КРУГЛЫЙ СТОЛ
Как пройти через «кошмар пациентского экстремизма»
Фото: pixabay.com
Чем чаще мы слышим о возбуждении уголовных дел в отношении врачей, о выплатах миллионных компенсаций, тем больше появляется желающих посудиться с врачом, а точнее, с клиникой. И теперь врач и все врачебное сообщество осваивают несвойственные им функции: не лечение пациента, а борьба с ним, точнее, защита от него.
В стране, по сути, установлена презумпция вины врачей и медицинского учреждения. Общепринятое мнение: пациент в системе оказания медицинской помощи – уязвимое звено, не обладающее специальными знаниями, а врач – носитель этих знаний – «должен», «ответственен». А поскольку врач и медицинское учреждение обязаны доказывать, что они добросовестно работают, а пациент ни к чему не обязан, следовало ожидать рождения такого явления, как «пациентский экстремизм». Его обсуждали за круглым столом, организованным «Доктором Питером». В обсуждении участвовали: Александр Солонин, генеральный директор Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга, Анаит Григорян, главный врач международной клиники дерматологии и косметологии «My Stella Maris», Дмитрий Обуховский, адвокат, кандидат медицинских наук, Лев Авербах, генеральный директор компании «КОРИС ассистанс (СПб)», Андрей Авраменко, заместитель генерального директора клиники РАМИ, Василий Николаев, основатель компании ПрофМедКонсалт, Дмитрий Фрадкин, эксперт по медицинскому праву ПрофМедКонсалт, Ольга Рогулина, начальник отдела страхования ответственности СПАО «Ингосстрах».
Анаит Григорян,
главный врач
«My Stella Maris», международная клиника дерматологии и косметологии
главный врач
«My Stella Maris», международная клиника дерматологии и косметологии
Дмитрий Обуховский, адвокат, кандидат медицинских наук
Лев Авербах, генеральный директор компании «КОРИС ассистанс (СПб)»
Василий Николаев, основатель компании ПрофМедКонсалт
Дмитрий Фрадкин, эксперт по медицинскому праву ПрофМедКонсалт
Ольга Рогулина, начальник отдела страхования ответственности СПАО «Ингосстрах».
Что такое «пациентский экстремизм»
Прежде чем обсуждать это новое для нас словосочетание, надо понять, что это? В каких случаях спор или конфликт между клиникой и пациентом (или его представителем) можно назвать «экстремизмом», а в каких это отстаивание законных прав? Тут мнения участников круглого стола разделились.
Прежде чем обсуждать это новое для нас словосочетание, надо понять, что это? В каких случаях спор или конфликт между клиникой и пациентом (или его представителем) можно назвать «экстремизмом», а в каких это отстаивание законных прав? Тут мнения участников круглого стола разделились.
Александр Солонин, генеральный директор Ассоциации частных клиник Петербурга:
Александр Солонин
– «Пациентский экстремизм» – новое для нас явление. Оно наносит ущерб всей отрасли здравоохранения. Современная идеология развития медицины подразумевает новый подход – так называемую 4П медицину – Персонализация, Предиктивность, Превентивность, Партисипативность. Последнее «П» – партнерство врача и пациента, означает, что врач и пациент должны доверять друг другу, смотреть в одном направлении – направлении сохранения здоровья. А «пациентский экстремизм» наносит непоправимый ущерб нормальному взаимодействию пациента и медицинской организации, пациента и врача.
Ежегодно возбуждается более тысячи уголовных дел в отношении медицинских работников. Растут суммы компенсации морального вреда, они достигают уже миллионов рублей. С одной стороны, есть причины, по которым эти дела возбуждаются – пациенту, действительно, наносится вред. И есть ситуации, в которых пациенты ведут себя, преследуя изначально корыстные цели, чтобы как минимум получить возврат денежных средств за полученные медицинские услуги, либо лечатся в эконом-клинике, а потом перемещаются в клинику элит уровня в счет возмещения средств от эконом, либо хотят посудиться и получить деньги, в том числе и за моральный вред. Это и есть «пациентский экстремизм».
Ежегодно возбуждается более тысячи уголовных дел в отношении медицинских работников. Растут суммы компенсации морального вреда, они достигают уже миллионов рублей. С одной стороны, есть причины, по которым эти дела возбуждаются – пациенту, действительно, наносится вред. И есть ситуации, в которых пациенты ведут себя, преследуя изначально корыстные цели, чтобы как минимум получить возврат денежных средств за полученные медицинские услуги, либо лечатся в эконом-клинике, а потом перемещаются в клинику элит уровня в счет возмещения средств от эконом, либо хотят посудиться и получить деньги, в том числе и за моральный вред. Это и есть «пациентский экстремизм».
