До конца 1980 годов рак предстательной железы был одной из основныхпричин смертности от онкологических заболеваний у мужчин. Тогда единственным и на поздних стадиях уже мало эффективным методом лечения РПЖ была дистанционная лучевая терапия. И только с возможностью исследовать простатспецифический антиген (ПСА) его начали выявлять на ранних – операбельных стадиях. Радикальную простатэктомию – хирургический метод лечения РПЖ активно используют с конца XX века, когда появилось много пациентов с локализованными опухолями. И эта же возможность выявлять опухоли, не распространившиеся за пределы предстательной железы, привела к более широкому применению низкодозной брахитерапии.
Брахитерапия — это имплантация источников радиоактивного излучения непосредственно в пораженный орган. Источники радиации воздействуют на злокачественную опухоль и уничтожают ее. В России первая процедура брахитерапии была выполнена в НИИ урологии в Москве в 2000 году. В Петербурге первым и пока единственным учреждением, где выполняется эта процедура, в 2007 году стала Клиническая больница №122. Что такое брахитерапия и почему этот метод лечения называют самым комфортным? На эти и другие вопросы «Доктору Питеру» отвечает Виктор Горелов, руководитель центра брахитерапии рака предстательной железы Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова.
- Виктор Павлович, по какому принципу выбирается метод лечения для пациента с РПЖ?
- Считается, что при локализованных опухолях (не распространившихся за пределы предстательной железы) эффективны все три метода радикальноголечения: лучевая терапия, радикальная простатэктомия, брахитерапия. При небольших злокачественных опухолях, выявленных на раннем сроке, низком риске их прогрессирования любое лечение будет приближаться к 100-процентной эффективности. Но мы однозначно выбираем брахитерапию, потому что этот метод самый щадящий – у него меньше осложнений, рисков развития побочных эффектов. А кроме того, после такого лечения мужчина в большинстве случаев сохраняет прежнее качество жизни, что далеко не всегда удается при радикальной простатэктомии. После этой операции надо быть готовым к нарушению половой функции и недержанию мочи — это не 100-процентные осложнения, но они есть. Лучевая терапия применяется, как правило, при распространенном опухолевом процессе.
- Злокачественная опухоль при брахитерапии становится мишенью для источника излучения, который имплантирован в предстательную железу. А что представляет собой этот источник?
- Обычно, когда мне задают этот вопрос, я говорю: «Возьмите канцелярскую скрепку, отщипните от нее 8 мм и увидите, как он выглядит». Но, конечно, это не кусок проволоки. Это цилиндр, выполненный из титана. Внутрь этого цилиндра помещена матрица с изотопом йод-125 и золотая метка, чтобы источник был рентгеноконтрастным - мы должны его видеть при ренгенологических исследованиях. Плюс ко всему он герметично заварен с обеих сторон, чтобы йод-125 находился все время внутри капсулы. То есть, это закрытый микроисточник, когда он попадает в организм пациента изотоп остается в капсуле и не распространяется по организму человека. Чтобы все имплантированные микроисточники находились все время внутри железы, а не мигрировали, например, при физической нагрузке, они соединены между собой рассасывающейся нитью. С 2007 года, когда мы только начинали использовать брахитерапию, мы пользуемся микроисточниками немецкой компании «БЕБИГ». Это европейский лидер по изготовлению источников излучения на основе йод-125 для проведения брахитерапии рака предстательной железы.
- Это сложная процедура — имплантация источников?
- Брахитерапия может проводиться двумя способами. В каждом из них используются источники излучения и длинная игла с полой трубкой внутри. Игла заводится внутрь предстательной железы на определенную глубину, затем убирается, а высвобожденная из нее полая трубочка остается внутри — по ней в предстательную железу заводятся источники.
Устанавливать иголки в предстательную железу можно двумя способами.
Первый — с использованием ультразвукового датчика: процедура — такая же, как при выполнении УЗИ предстательной железы. Специальный датчик (такой же, как при выполнении УЗИ предстательной железы) вводится в прямую кишку (она вплотную соединена с предстательной железой) и с его помощью хирург делает прицеливание — определяется точка в железе, в которую надо завести иглу. Через специальную матрицу (пластинка, в которой на заданном расстоянии расположены много дырочек), соединенную с датчиком мы заводим внутрь предстательной железы иглы.
Один источник дает поле излучения 1 см вокруг себя. Через матрицу и трубки мы заводим источники с шагом в 1 см — их должно быть такое количество, при котором излучению равномерно подвергается вся предстательная железа, поскольку метода, который позволяет лечить только опухолевый очаг, пока не существует.
У способа с применением УЗИ-контроля есть ограничения: при большом объеме предстательной железы (как правило, у мужчин в возрасте), ее часть может быть недоступна — закрыта костями, например, и установить туда иголки мы не сможем. Кроме того, рядом с предстательной железой находятся так называемые семенные пузырьки. Это орган, связанный с предстательной железой и опухоль часто распространяется и на него. При имплантации под контролем УЗИ часто установить источники в область семенных пузырьков невозможно, а если это не сделать, мы рискуем оставить без радиационной терапии орган, которому тоже необходимо облучение.
