«Почему МРТ-диагностику называют дефицитной, когда томографы в городе не загружены? Чтобы ответить на этот и другие вопросы «Доктора Питера», за круглым столом собрались специалисты: Татьяна Трофимова, д.м.н., профессор, главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике комитета по здравоохранению; Вадим Стожаров, заместитель директора ТФОМС Петербурга; Любовь Бутина, начальник управления организации ОМС ТФОМС Петербурга; Александр Солонин, генеральный директор Ассоциации частных клиник Петербурга; Сергей Скородумов, директор диагностического центра «Энерго»; Андрей Тихонов, заместитель директора диагностического центра «Энерго»; Сергей Уваров, главный врач Городской поликлиники №38; Лариса Александрова, начальник службы сопровождения медицинской помощи МСЧ «Водоканал Спб»; Майя Брянцева, врач МСЧ «Водоканал Спб»; Павел Звибрул, врач-рентгенолог Клиники ВМТ им. Пирогова.

В комитете по здравоохранению говорят, что МРТ в Петербурге выполняется меньше, чем требуется. Пациенты жалуются, что к концу года им отказывают в направлениях на это исследование, а если и не отказывают, то из Красносельского или Кировского района дают направление на магнитно-резонансную томографию в Сестрорецкую больницу или, в лучшем случае, в КДЦ №1 Приморском районе, так что они вынуждены добираться до клиники три часа.

С другой стороны, специалисты считают, что в некоторых случаях МРТ назначается избыточно — в ситуациях, когда оно вовсе не обязательно. Наверное, пациенты думают, что это исследование откроет все тайны организма. И назначают его сами себе. Удивительно: люди, которые боятся находиться рядом с микроволновкой или линией электропередач, готовы без сомнения делать магнитно-резонансную томографию, независимо от показаний и противопоказаний.

Почему пациентам, получившим направление на исследование, приходится все-таки либо выполнять его платно, либо идти не в тот центр, в который их направляют в своей поликлинике?

Вторая причина — маршрутизация, которая построена по непонятному принципу. В соответствии с ней жители Красносельского или Фрунзенского районов должны ехать на другой конец города в КДЦ№1 на улицу Сикейроса или на Крестовский остров в КДЦ Управделами президента, а жители едва ли не всех районов Петербурга — в Сестрорецк, в 40-ю больницу.

Третья причина — «возраст» магнитно-резонансных томографов. Большая часть аппаратов в государственных учреждениях установлена по программе модернизации в 2011-2012 годах. Срок их эксплуатации, ограниченный производителем, 5-10 лет. И чем старше оборудование, тем чаще оно выходит из строя из-за поломок. Вынужденный «простой» аппаратов тоже ограничивает возможности пациентов в выполнении МРТ.

То есть, важно понимать, сколько из действующих в городе томографов работают в течение года, сколько времени они простаивают: если какой-то элемент вышел из строя и требуется его замена «родной» запчастью, то госклиники, в которые тоже направляют пациентов из поликлиник на исследование, могут ждать нужную деталь от предприятия-производителя до месяца.

В этом смысле частные клиники надежнее: у нас, к счастью, в отличие от государственных клиник этот срок сокращается до 5-7 дней, благодаря тому, что мы заключаем контракты с сервисной компанией, которая держит запчасти на складе. Я уже не говорю о необходимости замены парка аппаратов МРТ. Компания «Энерго», например, постоянно обновляет парк оборудования — скоро открывается в центре города еще одно отделение с КТ (128 срезов) и МРТ (1,5 Тесла).

Четвертая причина: в городе до сих пор есть клиники с древними МРТ мощностью магнитного поля 0,2 Тесла. Пациенты грамотные и не хотят идти туда на исследование. На таких аппаратах оно не информативно, не соответствует современным требованиям медицины, предъявляемым к диагностике. Пациенты ищут качество и идут в те клиники, где больше возможностей для приобретения более современного оборудования, где работают хорошие лучевые специалисты.

Более того, сейчас очень распространены самые разные имплантируемые электронные и механические устройства: искусственные водители ритма (кардиостимуляторы), кохлеарные имплантаты, стимуляторы блуждающего нерва, эндопротезы, металлоконструкции — несть им числа. В магнитном поле они ломаются. Представляете, что это значит – поломка кардиостимулятора для пациента? В Екатеринбурге пациентка скрыла, что у нее установлен кардиостимулятор, и погибла, ничего не смогли сделать. Это, кстати, одна из причин, по которой я рекомендую выбирать для исследования клиники, в которых есть реанимация, потому что в каждом конкретном случае проблема возникает «здесь и сейчас», и скорая помощь не успевает приехать.

