Петербургские хирурги готовятся к пересадке комплекса «сердце-легкие»

- Герман Викторович, подготовка к пересадке комплекса «сердце-легкие» длится около двух лет. Вы готовы к ее выполнению?

- Я оцениваю нашу готовность на 90%. Сейчас мы находимся на стадии формирования листа ожидания.
С точки зрения технического исполнения пересадка комплекса «сердце-легкие» – одна из самых сложных в торакальной хирургии, ее проводят высококлассные хирурги. Недаром во всем мире выполняется не более 100 таких операций в год. В России, а именно в Москве, выполнено только 3. Кроме того, к этой операции в мире неоднозначное отношение, потому что органы одного посмертного донора пересаживаются одному человеку вместо троих - как при пересадке сердца и легких по отдельности.

- При каких показаниях её делают?

- Чаще всего она выполняется при терминальной стадии первичной легочной гипертензии – в легких растет давление и происходит закупорка сосудов, а правый желудочек сердца, который «гоняет» кровь через легкие, перестает справляться с нагрузкой. Также она показана заядлым курильщикам, у которых было несколько инфарктов.

- В 2006 году в Петербурге была выполнена первая в России успешная пересадка легких. Вы были в команде хирургов и получили за эту операцию престижную премию «Призвание». Как часто сегодня в городе проводятся пересадки легких?

- Я занимался этим направлением, когда в 1990-х годах под руководством профессора Юрия Николаевича Левашова в НИИ пульмонологии было создано первое в СССР отделение трансплантации легких. Пересадка легких, пожалуй, самая сложная из существующих органных пересадок. Если, к примеру, в мире первая успешная трансплантация почек была сделана в 1950-х годах, сердца – в 1960-х, то легких – только в 1980-х, даже позже, чем пересадка комплекса «сердце-легкие». Это связано с тем, что легкие – очень ранимый орган. Он контактирует с внешней средой, плохо переносит ишемию, легкие должны обязательно сразу после пересадки включиться в работу, в отличие от сердца, которому на помощь приходит аппарат искусственного кровообращения. Это особенности, которые усложняют работу трансплантологов. В прошлом году команда хирургов Городской больницы № 2 провела пересадку очень сложному пациенту с эмфиземой легких, у которого также были серьезные проблемы с сердцем. К сожалению, в первые сутки после пересадки он умер от остановки сердца. В этом году неудачную попытку сделали в Первом меде. Но несмотря на то, что последние операции нельзя назвать успешными, они были сделаны, а без попыток не может быть развития. 

- Главный трансплантолог России Сергей Готье говорил, что в прошлом году число пересадок органов в стране выросло на 15%. Понятно, что это произошло в основном за счет московских клиник. Какая динамика в Петербурге?

- В Петербурге тоже был прирост: в 2016 году выполнено 97 пересадок органов, из них почти четверть (21) — родственные пересадки почки, то есть от живых доноров. В 2015 году всего было 76 трансплантаций. А если мы возьмем результаты 4-летней давности, когда в городе только началась реорганизация системы органного донорства, то мы увидим рост показателей в 2-3 раза. К примеру, в 2013 году в Петербурге было сделано 4 пересадки сердца, в 2016-м — 15; пересадок почек было 22, сейчас — 65; число трансплантаций печени выросло с 6 до 16.

- С чем связан такой рост? Донорских органов стало больше?

- Донорских органов по-прежнему не хватает. В целом по России на 1 млн населения приходится только 3 посмертных донора. То есть их органы забирают, чтобы спасти других людей. В странах, где развита трансплантация, этот показатель составляет более 20 и даже 40 на млн - в Испании, например. Петербург вошел в тройку наиболее развитых в трансплантологии регионов страны после Москвы и Московской области. В Москве этот показатель равен 11,5, в Московской области — 6,5, а в Петербурге — 6. Заметные изменения произошли после принятия 323-ФЗ, по которому донорский этап был признан медицинской деятельностью. Позже ввели специальные тарифы для оплаты работы стационаров по констатации смерти мозга, подготовке и кондиционированию донорских органов. Петербург стал пилотным регионом, где была создана городская система трансплантационных координаторов. Сегодня они работают во всех крупных стационарах. Нам удалось собрать высоконравственных специалистов, которые понимают, чем занимаются. Они ежесуточно отслеживают ситуацию и координируют работу всей трансплантационной службы.

