- Владимир Михайлович, с начала года онкологов со всех сторон обвиняли в том, что они получили небывалое финансирование на лекарственное лечение пациентов, а применяют не более 100 схем лечения, в основном старых. В Петербурге тоже только к июлю дорогостоящее лечение в общем объеме достигло 20%. Почему?
- Во-первых, потому что в системе здравоохранения очень сложная система планирования. Мы вынуждены покупать лекарства 1 раз в год, ориентируясь на потребность предыдущего года, что и произошло во всей стране. Во-вторых, получаем деньги не 1 января, а в лучшем случае в конце марта - в апреле. Мы объявляем конкурсные процедуры и, учитывая их длительность, предположительно к июню-июлю получаем препараты.
Поскольку об увеличении объемов финансирования нам было известно только теоретически, изначально мы на 100% обеспечили таргетными препаратами пациентов с раком легкого. Непростой была проблема у страдающих меланомой, и ее мы закрыли таргетными препаратами.
В начале года закупить иммунологические препараты было невозможно, они очень дорогие, их получали единицы. И только в июле нам дали дополнительное финансирование – с 5 млн оно увеличилось до миллиарда рублей. И у нас появилась возможность обеспечить пациентов и иммунотерапией.
- Почему предъявляются претензии по поводу того, что используется не более 100 – традиционных - схем лечения? Классическая химиотерапия стала вдруг бесполезной?
- Не знаю, почему. Их предъявляют явно не химиотерапевты. Например, для лечения детей используются схемы, которые сформулированы в 50-70 годы, с тех пор они мало изменились. В основном это дешевые препараты.
По какой-то причине даже введен некий параметр, зависящий от разнообразия используемых схем, который используется для оценки работы регионов. В списке - около 800 схем. При его формировании включалось все, «чтобы ничего не забыть». На практике врачи используют далеко не все, а 50-60 из них. Стремиться использовать все и не нужно. Они существуют, чтобы в исключительных случаях, когда возникает необходимость, врачи знали, что есть альтернатива определенной схеме лечения. То есть они применяются в виде исключения, а не правила. Поэтому оценивать регион или клинику по числу используемых схем лечения по меньшей мере странно.
- Но почему за рубежом таргетная (целенаправленная) терапия используется гораздо чаще, чем в России?
- В журнале Американской онкологической ассоциации опубликованы данные исследования эффективности и целесообразности применения таргетной терапии. Из 100% всех пациентов с онкологическими заболеваниями только 8% в ней нуждаются. А из этих 8% только для пяти она будет эффективна. То есть всем делается молекулярно-генетический анализ, в результате у 8% обнаруживается диагноз, при котором можно использовать таргетную терапию. Но она окажет эффект у приблизительно 60% из тех, кому она показана. В общем числе пациентов с онкологическими заболеваниями это 5%. Из них – чуть больше половины – пациенты с раком легкого, 1/6 – с раком молочной железы. То есть и за рубежом подавляющее большинство получает стандартное лечение, относительно дешевое, потому что в таргетная терапия не подходит.
- Какую роль она играет в лечении? Почему препарат, который останавливает злокачественный процесс, становится неэффективным?
- Таргетная терапия не излечивает, но она дает возможность превращать рак из неизлечимого заболевания с короткой продолжительностью жизни в неизлечимое с длительной выживаемостью. Для пациентов с раком легкого, которые жили 6 месяцев, а сейчас - 30 или 50 месяцев, это серьезная разница.
Когда человек принимает таргетные препараты, в опухоли появляются новые мутации – так она пытается избежать воздействия лекарства. Поэтому, когда мы начинаем лечить рак легкого одним препаратом, мы знаем, что в 60% случаев через определенное время появляются другие мутации, к ним уже есть ингибитор, который мы и назначаем. Человек продолжает нормально жить. Через какое-то время и к этому препарату тоже опухоль тоже «привыкает» и изменяется. Но мы уже знаем об этом механизме резистентности. Сейчас в Америке проводятся исследования препарата, которые будет справляться и с ним. Подбор препаратов для таргетной терапии проводится строго индивидуально. Как при гипертонии: не помогает один препарат – подбираем другой.
- Нет ли опасности в том, что фармкомпании будут заинтересованы производить именно таргетные препараты: они превращают рак в хроническое заболевание, в отличие от иммунотерапии, которая в перспективе будет избавлять от рака?
