Почему непросто попасть к офтальмологу?

- Юрий Сергеевич, офтальмологи говорят, что глазные болезни сегодня «процветают» из-за позднего обращения к врачу. А позднее обращение объясняется тем, что на начальной стадии проблемы, связанные со зрением, можно решить на любом углу – купить очки без рецепта врача. Понятно, что приобретенные наугад очки глаз не радуют, зато избавляют от необходимости обращаться в поликлинику за рецептом. Попасть к офтальмологу непросто, почему?

- Ответ очевиден: в районных поликлиниках не хватает офтальмологов. Число недостающих специалистов каждый год разное, оно колеблется в пределах 45-55 специалистов. Причем это не статистика, по которой считаются занятые и не занятые ставки, мы считали людей - «по головам». И надо сказать, что кадровый голод, который мы испытываем сегодня – не самый страшный  в сравнении с недостатком специалистов, который мы испытывали еще несколько лет назад. Сейчас, к счастью, выпускники вузов пошли в поликлинику. Прежде заманить их было невозможно, и не только потому, что там мизерная зарплата. Не было и условий для работы: никакого современного оборудования, кроме элементарного офтальмоскопа, набора стекол и щелевой лампы, а на работу с пациентом – 10 минут.

- Что изменилось за последние годы в офтальмологической службе города?

- За последние 2,5 года с помощью Терфонда ОМС и правительства Петербурга оснащены на хорошем современном уровне 38 кабинетов. 12 уже были оснащены достаточно хорошо. То есть сегодня в городе - 50 современных офтальмологических кабинетов, в которых врач, благодаря появившимся возможностям, может диагностировать даже очень сложное заболевание. В них мне не стыдно даже пригласить иностранцев. Кроме этого на 2011-2012 годы запланировано переоборудование еще 29 кабинетов. Так что из 86 районных поликлиник 79 будут хорошо оснащены.

В этом году мне пришлось распределять выпускников вузов после ординатуры. Когда они приходили в поликлиники и видели, в каких условиях будут работать, то многие соглашались. Кроме того, главные врачи в ряде поликлиник снизили нормативную нагрузку на врачей. И особенно важно, что многие из них все-таки поняли: чтобы офтальмолог эффективно справлялся со своей нагрузкой, надо, чтобы рядом с ним работала квалифицированная медсестра или оптометрист.

- Но ведь кадров все равно не хватает…

- Чтобы быть уверенными в том, что оборудование будет использовано на полную мощность, в СПбГМУ им. И.П.Павлова обучают врачей и медсестер: на двухнедельных образовательных циклах в прошлом году обучены более 90 врачей и около 60 медсестер. Продолжаем эту работу и сейчас. Но это еще не все - оснащенные поликлиники станут базой, на которой должны в ближайшее время появиться «надстройки». Одна из них – центры (кабинеты) диагностики и лечения глаукомы со специалистами, ориентированными на работу только со страдающими глаукомой. 14 районных и межрайонных центров откроются в этом году, средства на их создание Москва уже утвердила. Получат дополнительное оснащение и три межрайонных диабетологических центра. Рассчитываю, что уже тарифицированные новые медицинские услуги дадут возможность врачам больше зарабатывать за счет ОМС. 

- Обычно дорогим современным оборудованием оснащаются только крупные центры и стационары.

- Сначала, действительно, новое оборудование было закуплено в городской диабетологический центр, во 2-ю многопрофильную больницу, в Городской диагностический центр на Моховой, в Мариинскую больницу. В этих клиниках есть все для диагностики, в том числе ретинальная томография - метод №1 в мире для диагностики и наблюдения за развитием глаукомы. В этом году мы получим еще два прибора в стационары, и 14 – в глаукомные центры. Так что эта пока дефицитная диагностика будет доступной всем. Вообще, сейчас я могут уверенно говорить о том, что муниципальные и федеральные медицинские учреждения оснащены лучше, чем коммерческие клиники. Не всегда это можно сказать о стенах, сервисе, но за оборудование, диагностические и лечебные возможности нам не стыдно.

- Почему именно глаукоме уделяется такое внимание, а не, скажем, катаракте?

- катаракта сегодня уже не грозит слепотой, как это было прежде: щадящая и эффективная операция - экстракция катаракты ультразвуком и имплантация интраокулярных линз - полностью возвращает зрение человеку с помутневшим хрусталиком. Другое дело глаукома – коварное и до конца непонятное заболевание, одна из основных причин слепоты во всем мире. В Северо-Западном регионе более 35 % инвалидов по зрению – это страдающие глаукомой. Предотвратить инвалидность и остановить прогрессирование болезни можно только при наиболее раннем выявлении и вовремя начатом лечении. Но проблема в том, что на ранних стадиях обнаружить ее непросто - болезнь долгие годы протекает бессимптомно и больной практически ни на что не жалуется. Со временем (не у всех) могут появиться жалобы на снижение остроты зрения, нарушение сумеречного зрения, у кого-то появляются радужные круги и боли в глазу. 85 % в структуре заболеваемости глаукомой – открытоугольная форма, она протекает без выраженных симптомов и даже объективных данных, а тем временем постепенно происходит атрофия зрительного нерва.

- Существует ведь простой способ диагностики – измерение внутриглазного давления, которое показывает наличие или отсутствие глаукомы.