Усилиями комитета по здравоохранению создана система по констатации смерти мозга пациента — этим занимается неврологическая служба в стационарах. В прошлом году было зафиксировано 104 констатации смерти мозга. Это технологически сложная процедура, после которой не остается сомнений в гибели человека. В мире не было ни одного случая, чтобы такая диагностика ошиблась. Если мозг умер, то дальше, по сути, идет расходование средств на «лечение» трупа. А можно спасти жизнь нескольких человек, которые тоже умрут без пересадки органа. Конечно, не всегда органы умершего подходят для трансплантации, это зависит от многих причин. Поэтому пересадок меньше, чем констатаций смерти мозга. 

- Почему в Петербурге не пересаживают поджелудочную железу? Что мешает проводить такие операции?

- Да, в городе пока не проводят ни пересадку поджелудочной железы, ни тонкой кишки. С чем может быть связано? К примеру, чтобы делать операции по трансплантации сердца, нужна клиника с базисной кардиохирургией высокого класса, как например, в Центре Алмазова, где в год делают порядка 2 тысяч сложнейших операций с искусственным кровообращением. Трансплантация - на верхушке этой пирамиды. То же самое с пересадкой легких — клиника должна выполнять все сложнейшие операции на легких, включая резекцию трахеи, реконструкцию и только потом — пересадку. Кроме того, нужно желание команды хирургов стационара развивать это направление. Соответственно, для внедрения операций по пересадке поджелудочной железы нужен медицинский центр, который серьезно занимается хирургией этого органа, а также нужно желание одного из лидеров общей хирургии заняться трансплантацией. Это риск, многие просто боятся браться за эти операции. 

- Сколько пациентов в Петербурге сейчас ждут пересадку органов?

- Сейчас в городском листе ожидания около 300 человек. Мы в прошлом году выполнили только 97 операций — то есть примерно трети нуждающимся. Но на самом деле их гораздо больше, чем 300. Так, из 1800 пациентов на гемодиализе каждому третьему-четвертому показана пересадка почки. То есть в листе ожидания на пересадку почки должно быть не 180 претендентов, а 600. Но люди не хотят ждать, живут сегодняшним днем, выписываясь из листа ожидания и переходя на заместительную терапию. Сегодня реальное общее число нуждающихся в пересадке органов приближается к 800.

- Многие не доживают до пересадки?

- Если возьмем пересадку сердца, то не доживает каждый четвертый. Это много.

- Сколько в среднем живут петербуржцы после пересадки органа?

- Я лично общаюсь с пациентами, которым была сделана пересадка сердца 6 лет назад. С пересадкой почки тоже, насколько я знаю, наши результаты по выживаемости пациентов сопоставимы с мировыми показателями. Если рассуждать с позиции «надо делать пересадку или нет», приведу два примера. Первый, классический пример, о котором знает каждый американец, - Реджинальд Грин. Его маленького сына Николаса застрелили в 1994 году во время семейного отдыха в Италии. Тогда по желанию родителей органы погибшего мальчика отдали для спасения 5 детей. В прошлом году, как писал мне в письме сам Рег Грин, его познакомили в Риме с 33-летним итальянцем, которому пересадили орган его сына. Прошло более двух десятков лет, и он жив, работает почтальоном, у него родились дети. Второй пример. Когда я работал в университетской клинике Страсбурга под руководством профессора Массарда, он был единственным в мире хирургом, который одному и тому же пациенту, страдающему муковисцидозом, сделал 5 пересадок легких. Примерно каждые 6 лет - новая пересадка из-за отторжения органа. То есть пациент, который мог умереть 20 лет назад, живет нормальной жизнью и даже отторжение органа не приговор. Во многом выживаемость пациента зависит от профессионализма хирурга.

- От чего чаще всего умирают люди, которые могут стать посмертными донорами?