Дмитрий Обуховский, к.м.н., адвокат:
Дмитрий Обуховский
– Не существует официального определения «пациентский экстремизм», я бы назвал так злоупотребление пациентами правом. Потому что когда пациент предъявляет обоснованные требования к клинике, связанные с нарушением его прав – жалуется на качество медицинской помощи, нарушение сроков ее оказания либо требует возмещения вреда в связи с неинформированием о каких-то аспектах медицинской услуги, даже если это не повлияло на результаты лечения, он имеет на это право. Но когда пациент предъявляет требования, не связанные с нарушением его прав, требуя преференций, оказания бесплатных, либо дополнительных медицинских услуг, сочетая требования с угрозами заявлений в проверяющие или правоохранительные органы, ссылаясь на наличие либо существующих, либо мнимых нарушений, это и можно было бы расценивать как «пациентский (потребительский) экстремизм». Он возник, в первую очередь, потому что на враче население вымещает недовольство существующей ситуацией со здравоохранением в стране, тем более что едва ли не ежедневно ему «по телевизору» рассказывают о «врачах-убийцах». Многие пациенты приходят в клинику уже «заряженными на конфликт». И этот настрой становится – к счастью, не всегда – первопричиной разных разбирательств, а поводом может быть что угодно.
Анаит Григорян, главный врач международной клиники дерматологии и косметологии «My Stella Maris»:
Анаит Григорян
– Понятие «пациентский экстремизм» в мире хорошо изучено и знакомо. Он ничем не лучше любого иного, потому что вредит людям, разрушает доверие между нами и пациентом. А врачу обязательно нужно доверять. В этом часть успеха лечения. В России, на мой взгляд, это словосочетание стало входить в практику только в период популяризации и развития коммерческой медицины. Мне, выросшей во врачебной семье, даже сложно себе представить, чтобы под сомнения были поставлены тактика лечения или диагноз «советского» врача. Но в то время эта сфера деятельности была очень уважаема, хотя и плохо оплачиваема. В наше – стало гораздо хуже. Я не имею в виду заработную плату. Я имею в виду отношение к врачу – наша работа сегодня приравнена к понятию «услуга». Конечно, это делает врачей более уязвимыми и, к сожалению, не стимулирует их к регулярному обучению. Отсюда достаточно большое количество некачественно оказанных услуг. Тут никакие аргументы не могут быть оправданием, и тогда претензии пациентов логичны и закономерны.
Другое дело, когда пациенты намеренно пытаются «очернить» доктора и вытребовать денежную компенсацию. Мы должны в первую очередь понять: почему пациенты стали так себя вести, почему авторитет врача так упал, почему все вокруг лучше него знают и «могут» лечить болезни. Наверное, это результат совокупный. Агитация в СМИ достигает апогея. Ни в одной передаче не дают врачу аргументированно ответить на вопросы, связанные с жалобами или претензиями и т.д. А медицина – наука неточная. Требовать гарантий в ней просто невозможно. Безусловно, и со стороны врачей есть ошибки, возможно, невежливое общение. Но врач тоже человек. Хотя я глубоко убеждена, что серьезный профессионал не должен выплескивать свои эмоции на работе.
В случае с «пациентским экстремизмом» это как идти на войну и биться до последней капли крови. И тут вовсе не важен предмет спора, потому что для пациента, ставшего на эту тропу, основная цель – добиться результата (в этом случае вполне конкретно в виде существенной денежной компенсации). Если же это жалоба, то у пациента цель несколько иная – указать на проблему, позволить сторонам ее разрешить с наименьшими потерями для всех. В таких случаях целесообразен грамотный диалог (между врачом организации и пациентом). И вместе, желательно, прийти к результату, который удовлетворит обе стороны. Обязательно нужно исправить ошибки и сделать выводы.
Другое дело, когда пациенты намеренно пытаются «очернить» доктора и вытребовать денежную компенсацию. Мы должны в первую очередь понять: почему пациенты стали так себя вести, почему авторитет врача так упал, почему все вокруг лучше него знают и «могут» лечить болезни. Наверное, это результат совокупный. Агитация в СМИ достигает апогея. Ни в одной передаче не дают врачу аргументированно ответить на вопросы, связанные с жалобами или претензиями и т.д. А медицина – наука неточная. Требовать гарантий в ней просто невозможно. Безусловно, и со стороны врачей есть ошибки, возможно, невежливое общение. Но врач тоже человек. Хотя я глубоко убеждена, что серьезный профессионал не должен выплескивать свои эмоции на работе.
В случае с «пациентским экстремизмом» это как идти на войну и биться до последней капли крови. И тут вовсе не важен предмет спора, потому что для пациента, ставшего на эту тропу, основная цель – добиться результата (в этом случае вполне конкретно в виде существенной денежной компенсации). Если же это жалоба, то у пациента цель несколько иная – указать на проблему, позволить сторонам ее разрешить с наименьшими потерями для всех. В таких случаях целесообразен грамотный диалог (между врачом организации и пациентом). И вместе, желательно, прийти к результату, который удовлетворит обе стороны. Обязательно нужно исправить ошибки и сделать выводы.
