Главный фармаколог Петербурга: В лечении хронических заболеваний время блокбастеров прошло

09:45, 31.03.2017 / Верcия для печати / 0 комментариев

Объемы продаж лекарств в мире растут невиданными темпами: в 2016 году они составили 1 трлн долларов, к 2018 году, по прогнозу, они составят 1,3 млрд долларов. Человечество надеется на лекарства, прежде всего новые. От кого зависит их появление и как они способны изменить медицину, рассказывает главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис.

Главный фармаколог Петербурга: В лечении хронических заболеваний время блокбастеров прошло

«Условия создания новых лекарств сегодня принципиально отличаются от тех, в которых они создавались прежде. В 1928 году Флеминг забыл закрыть чашку Петри и увидел образовавшуюся плесень:  появился первый антибиотик пенициллин - лекарство, спасшее около 50 млн жизней. Сейчас вся лекарственная наука на 100% зависит от бизнеса и активности бизнес-групп. Это, с одной стороны, хорошо — благодаря бизнесу появляются новые лекарства, с другой, плохо — потому что не всегда интересы бизнеса совпадают с интересами врача, точнее — пациента, потому что бизнес производит то, что будет хорошо продаваться», - поясняет главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис. 

- Александр Кириакович, мир пугают супербактериями, а за последние годы не было создано ни одного нового антибиотика. 

- Создание любого препарата - трудоемкий и капиталоемкий процесс, всего 1 из 10000 препаратов попадает в практическое здравоохранение. На то, чтобы он появился в аптеках, тратится до 1 млрд долларов. При этом производитель берет на себя высокие риски, связанные с проблемами безопасности, эффективности - на любом этапе клинических испытаний новое лекарство может стать кандидатом на выход из этого процесса. Более того, лекарство может быть уже зарегистрировано, а проблема безопасности возникает в ходе применения препарата, например, выясняется, что оно кардиотоксично. Так в свое время произошло с церивастатином, терфенадином, рофекоксибом, координаксом и другими - они с рынка уходили.

С антибиотиками еще сложнее. Появление нового антибиотика в последнее десятилетие – редкое событие. Из-за неправильного использования к этому жизненно важному препарату через 3-5 лет у микроорганизмов вырабатывается резистентность и производителю его неинтересно производить. И это большая проблема, которую продемонстрировали громкие истории с летальными исходами из-за супербактерий, хотя это название не более чем игра слов. От инфекционных заболеваний в цивилизованных странах умирают сотни тысяч человек и вовсе не одна супербактерия, о которой все говорят, унесла их жизни. Мы ежегодно теряем в наших стационарах пациентов, инфицированных бактериями, на которые не действуют существующие антибиотики.

Посмотрите, во всем мире сейчас инфекция №1 — туберкулез (по данным ВОЗ, ежегодно погибает 1 млн. 800 тыс. пациентов, включая 200 тыс. детей), №2 — гонорея, но создание новых препаратов для лечения этих болезней производителям неинтересны по коммерческим соображениям.

- Тогда почему нет новых антидепрессантов — выгодная для производителей тема, особенно если учесть прогнозы Всемирной организации здравоохранения, по которым к 2030 году депрессия может стать самым распространенным заболеванием.

- Здесь другая проблема: новые лекарства для психиатрии не хотят создавать и производить, потому что нет четких критериев оценки их эффективности. У нас, например, антидепрессантами лечат плохое настроение, чего делать нельзя, они предназначены для серьезной психиатрической патологии.

Тем не менее, появились относительно недавно новые антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина). Но, с одной стороны, новые препараты, как всегда, дороже старых. И побочные эффекты у них, соответственно, новые, хоть и менее выраженные. Кроме того, по результатам качественных исследований новых антидепрессантов на десятках тысячах пациентах, обнаружен такой побочный эффект, как склонность к суицидам: зарегистрирован летальный исход у 4% пациентов. Поэтому назначать их следует строго по индивидуальным показаниям. Напомню, когда эти препараты появились, психиатров призывали вообще отказаться от старых и использовать только новые.

- Наверное, фармпроизводителям должно быть интересно производить препараты для хронических заболеваний — страдающих ими много, а на борьбу с ними бросают огромные средства во всем мире.