Второй критерий правильной заботы о пациенте — качество: изображение должно быть таким, чтобы его могли проанализировать не только специалисты, работающие у конкретного томографа, но и врачи другого города, другой страны. Значит, исследование должно быть выполнено и описано по международным стандартам, с использованием международного глоссария. Ну и, конечно, описано должно быть именно то, что есть на самом деле.

Да, есть заболевания, при которых МРТ — практически единственный метод диагностики, более того, технология быстро развивается. Например, еще несколько лет назад она не применялась для исследований желудочно-кишечного тракта, а сейчас магнитно-резонансная энтерография — прекрасная технология для выявления опухолевых, воспалительных заболеваний кишечника. Артрология сегодня вообще невозможна без МРТ. По современным стандартам для исследования предстательной железы должна быть использована так называемая методика Pi-RADS, международные стандартизированные методики анализа и описания результатов МРТ разработаны для печени (Li-RADS), для легких (Lung-RADS), для тонкой кишки (Si-RADS) — словом, для всех органов и систем в мире введены стандарты исследования, и мы стараемся ввести эти протоколы у нас. Проводим образовательные программы. Вместе с Терфондом ОМС мы организовываем конференции, учим врачей, когда надо направлять на эти исследования и как надо их проводить.

Другое дело, что нередко эти исследования не должны использоваться в диагностике первой линии — сначала можно сделать рентген, например, или УЗИ, а потом уже, когда эти исследования не дают врачу точного ответа на задаваемый вопрос, можно назначать МРТ. И в такой ситуации врачу уже понятно, на что надо обратить внимание в первую очередь. Яркий пример в этом смысле — внутриутробное обследование плода. Сначала — УЗИ, а при необходимости — МРТ.

Врачи охотно направляют пациентов на МРТ, потому что могут получить быстрый и точный ответ на вопросы, которые они задают себе в ходе установления диагноза. Подчеркиваю, вопрос задает врач, а не пациент. ОМС выделяет достаточный объем средств для проведения МР или КТ, того недостатка, что был прежде, нет. Показатель ситуации с насыщенностью МРТ в Петербурге – жалобы, они адресуются обычно президенту, губернатору, комздраву, а я как главный специалист по лучевой диагностике на них отвечаю. Так вот, жалоб на то, что человек не может сделать в Петербурге томографию, сейчас нет. Единственная проблема с МРТ – сложности с исследованием для людей с избыточным весом, в городе мало аппаратов, рассчитанных на вес пациента более 160 кг.

Сергей Уваров утверждает, что в 2018-2019 годах поликлинике №38 хватает запланированных на год МРТ — они не заканчиваются раньше времени. И его поддерживают представители МСЧ «Водоканал СПб».

В среднем сроки ожидания для пациентов от момента поступления заявки от поликлиник не превышают 14 рабочих дней. Если по медицинским показаниям пациенту требуется выполнить исследование раньше, мы всегда идем навстречу — конечно, при этом учитываем график работы специалистов отделения лучевой диагностики. Сейчас у нас есть свободные мощности — и при увеличении планового объема мы готовы дополнительно принять жителей города на исследования МРТ/КТ.

Но почему меньше исследований проводится за рубежом — например, в Германии или Великобритании? Одним из факторов, влияющих на количество этого вида диагностики, на мой взгляд, является наличие в системе здравоохранения так называемых «привратников» — это врачи первичного звена или врачи общей практики с высоким качеством работы. Причем там, как правило, гораздо выше степень доверия пациентов к их заключению и назначениям. Чтобы не сетовать на «самоназначение» МРТ-исследований самими пациентами, очень важно создать в стране условия, при которых пациенты будут доверять опыту и квалификации врача. А сейчас у нас, согласно опросам, до 50% россиян занимаются самолечением: очень часто «интернет — аптека». А между этими событиями, бывает и назначение самому себе МРТ — хорошо, если не с головы до пят. Пациент живет не в вакууме, он погружен в обилие информации в сети. И это тоже одно из объяснений ежегодного роста числа исследований МРТ.

