор в такие серьезные программы, как последипломная подготовка, покупается и называется обучением на хозрасчетной основе. Это все равно, что на хозрасчетной основе готовить специалистов системы безопасности государства: например, не смог пройти конкурс в разведчики или контрразведчики - учись на хозрасчете.

Платить за свое последипломное образование и получать за это практически внеконкурсное право на приобщение к таким ответственным и сложным программам, как последипломная подготовка врача - российское изобретение. И не столь важно, что этим мы налагаем непомерные финансовые обязательства на будущих претендентов во «врачи-специалисты», трагедия в том, что тем самым мы убиваем отбор лучших. А получив лицензию, врач приобретает практически неограниченную власть над жизнью пациента, в современных условиях - еще и над финансовыми ресурсами государственной системы здравоохранения и самого больного. Если мы осознаем ту высочайшую меру ответственности, которую такая лицензия налагает, то можем ли мы позволить себе продолжать столь легкомысленно относиться к подготовке врачей, как мы это делаем до сих пор в нашей стране?

Но нет, теперь мы еще предлагаем им самообразование. Научиться врачебной специальности самостоятельно невозможно. А главное - опасно, поэтому во всем мире этот процесс осуществляется только в рамках единой централизованной системы обучения под жестким контролем за каждым этапом подготовки, и конкурсным отбором претендентов на следующий этап. В итоге кто-то навсегда остается в «малой авиации», кто-то дорастает до трансконтинентальных лайнеров, а кто- то становится космонавтом. Важно, что перейти на более высокий этап нельзя ни по хозрасчету, ни по столь модному сейчас «целевому направлению», а только победив в объективном и честном конкурсе.

Что такое НМО по-американски

Судя по названию и коряво скопированной идее, ноги нашего НМО растут из американской программы Continued Medical Education (CME) - программе набора так называемых кредитов, позволяющих некие послабления на следующий лицензионный период. Она не отменяет много обязательных периодических экзаменов и тестов, но дает возможность избежать очень сложного экзамена на подтверждение лицензии, который в США необходимо сдавать раз в 5-7 лет.

В послевоенной американской истории эти программы были универсальными, они предусматривались не только для врачей. Их цель - постепенная переподготовка специалистов для перехода от военной экономики к новым условиям мирной быстро развивающейся и агрессивно меняющейся бизнес среды. Программа была тщательно продумана, хорошо профинансирована и оказалась эффективной. Ее частью стала СМЕ.

Естественно, возникает вопрос, зачем изобретать велосипед, давайте скопируем систему CME - переведем эти три слова на русский и получим НМО. Но у нас все происходит традиционно: «хотели как лучше, а получилось как всегда».

Главное в этой программе – эффект базы, другими словами - кто приходит в эту систему. В этом кроется ответ на вопрос: «Почему она не применима в России?». Чтобы мои суждения были понятны и аргументированы необходимо беспристрастно рассмотреть две системы медицинского образования – российскую и американскую или европейскую, одним словом, не нашу.

В большинстве стран мира задачу первичной последипломной подготовки врача специалиста (уролога, гинеколога, кардиолога, врача общей практики и т.д.), который попадет в систему CME (НМО по-нашему) выполняют так называемые резидентуры (ординатуры, по-нашему). Это многолетнее обучение, например, по нейрохирургии в США это семь лет, трудно доступное - конкурс может достигать 60-70 человек на одну позицию. Это школы добровольного «медицинского рабства» с напряженной (90-100 часов в неделю) работой под строгим персональным контролем и непрерывными тестами и экзаменами. Получение позиции в такой резидентской программе дает возможность ни на что не отвлекаться и посвятить все время только обучению. Для этого резидент (клинический ординатор, по-нашему) получает установленное условиями программы денежное содержание. В США средняя «зарплата» резидента составляет примерно 50 тыс долларов в год плюс он получает налоговые вычеты за приобретение медицинской литературы, медицинской одежды, затраты на участие в некоторых конференциях и т.д.

Резидентура - самая сложная и самая долгая последипломная подготовка специалиста, это не только очень трудная учеба, но и тяжелый многочасовой труд. Потерять позицию в резидентуре можно на любом этапе обучения и, как правило, из 10 человек, с трудом добившихся этого права, 6-8 завершают обучение. Поэтому в медицину идут преимущественно фанатично настроенные индивидуумы, мотивированные, как идейными принципами, так и перспективой высоких доходов и экстраординарным положением в обществе.

По завершении резидентуры сдается очень трудный экзамен по специальности, который открывает дорогу на следующий этап подготовки — 2-3-летнюю практику (так называемый феллоушип) по избранной субспециальности. Он проходит в стороннем образовательном заведении, не там, где соискатель проходил резидентуру.

И завершает эту сложную образовательную конструкцию финальный экзамен, в результате которого соискатель получает как бы временное разрешение на работу - лицензию врача той или иной специальности. Но полноценным специалистом он еще считаться не может. Большинство серьезных позиций с высокими доходами могут быть заняты только соискателями, выдержавшими дополнительный экзамен в правлении профессиональной ассоциации и получившими удостоверение – сертификат сдачи экзамена правлению профессиональной ассоциации (board certificate). Здесь не получится договориться с правлением, как на наших выборах в академики, и сдать экзамен. Процедура такая: дается примерно 3 года чтобы набрать собственный материал по избранной специальности, проанализировать его по предлагаемой ассоциацией форме, направляя туда случай за случаем подряд, ничего не исключая (удачные или неудачные исходы). Эти данные беспристрастно анализируются. Если вы решите на это время не рисковать и брать только очень простые случаи, чтобы иметь заведомо хорошие исходы, то вас не поймут в вашем госпитале и не продлят контракт. И правление ассоциации отчет не примет, потому что у вас будет низкий коэффициент сложности. Специальное статистическое подразделение правления ассоциации в онлайн режиме анализирует эти данные и принимает решение о приглашении соискателя на экзамен. Это устный, как правило, трехдневный марафон с непререкаемыми авторитетами в избранной специальности. Задача не из простых. Немало даже именитых нейрохирургов не смогли преодолеть этот барьер и на фоне ужесточающихся современных требований к претендентам на престижные нейрохирургические вакансии вынуждены были покинуть конкурентное пространство.