- В основном это пациенты с цереброваскулярными нарушениями (группа заболеваний головного мозга). На первом месте - геморрагический инсульт, на втором – ишемический, на третьем – субарахноидальное кровоизлияние (один из видов внутричерепного кровоизлияния), на четвертом - черепно-мозговая травма. 

- Получают ли петербуржцы донорские органы из других регионов страны? Раньше федеральные клиники в Петербурге сотрудничали только с Ленинградской областью.

- И сегодня только так мы можем обеспечить быструю доставку донорского органа до клиники. С Москвой тоже можем работать, но это бывает очень редко - в основном, на личных договоренностях. Чтобы получать донорские органы из других регионов страны, должна быть создана национальная система координации. Во Франции это происходит примерно так: в Страсбурге трансплантологов могут вызвать даже ночью, за полчаса их с готовыми для пересадки органами доставляют в аэропорт. На полосе уже ждет самолет, оплаченный клиникой: час перелета до Парижа, а там уже с эскортом полицейских с мигалками медики быстро добираются в любую точку столицы.

В новом законе о трансплантации и органном донорстве уже предусмотрено создание определенной логистической системы в стране. Когда ее создадут, можно будет доставлять донорские органы из других регионов.

- Уже понятно, когда будет принят закон, проект которого обсуждается 3 года?

- Трансплантология - самая деликатная область медицины, и к ней неоднозначное отношение и у государства, и у людей. То, что его так долго не могут принять, как раз и говорит об этой деликатности. Новый парламент должен обсудить и осмыслить законопроект. Поэтому я считаю, что не нужно никого торопить. Рождение закона должно пройти естественным путем, чтобы ни у кого не осталось вопросов или сомнений. Иначе он работать не будет. В целом же новый закон должен положительно повлиять на развитие трансплантологии.

Будет, к примеру, создан регистр волеизъявления, в котором будут фиксироваться отказы от посмертного донорства органов. И никто потом врачей не упрекнет в том, что они не спросили согласия родственников на изъятие органов умершего.

- В новом законе установлены нормативы для детского донорства? Будет ли разрабатываться отдельный закон о детской трансплантации сердца, который летом прошлого года анонсировали Дмитрию Медведеву?

- Пересадка сердца детям - часть нового закона о трансплантации. Если его примут, то в отношении детского посмертного донорства будет работать презумпция несогласия. Только при согласии обоих родителей спасти жизнь другого ребенка будет возможен забор органов умершего. Не будет также никакого забора органов у детей-сирот, у детей с неустановленными родителями. Здесь должна быть полная ясность и прозрачность. 

- Какие органы взрослых пересаживают сегодня в Петербурге детям и какие возрастные ограничения есть для этой операции у доноров и реципиентов?

- В каждом конкретном случае это решает трансплантолог. Как правило, мы можем подобрать взрослые органы для детей с 11 лет. Но это большая редкость, в большинстве случаев родителям приходится везти ребенка за границу. В таких случаях государство договаривается с другими странами, платит огромные деньги. В определенных клинических ситуациях маленьких детей по международным договоренностям отправляют в Индию, но известно, что многие там погибли после операции. 

- Почему в Индию, а не в Европу?

- В Европе есть свой лист ожидания, и там дети тоже ждут пересадок. Каждое государство спасает своих детей.

- Часто ли сейчас родственники отказывают в предоставлении органов умерших?

- Пока, по закону, в России действует презумпция согласия на посмертное донорство органов. Если человек не обозначил при жизни своего нежелания отдавать органы на пересадку или если родственники сразу после его смерти не объявили об отказе — закон будет на стороне трансплантологов. Ситуации, действительно, бывают очень сложные. Но я считаю, если есть хоть какие-то сомнения или вероятность конфликтной ситуации — надо разговаривать с родственниками. Да, как правило, мы имеем отказ, но есть и согласия. Регистр волеизъявления, который должен появиться после принятия нового закона, сможет предотвратить возможные конфликты. Но и сейчас реаниматологи и неврологи в стационарах должны активно работать с родственниками, чтобы таких ситуаций не было. Еще раз повторю, я против работы втихую. В трансплантологии все должно быть ясно и прозрачно. 

© ДокторПитер