Поэтому мы применяем брахитерапию под контролем компьютерного томографа. Пациента укладывают на стол КТ на живот, а матрицу устанавливаем в межъягодичной области. Наши иглы заводятся в любой отдел предстательной железы — здесь уже нет никаких преград. В 2011 году мы получили патент на собственную разработку приставки, с помощью которой делаем брахитерапию под контролем КТ. Это уникальная разработка — ею пользуются все, кто сейчас выполняет эту процедуру под контролем компьютерной томографии.
- Когда удаляются микроисточники?
- Источники остаются в предстательной железе навсегда. Аактивность изотопа сохраняется до 2 лет, при этом йод-125 не разносится по организму и не накапливается в других тканях. Низкодозная брахитерапия, по сути - лучевая терапия, ее иначе называют внутритканевой. От дистанционной лучевой терапии, которая проводится с применением линейных ускорителей, она отличается тем, что источник излучения находится непосредственно в злокачественной опухоли и воздействует на нее с интенсивностью, гораздо большей, чем может обеспечить линейный ускоритель: при дистанционной лучевой терапии невозможно применять такие дозы - чтобы попасть к предстательной железе, лучу надо пройти через окружающие ткани, подвергая и их радиационному воздействию, как на входе, так и на выходе,
- Многих ли страдающих РПЖ можно лечить с помощью брахитерапии?
- Доля пациентов с РПЖ, которым может быть выполнена брахитерапия — около 30% пациентов. Но еще для 20-25% методом выбора лечения больших опухолей может быть сочетанная лучевая терапия. У нас большой опыт совместной работы с РНЦРХТ (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий), где коллеги выполняют дистанционную лучевую терапию, воздействуя на все органы и ткани малого таза, добиваются уничтожения раковых клеток, которые вышли за пределы предстательной железы. А мы с помощью брахитерапии воздействуем уже на саму предстательную железу с максимально возможной дозой облучения. В Америке и Европе эта методика признана самой эффективной при местно распространенном раке.
- Как попадают к вам на эту процедуру?
- Брахитерапия относится к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и оплачивается Минздравом. Пациентов, как правило, направляют из других клиник Петербурга и регионов. Из других стран приезжают, но для них процедура платная. Едут, потому что у нас она дешевле, чем в Европе. До недавних пор приезжали из стран СНГ. Теперь компания «БЕБИГ» поставляет изотопы и в другие регионы, этим методов уже владеют и в странах СНГ - Казахстане, например, еще недавно этот метод лечения рака предстательной железы там не был доступен.
- Увеличилась ли стоимость операции в связи с ростом курса доллара?
- Нет. В 2014 году в России (в ОЭЗ «Дубна») российская компания «БЕБИГ» запустила линию по производству отечественных источников на немецком оборудовании — том же, на котором производит свои источники в Германии. Получилось отечественное предприятие, выпускающее продукцию немецкого качества. Поэтому мы не ощутили ни подорожания, ни изменений в качестве источников: в процессе работы мы не можем отличить источники, произведенные в Германии и в России. А опыт работы у нас самый большой в России- 1339 операций брахитерапии выполнено с 2007 года.
- Брахитерапию называют щадящим методом лечения РПЖ. Что чувствует пациент во время выполнения процедуры и после нее?
- Процедура проводится со спинномозговой анестезией, при которой пациент перестает чувствовать нижнюю половину тела, но остается в сознании. Она длится около часа, в это время доктор может объяснить пациенту, что с ним происходит. Причем часто, когда я говорю, что операция закончена, пациент восклицает: «Я думал, вы еще не начинали!».
В течение дня возвращается чувствительность в обездвиженной области, следующие пару дней пациент остается в клинике для наблюдения. Несмотря на то, что рекомендуем пару недель соблюдать щадящий режим и отказаться от работы, многие сразу после выписки садятся в свой автомобиль и именно на работу отправляются. По опыту знаем, что наши рекомендации - условные. Ограничения, действительно, есть, но они минимальные, мы их рекомендуем, скорее, по традиции. Хотя их надо уже пересматривать, потому что пациенты вполне могут быть социально активными через очень короткий промежуток времени после нашего вмешательства. Мы, правда, предупреждаем, что первое время, когда активность источников очень высока, пациенты могут ощущать жжение, как правило, в процессе или после мочеиспускания (чаще всего, это дискомфорт, резьне более того), со временем все проходит. Назначаются контрольные посещения. Американцы говорят, что в течение первых шести месяцев после операции пациенты о ней думают, через полгода начинают забывать, а через год начинают рекомендовать брахитерапию своим друзьям.
Когда пациенты совсем возвращаются к привычному ритму жизни, мы просим не забывать про контрольные посещения врача, потому что, как бы ни была хороша процедура, в онкологии существует риск развития рецидива, и предсказать, будет ли он вообще, а если будет, то когда, не может никто.