- Да, для фармкомпаний иметь препарат, который излечивает, хорошо, но еще лучше препарат, который надо принимать ежедневно. Но и для них есть проблема в том, что таргетная терапия не решает проблему с силу своей узкой направленности. Нам не угнаться за постоянно меняющейся опухолью. Один препарат назначили, а она уже совершенно другая. Например, пациент с меланомой принимает препарат, опухоль уходит, а через 9 месяцев появляется снова.
Но и у новомодной иммунотерапии нет 100-процентной эффективности. Ее нет ни у одного метода лечения онкологического заболевания. Сегодня показания к иммунотерапии есть у 43%. Но эффективна она только у 12% из общего числа пациентов. А эффективных маркеров, способных определить, поможет ли она пациенту, тоже нет, пока ведется их поиск.
Более того, при использовании иммунотерапии у части пациентов бывает так называемая гиперстимуляция опухоли. У нас была пациентка с практически не прогрессирующей опухолью яичника. Она начиталась об использовании очень дорого иммунологического препарата off-label (по незарегистрированным производителем показаниям) и настояла на его использовании. Мы ей ввели 8 августа лекарство, 9 сентября уже было вскрытие, на котором не увидели живого места в печени – так она была «нафарширована метастазами», хотя до введения препарата была чистой. Это напоминание о том, что опухоль не знает стоимость лекарств: лечение дорогими препаратами не означает, что оно эффективно.
- Почему говорят, что иммунотерапия совершила революцию в онкологии, если она показана не всем, а у тех, кому назначается, не всегда эффективна?
- Революцию она совершила несомненно. Лауреат Нобелевской премии 2018 года Джеймс Эллисон всегда показывает свою пациентку: 1 раз ввели пепролизумаб, и у нее сразу исчезла опухоль, женщина родила троих детей. Второй лауреат того же года Тасуку Хондзё разрешил жуткое поражение печени с метастазами в грудной клетке - за одно применение препарата все ушло. У бывшего американского президента Джимми Картера выявили 5 метастазов в головной мозг, и после пепролизумаба они ушли.
Революция – в новом подходе к лечению рака. В традиционной терапии все время давили на газ, стимулируя иммунную систему. Но смысла в этом было мало, если система не видит, с чем надо бороться. А иммунопрепаратами мы как бы снимаем руку с тормоза, и иммунная система начинает видеть опухолевые клетки и уничтожать их.
Сегодня уже есть надежда, что станет излечимой на 100% болезнь Ходжкина, и пациенты с меланомой со временем станут кандидатами на излечение, благодаря иммунотерапии или ее сочетанию с традиционной химиотерапией.
Для болезни Ходжкина ее эффективность уже достигает 87%, для десмопластической меланомы – 70%, очень редкой опухоли Меркеля – 56% и опухоли с микросателлитной нестабильностью – 53%. В лечении меланомы кожи – 35-40%, рака почки – 25%, немелкоклеточного рака легкого и гепатоцеллюлярного рака – 20%. Для плоскоклеточного рака головы и шеи, гастроэзофагеального рака, рака мочевого пузыря эффективность ниже – 15%.
- Разве эффективность 15-20% это большое достижение в сравнении с традиционной химиотерапией?
- Это сопоставимо с эффективностью химиотерапии, только продолжительность эффекта гораздо дольше.
Иммунотерапия назначается, когда для нее есть показания. Причем при некоторых показаниях она используется в первой линии. Есть случаи, когда ее можно сочетать с химиотерапией. В реальной практике мы видим, что у пациентов, которые получали химиотерапию и иммунотерапию, время до прогрессирования опухоли одинаковое, а эффективность иммунотерапии даже ниже химиотерапии. А затем появляется разница - иммунотерапия оказывается эффективнее.
Первыми эту особенность обнаружили французы: для 9-24% нет разницы в приеме химио- или иммунотерапии на определенном этапе заболевания. И выход из положения сейчас видится в том, чтобы использовать химиотерапию в сочетании с иммунотерапией.
- Получается, для ранних стадий заболевания основным терапевтическим видом лечения остается адъювантная терапия по старым схемам?