- Нет, неинтересно. Сейчас в отношении лечения так называемых ХНИЗов — хронических неинфекционных заболеваний во всем мире достигли плато. Мы вышли на такой уровень в том числе в фармакотерапии, на котором в лечении достигаются длительные ремиссии и позволяют без обострений жить десятки лет, а пациенты умирают уже от других болезней. Например, бронхиальная астма: мы не умеем ее излечивать, но мы можем ее контролировать так, что она перестала быть угрожающим жизни заболеванием, хотя еще лет 20 назад машины «Скорой помощи» выстраивались в очереди у городских больниц, доставляя задыхающихся пациентов. Другой пример - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: это хроническое заболевание мы тоже не умеем излечивать, но умеем достигать ремиссии так, что плановых показаний для хирургического лечения уже быть не может.

В лечении сердечно-сосудистых заболеваний «прорывных» препаратов нет, но есть развитие хирургических технологий. Новостью в кардиотерапии можно назвать НОАК — новые оральные антикоагулянты. В России зарегистрировано три препарата — ривароксабан, дабигатран, апискабан (есть еще эдоксабан, но он у нас не зарегистрирован). В течение 50 лет основным препаратом этого класса оставался варфарин, для приема которого необходим строгий контроль (определение МНО). А НОАК позиционировались как препараты, которые в отличие от варфарина, не надо контролировать. Но в ходе рандомизированных исследований одного из препаратов этой группы выяснилось и было доказано в американском суде, что на этом лекарстве получены такие же кровотечения, как на варфарине, хотя производители утверждали, что контроль не нужен. А в прошлом году выяснилось, что для назначения правильной дозы любых антикоагулянтов пациентов надо генотипировать, чтобы получать терапевтический эффект без кровотечений. 

Так происходит со многими препаратами: сначала их воспринимают с воодушевлением, потом критикуют, предают забвению, а потом находится золотая середина для их применения. Теперь, когда эйфория от новых антикоагулянтов прошла, есть показания для назначения варфарина, и есть - для НОАК. И то, что эта область фармакопеи развивается, хорошо, потому что по статистике причиной до 90% случаев смертей в российских стационарах становится тромбоэмболия, а тромбопрофилактика остается на низком уровне. 

При назначении любого лекарства всегда надо помнить, что польза от его приема должна превышать риск. Так например, статины, обещавшие в свое время совершить бум в медицине, не оправдали надежд. Доказательств продления жизни человека нет, хотя ее качество они, действительно, улучшают. При этом выясняется, что статины, по некоторым данным, как, кстати, и ингибиторы протонной помпы, которые назначаются при язвенной болезни, могут провоцировать развитие деменции. Ее провоцирует и постоянный прием фенобарбитала (корвалол, валокардин) в лечебной противосудорожной дозе. Но тут еще нет доказанной дифференциации — у человека развивается деменция от их употребления или сама по себе — от того, что человек стареет. 

В лечении хронических неинфекционных заболеваний по объективным причинам прорыва в медицинской науке быть не может, потому что производители не смогут создать препараты, которые способны принести им большую прибыль. Для них время блокбастеров прошло, бизнес ищет большие молекулы — так называемые биологические лекарственные препараты, основанные на моноклональных антителах. В целом это прорыв. И в ближайшее время они будут оставаться прорывом. 

- В лечении каких заболеваний произошел прорыв, благодаря этим новым препаратам? 

- Они создаются для лечения офтальмологических, онкологических, аутоиммунных болезней, включающих ревматологические заболевания, бронхиальную астму, НАО - ангионевротический отек (редкое смертельное заболевание), ВЗК — воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Новый класс препаратов показывает эффективность в лечении нейродегенеративных заболеваний, например, рассеянного склероза.

В 2014 году проанализировали более 50 новых перспективных молекулярных соединений, из них более 65% - онкопрепараты, лекарства для лечения вирусного гепатита С и ВИЧ. Но в тренде сейчас — именно онкологические препараты:  моноклональные антитела и иммунотерапия. Это, действительно, прорывная технология: разрабатываются так называемые дизайнерские лекарства — с прицелом, то есть направленные на орган-мишень. 

- А еще в тренде — экономия на лекарствах. Несмотря на то, что часто оказывается выгоднее пролечить пациента новыми дорогими препаратами, чем бороться с проявлениями побочных эффектов при применении старых.