В Петербурге рынок МРТ-исследований составляет более 2 млрд рублей, в эту сумму входят как средства ОМС, так и плата пациентов за выполненное обследование или средства ДМС. И рынок в целом, и технологии МРТ находятся на том этапе, когда важно иметь критерии выбора клиники для выполнения этой диагностики. А в основе определения количества «плановых заданий» в рамках программы ОМС должно лежать качество. Критерии качества МРТ-диагностики хорошо известны: техническая оценка оборудования, обеспечивающего должное качество снимков, которые, в свою очередь, «расшифровывают» высококвалифицированные специалисты, и соблюдение условий безопасности проведения самого исследования. Для мегаполиса важно и другое: в каком режиме и где будут работать эти установки. Маршрутизация должна быть, прежде всего, удобной для пациента, а не для «загрузки» того или иного учреждения — неважно, государственного или частного.

Сегодня все медицинские организации стремятся к более высокому уровню достижения такого показателя, как удовлетворенность пациента. Этот показатель также должен играть важную роль в критериях уровня качества. Поэтому важно, куда пациента направлять для проведения исследования. А в условиях, когда финансирование здравоохранения дефицитно и требует увеличения, надо использовать современные эффективные инструменты экономии. И тут стоит задуматься, стоит ли государству закупать дорогое оборудование с дорогим ежегодным обслуживанием для государственной медицинской организации или лучше купить этот вид помощи у представителей частной медицины. У нас развивается страховая модель, которая в своей основе имеет принцип: деньги должны идти за пациентом, причем независимо от формы собственности, — но там, куда их «принесли», должны оказать своевременную и качественную помощь.

В рамках Территориальной программы ОМС Петербурга МРТ-исследования, как и КТ, при амбулаторном лечении оплачиваются по отдельным тарифам, при стационарном лечении — включены в тариф за госпитализацию. Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС в Петербурге в течение последних лет стремилась ликвидировать очередь на МРТ-исследования среди амбулаторных пациентов (в том числе для раннего выявления онкологических заболеваний), ежегодно увеличивая плановые объемы. Так, за 6 лет количество МРТ-исследований увеличено на 60%, а их финансовое обеспечение — в 2,3 раза.

Государство покупает диагностику у медицинских организаций различных форм собственности, в системе ОМС это называется плановым заданием. Определяется оно на год, с последующей корректировкой. В действующем законодательстве основным критерием распределения плановых заданий является обоснованная потребность в том или ином виде медицинской помощи. Помимо этого критерия в Петербурге учитывается также возможность качественного оказания конкретного вида медпомощи медицинской организацией. Например, по КТ и МРТ исследованиям комиссия руководствуется критериями, которые позволяют оценить эффективность деятельности подразделений лучевой диагностики.

В Петербурге на 1000 застрахованных граждан приходится 22 МРТ-исследования в амбулаторных условиях. Для сравнения: в Дании обеспеченность в МРТ-исследованиях составляет 10,4 на 1000 населения, в Финляндии — 20,5, в Испании — 17,2, в Израиле — 5,7, в Эстонии — 8,1.

Таким образом, в Петербурге уровень обеспеченности в МРТ-исследованиях выше не только среднего уровня по стране, но и уровня ряда развитых европейских стран. Но помимо поддержания такого уровня обеспеченности необходимо также эффективно расходовать средства, выделяемые на указанные исследования.

Опубликован проект постановления правительства РФ «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год». В нем указаны нормативы медицинской помощи, которые необходимо выполнить субъектам Российской Федерации. Для МРТ-исследований он составляет 11,9 на 1000 застрахованных. Напомню, что у нас уже - 22, то есть на 85% больше российского норматива.

На мой взгляд, неправильно ставить вопрос: достаточно или недостаточно исследований проводится в Петербурге. Лучше задаться вопросом об эффективности использования этой диагностической возможности и о необходимости более обоснованно подходить к назначению таких исследований. Мы должны понимать: нельзя допускать ни недостаточного обеспечения конкретной медицинской услугой, ни избыточного.

В Петербурге уровень обеспеченности в МРТ-исследованиях высокий, но если эти исследования назначаются не по показаниям и если, как следствие, плановые объемы перевыполняются, то средства системы ОМС отрываются от других видов медицинской помощи. Система же должна быть сбалансирована, должны быть учтены интересы всех пациентов. Главным действующим лицом в назначении как лечения, так и диагностики должен быть врач. Любое исследование должно выполняться, чтобы врач мог подтвердить или опровергнуть подозрение, которое у него возникает на основании жалоб и по результатам уже проведенного обследования.