- Это отдельная проблема. Бернард Фишер в середине прошлого века показал, что ранний рак всегда биологически уже поздний, просто метастазы невозможно определить. И он сказал, что объем операции не влияет на показатели выживаемости — она не зависит от того, сделал ли ты секторальную резекцию опухоли (с окружающими тканями) или иссек только ее. Все зависит от системной терапии, которую ты проводишь.
Это и есть так называемая адъювантная терапия, назначаемая на ранних стадиях заболевания. При раке груди, например, она помогает одной из 20 женщин. 15 из 20 получают ее совсем без эффекта. И когда мы проводим лечение после операции, предполагая, что есть где-то метастазы, которые мы и лечим химиотерапией, гормоно- или иммунотерапией, у нас нет возможности контролировать этот процесс. Мы проводим 6 курсов и останавливаемся. А помогли или нет, не знаем. Результат мы можем оценивать по выживаемости. Сейчас уже ясно, что адъювантная терапия не оправдала надежд. Но существуют стандарты лечения, и мы обязаны ее назначать.
- В этом году вы получили возможность приобрести препараты для лечения дорогостоящими иммунологическими препаратами. Значит ли это, что все, кому они показаны, смогут их получить?
- У нас сейчас 80% пациентов с раком легкого получают иммунотерапию. Но тут возникает другой вопрос — если в январе препарата не будет, что мы будем делать с пациентом?
Все понимают, что 100-процентной обеспеченности у нас все равно нет и не будет, но ее нет и в развитых европейских странах. Иммунологические препараты в России зарегистрированы для лечения 16 видов рака (голова-шея, шейка матки, желудок, рак легкого, толстой кишки…). Стоимость их запредельная. Поэтому в очередной раз обсуждается программа «риск шеринг», по которой если препарат неэффективен, то фармкомпания возвращает стоимость препарата. Компании к этому уже готовы. Но механизма работы этой программы в системе ОМС нет. Так что сейчас обсуждается, будем ли мы получать эти препараты, и когда заработает «риск шеринг», неизвестно.
- На заседании Ассоциации онкологов Северо-Запада обсуждалось очередное нововведение, по которому препараты для амбулаторного лечения теперь должны закупаться за счет ОМС. Как это будет происходить на практике?
- Это опасное нововведение. Предполагается, что препараты для амбулаторного лечения, которые прежде закупались по городской онкологической программе, теперь будут приобретаться в ограниченном объеме. Комздрав предлагает нам закупать их за счет ОМС и выставлять за них счета в страховую компанию по клинико-статистическим группам (КСГ). Но КСГ предполагает лечение пациента в дневном стационаре. Это значит, что он ежедневно должен посещать клинику, получать таблетку, и его визиты должны фиксироваться в истории болезни. У нас 4 тысячи пациентов. Допустим, половина из них будут получать лекарства по городской программе, а остальные будут ежедневно посещать дневной стационар? Значит, каждый день утром и вечером мы должны приглашать пациента в клинику. Но утром мы можем дать таблетку, а вечером уже нет – дневной стационар работает до 19.00. Это утопия.
- А почему здесь не работает обычный механизм: специализированные клиники выдают пациентам препараты для лечения вне стационара?
- На городскую программу заложено всего 950 млн рублей и нам говорят в комздраве: 30% закупаем мы, а 70% - вы. Но я не буду покупать этот препарат, потому что не понимаю, как его дать пациенту. Выдавать упаковку препарата, приобретенную на деньги системы ОМС, на руки, чтобы пациент принимал его самостоятельно, мы не имеем права.
Кроме того, если этот препарат обнаружится в свободной продаже в интернете, нести ответственность за это будет медицинское учреждение. А продажа лекарств в соцсетях и на сайтах объявлений процветает. Потому что когда у человека пенсия 8 тыс рублей, а он получает бесплатно препарат стоимостью 300 тысяч, он готов его продать даже за 20 тысяч рублей. Когда он официально, по закону, получает препарат для лечения на руки, он сам несет ответственность за свое лечение – то есть за использование препарата по назначению. Когда он числится в дневном стационаре, за прием лекарства отвечает клиника.
На заседании Ассоциации онкологов Северо-Запада я предложил от имени ассоциации обратиться в Минздрав за разъяснением механизма выдачи лекарств. Потому что без узаконенного механизма мы либо кладем голову на плаху, либо издеваемся над пациентами.