- Новые лекарства это всегда дорогое лечение. И доказать экономическую выгоду от их применения практически невозможно. Тем более, что эффективность в сравнении с прежним лечением увеличивается ненамного, а стоимость — в разы. Да, прорывы в фармакотерапии есть, но невозможно при этом не думать о цене вопроса. Например, в России зарегистрированы препараты на основе моноклональных антител из группы анти-PD1 (пембролизумаб, ниволумаб)  и ингибитор CTLA4 (ипилимумаб). В целом, механизм их действия - активизация собственного иммунитета, который сам борется с раковыми клетками. Они показали очень высокую эффективность, но зарегистрированы пока для лечения только рака почки, легких и меланомы. Их стоимость еще три года назад была просто запредельной и доходила до 1 млн долларов. Сейчас цена снижается. А зависит ценообразование от разных обстоятельств. И вопросы безопасности новых препаратов остаются открытыми. 

Скажем, препарат экулизумаб («Солирис») из гуманизированных моноклональных антител, предназначенный для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии — очень редкого заболевания, стоил совсем недавно около 500 тыс долларов на курс лечения, потому что он вошел в разряд препаратов для лечения редких заболеваний, а это — не более чем маркетинговый ход. Если бы он попал в группу препаратов для лечения ревматологических болезней, он стоил бы на порядок дешевле. 
Надо каждый препарат оценивать – когда у него эффективность равна продлению жизни на 3 месяца – это одна история, когда он за короткий период времени приема улучшает качество жизни и существенно продлевает ее – другая. В нашей стране нет таких экспертных организаций, как например, NICE в Великобритании. Она оценивает и экономическую целесообразность, и клиническую эффективность каждого препарата. Например, оценивая все лекарства, появившиеся после иматиниба («Гливек»), для таргетной терапии она долго считала  экономически нецелесообразными их государственные закупки, пока не достигнут компромисс с производителем по цене. А мы декларируем новые лекарства, вносим их в список ЖНВЛП из 603 лекарств, но за этим ничего не стоит. Государство должно определить, что оно может, и объявить – этими лекарствами по такой цене мы обеспечиваем и точка. Это намного честнее, чем обещать все и не давать ничего. 

Надо создавать структуру, которая занимается оценкой и политикой в области лекарственного обеспечения. Это вопрос большой социальной значимости, вопрос национальной безопасности, а цена его постоянно растет и государство выделяет на это немалые деньги, которые используются нерационально. 

- В списках ЖНВЛП — лекарства, которые не относятся к жизненно важным, а при этом действительно прорывные лекарства, в том числе для лечения редких заболеваний, у нас появляются через несколько лет после их внедрения в клиническую практику за рубежом или вообще не появляются. Почему? 

- Проблема в том, что статус сиротского (орфанного) лекарства и их перечень у нас до сих пор не определен. Американцы, например, 2,5 тысячи наименований лекарств декларируют как сиротские, европейцы - около 750. Нужно ли нам их столько? Надо смотреть на экономическую целесообразность для государства. Почему их у нас нет? Могу только предположить: вероятно, потому что требуются они редко. В любом случае есть законодательно прописанная процедура для ввоза такого препарата на территорию страны, по возможности его можно купить за рубежом.

Что касается регистрации препарата в стране, то она полностью зависит от производителя — если он не хочет регистрировать в России свой препарат, не видит экономической целесообразности, он не станет этого делать. Не может же Минздрав зазывать его к нам на регистрацию? Другое дело,  что государство должно в таких случаях задуматься – если какое-то заболевание в мире лечится, а у нас нет, значит, надо самим производить эти препараты. Но беда в том, что у нас нет диалога между государством и бизнесом. Общения нет, зато есть элементы коррупции, что и отпугивает бизнес. 

Вообще, надо объективно признать, что дефицита лекарств в советском понимании этого слова сейчас нет,  основные препараты зарегистрированы. Есть другая проблема - доступность. Она объясняется тем, что механизм обеспечения нуждающихся необходимыми препаратами, в том числе льготников, не проработан, а стоимость лекарств завышена. 

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Рубрики: Фармакология

Нет комментариев Оставить комментарий

Ещё нет комментариев

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись






Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
С какими проблемами вы чаще всего сталкиваетесь летом в отпуске?

Все опросы



Нашли ошибку?

×