На всех этих этапах появляется та самая основа, с которой специалист может отправляться в систему CME. Полученный с таким трудом сертификат правления ассоциации - не бессрочный, его надо подтвердить через определенный период. От одной мысли об этом у любого нейрохирурга волосы встают дыбом, и тут им предлагается альтернатива - система набора кредитов.

Непрерывное медицинское образование - это жесткая система принуждения, основанная на страхе – есть что терять. Она продумана до мелочей и предусматривает не просто платные и весьма недешевые «посиделки» конференции, а сдачу по их итогам тестов, подчас весьма непростых, иначе рискуете остаться без кредитов. В систему идут сложившиеся сформированные, хорошо обученные люди с устоявшимся мировоззрением серьезных школ и очень дорожащие собственной репутацией.

В американском образовании много и достоинств, и недостатков. Оно не может готовить много специалистов так быстро, как наша система. Но между количеством и качеством мир выбрал качество, и заплатил дороговизной и ограниченной доступностью медицины. Но это был выбор населения Америки, оно не было приучено к социалистической бесплатности, там и по сей день говорят: «Мы готовы платить, но система должна быть очень надежной». К сожалению, при всей дороговизне и труднодоступности американской медицины это не всегда так.

Кадры для медицины, от которой хотят «всего, сразу и бесплатно»

Мы пошли другим путем, и в нашей медицине есть много преимуществ. Она дешевая, мы готовим очень много врачей и наш выбор: «Без очереди». Это не лучше и не хуже, это так. Но к сожалению потом люди хотят без очереди, бесплатно и - как в американском кино про больницу!

Отечественная система последипломной подготовки строилась по совсем иному принципу. Огромные размеры страны, провозглашенный принцип «все и сразу бесплатно» требовал огромного числа врачей, напомню, в СССР их было примерно 1 миллион. Поэтому специалиста готовили поэтапно. Врач выпускался практически без всякой последипломной подготовки и начинал вариться в собственном соку. Он раз в 3-5 лет приезжал на 5-6-месячные курсы усовершенствования в центральные клиники и постепенно этап за этапом обучался. Это была та же резидентура, но растянутая почти на всю жизнь врача. В такой системе были свои преимущества: можно было иметь огромную врачебную сеть, послать врачей в самые отдаленные и глухие районы - медицина была близкой и абсолютно доступной. Но проявлялось все больше недостатков и, в конце концов, это привело к системному кризису системы здравоохранения, а соответственно и медицинского образования.

Системный недостаток нашего первичного последипломного образования в том, что оно не выпускает сформированного, готового к самостоятельной работе специалиста, поэтому уровень наших и зарубежных урологов, скажем, или гинекологов, различается несопоставимо. Но у них у всех есть теоретически право «летать на всех современных лайнерах», практически не отвечая за последствия. Разве можно малоподготовленных людей с неокрепшим рассудком и мировоззрением погружать в единый котел НМО с его ангажированностью, многочисленными дилерами, отрывочным бесконтрольным информационным потоком, безумной системой баллов, присуждаемых ни за что?

Образовательный бизнес создал «балльный рэкет»

Непрерывное медицинское образование необходимо. Учиться каждый день на протяжении всей своей карьеры и даже после завершения активной врачебной практики - естественная потребность врача, непреложное правило пребывания в профессии. Главный вопрос — чему и как учиться?

Эксперимент с НМО идет полным ходом, и врачи уже посещают конференции и семинары, получают и копят баллы. Зачем? Кто будет их учитывать, где и для чего? Пока этого, похоже, не знает никто, кроме частных фирм, которые эту идею быстро подхватили и теперь зарабатывают на проведении «балльных» конференций. В итоге уже возникло нечто вроде «балльного рэкета»: хочешь посетить конференцию и получить баллы – плати, не можешь платить – оставайся без баллов.

При этом уровень самих конференций сомнителен. Потому что докладчиками на них чаще всего становятся те, кто работает с компаниями – спонсорами конференций. А они руководствуются основным принципом маркетинга: внушают потенциальному покупателю, что все вчерашнее — плохое. Кто будет (и будет ли?) оценивать полученные на конференции знания, вопрос остается открытым. Сейчас, чтобы получить баллы за присутствие на конференции (не участие с чтением доклада, например) надо всего лишь заплатить оргвзнос. Какие знания человек на ней получил, неважно.

А конференции, даже самые хорошие, дают несистемную, отрывочную и не всегда объективную информацию. Они очень важны для обмена мнениями компетентных, хорошо образованных людей, для того, чтобы держать руку на пульсе, знать разные точки зрения, анализировать, сопоставлять. Научные конференции могут быть частью образовательного процесса только условно.

При этом баллы в качестве оценки нужны. Но это оценка - не для лицензирования и сертификации, а для профессионального роста, для определения уровня квалификации врача, его статуса в системе. Потому что до тех пор, пока врач не будет получать оценку своему профессионализму, мы не сдвинемся с места. Проблема в том, что уже сегодня они выставляются - субъективно и формально. И хочется задать все тот же вопрос: «А судьи кто?».