- Да, все считают, что глаукома обязательно сопровождается повышением внутриглазного давления, иногда даже говорят, что глаукома это гипертония глаза. Это не так, главный механизм, приводящий к развитию болезни - атрофия зрительного нерва, которая может и не сопровождаться повышением внутриглазного давления. Более 30 % жителей нашей страны живут с глаукомой без повышения глазного давления, то есть оно находится в пределах средне-статистических норм, что затрудняет диагностику. Это говорит о том, что их глаза не переносят даже нормальное с нашей точки зрения давление.

Еще одно традиционное заблуждение: глаукома развивается у людей с повышенным артериальным давлением. На самом деле прямой зависимости нет, более того, у страдающих артериальной гипотонией глаукома протекает очень зло, они хуже переносят даже нормальные показатели внутриглазного давления.

Невозможно предупредить развитие глаукомы. Поэтому перед офтальмологами всего мира сейчас стоит задача – предотвратить слепоту, а это значит вовремя обнаружить болезнь и начать лечение. Лечение во всем мире трехэтапное – медикаментозное (капли), лазерное и хирургическое. Но ни одно из них не способно навсегда избавить от глаукомы. Крупнейшие фармацевтические концерны бьются в поисках лекарственного препарата, который предотвращал бы гибель клеток глаза, но пока безуспешно.

- Обследоваться должны все?

- Осматривать всех подряд дорого с экономической точки зрения, а по большому счету и не нужно. Рекомендуется осматривать тех, кто входит в группу риска. Это люди старшего поколения - чем старше человек, тем выше риск развития глаукомы (среди 40-летних выявляется меньше 1 % больных, среди людей старше 75 лет – 14-15 %); в 10 раз вырастает риск заболеваемости у тех, чьи ближайшие родственники страдали глаукомой; страдающие эндокринными заболеваниями, в том числе сахарным диабетом. Риск развития глаукомы с нормальным внутриглазным давлением есть у людей с вегетососудистой дистонией (на Западе это состояние называют сосудистой дисрегуляцией) с низким артериальным давлением, пониженной массой тела, пониженным чувством жажды.

- Как должен действовать петербуржец, если его беспокоят какие-то неприятные или подозрительные ощущения, связанные со зрением?

- Для начала он должен обратиться в поликлинику по месту жительства. Если боль очень сильная, лучше отправиться на Литейный, 25, в городской глазной травматологический пункт при Диагностическом центре №7 (Глазной центр на Моховой), экстренную помощь здесь оказывают круглосуточно. Надеюсь, будет открыт еще один глазной травмпункт на другой стороне Невы.

Если пациент обратился в поликлинику, а там затрудняются с постановкой диагноза, доктор выписывает пациенту направление в центр на Моховой для уточнения диагноза и назначения лечения. Когда в ходе лечения изменений нет, более того, становится хуже, пациенту должны выписать направление в стационар. Офтальмологические отделения есть в городских больницах №2 и №40, в Мариинской и в детской больнице им. Раухфуса. Кроме того, стационарную офтальмологическую помощь оказывают в федеральных клиниках  СПбГМУ им. Павлова, СПбГМА им. Мечникова, ВМА и в Педиатрической академии, в федеральных ведомственных – Клинической больнице №122 и Железнодорожной больнице. Только плановая помощь оказывается в МНТК микрохирургии глаза им. Федорова. Когда пациент выписывается, он получает направление в поликлинику по месту жительства к доктору, у которого он начинал лечиться.

- Зачем надо содержать огромный стационар, если во всем мире офтальмология переводится на экономную форму «хирургия одного дня»: утром операция, вечером – домой.

- Действительно, многие офтальмологические проблемы решаются в ходе одной операции, которая выполняется щадящим методом утром, а вечером пациент может отправляться домой. Но есть две проблемы, которые мешают нам использовать эту практику для всех. Первая - мы не можем отпустить больного с прооперированной глаукомой или катарактой сразу домой, если он одинок и ему некому в квартире помочь, подстраховать. Вторая - очень вредный для экономики всей медицины принцип оплаты стационарного лечения из фонда ОМС в соответствии с тарифами койко-дня. Это порочная практика, по которой чем дольше больной лежит в больнице, тем больше денег она за него получает. Сейчас мы работаем с комитетом по здравоохранению, Терфондом ОМС по изменению существующей системы оплаты. Это позволит резко сократить очереди в стационары, но потребует улучшить качество хирургической помощи в поликлиниках (в первую очередь при катаракте). Надо оснастить их необходимым оборудованием, обеспечить кадрами.

- Замену хрусталика и в поликлинике придется оплачивать, несмотря на то, что на эту операцию выделяются квоты?

- По программе ОМС предполагается установка самых дешевых, но не самых лучших  интраокулярных линз (они заменяют помутневший хрусталик). Поэтому пациент, который хочет поставить себе высококачественные импортные линзы, вынужден оплачивать и их, и необходимые расходные материалы. Сейчас мы хотим внести изменения в систему оплаты этой операции, так, чтобы она была бесплатной или, по крайней мере, менее затратной для больного.

Одновременно сохраняются квоты на высокотехнологичные операции. Сейчас они не включают в себя обычную факоэмульсификацию катаракты, а используются для различных осложненных случаев. Также они действуют при операциях на сетчатке и стекловидном теле, при пересадке роговой оболочки, удалении внутриглазных опухолей и некоторых видах лазерных операций, в частности при диабете.

© ДокторПитер