Дмитрий Фрадкин, юрист, эксперт по медицинскому праву ПрофМедКонсалт:
Дмитрий Фрадкин
– С моей точки зрения это взаимоисключающие понятия – «пациентский» и «экстремизм». Неправильно говорить о противостоянии между пациентами и медицинскими учреждениями, есть лишь небольшой процент тех, кто создает проблемы организациям, пытаясь наживаться за их счет. Все-таки, в первую очередь человек приходит за помощью, а не создавать проблемы.
Отношения врача и пациента находятся в сфере действия закона о защите прав потребителей, который ассиметричен. Законодатель предусмотрел асимметрию прав, исходя из того, что ресурсов и возможностей у пациента значительно меньше, чем у организации. К сожалению, в жизни оказывается, что этой ассиметрией некоторые недобросовестные пациенты пользуются в своих целях, фактически злоупотребляя своими правами, но на практике это не доказать.
Даже когда человек подписывает отказ от какой-то медицинской услуги, и это становиться впоследствии причиной еще больших проблем со здоровьем, при разборе дела в суде это не имеет критичного значения, мол, ну подписал отказ, и что? Есть масса способов доказать, что человек испытывал физические страдания и не мог осознавать характер своих деяний. Есть судебная практика по этому поводу: в ходе судебного разбирательства пациент доказывает, что был невменяем, либо находился под воздействием какого-то препарата, что не позволило ему на тот момент осознавать характер своих действий. К сожалению, такие случаи есть и далеко не все они заканчиваются хорошо для медицинской организации.
Если говорить про так называемый «пациентский», а в более широком понимании, «потребительский экстремизм», то для кого-то это способ решить свои жизненные проблемы за счет других, а не восстановить нарушенные права. Так что, наверное, не совсем правильно то, что права пациента относятся к защите прав потребителей. На мой взгляд, правильнее регламентировать отношения пациента и врача отдельным нормативным правовым актом (отдельным законом), в котором не в общих чертах, а подробно все расписано – с учетом специфики и особенностей медицинских услуг.
Отношения врача и пациента находятся в сфере действия закона о защите прав потребителей, который ассиметричен. Законодатель предусмотрел асимметрию прав, исходя из того, что ресурсов и возможностей у пациента значительно меньше, чем у организации. К сожалению, в жизни оказывается, что этой ассиметрией некоторые недобросовестные пациенты пользуются в своих целях, фактически злоупотребляя своими правами, но на практике это не доказать.
Даже когда человек подписывает отказ от какой-то медицинской услуги, и это становиться впоследствии причиной еще больших проблем со здоровьем, при разборе дела в суде это не имеет критичного значения, мол, ну подписал отказ, и что? Есть масса способов доказать, что человек испытывал физические страдания и не мог осознавать характер своих деяний. Есть судебная практика по этому поводу: в ходе судебного разбирательства пациент доказывает, что был невменяем, либо находился под воздействием какого-то препарата, что не позволило ему на тот момент осознавать характер своих действий. К сожалению, такие случаи есть и далеко не все они заканчиваются хорошо для медицинской организации.
Если говорить про так называемый «пациентский», а в более широком понимании, «потребительский экстремизм», то для кого-то это способ решить свои жизненные проблемы за счет других, а не восстановить нарушенные права. Так что, наверное, не совсем правильно то, что права пациента относятся к защите прав потребителей. На мой взгляд, правильнее регламентировать отношения пациента и врача отдельным нормативным правовым актом (отдельным законом), в котором не в общих чертах, а подробно все расписано – с учетом специфики и особенностей медицинских услуг.
Шантаж? Вымогательство? Отстаивание законных прав
Фото: pixabay.com
Причинение вреда здоровью дает пациенту право на его компенсацию и компенсацию морального вреда. Можно ли расценить действия, как «пациентский экстремизм», когда в ходе диагностического вмешательства причинен вред здоровью, клиника признала свою вину и готова выплатить компенсацию морального вреда, но с ее размером пациент не согласен. Чтобы получить желаемое, умалчивая о размере своих требований и предложенной компенсации, в социальных сетях он рассказывает какие «нелюди» работают в клинике.
– Если врач и клиника признали ошибку/вред, готовы на компенсацию в размере 1 млн рублей, но пациент оценивает причиненный вред, допустим, в 20 млн, то есть в 20 раз больше, чем его оценила клиника и, как правило, оценивает суд, то и в такой ситуации так называемого «потребительского экстремизма» или вымогательства нет, – считает Дмитрий Фрадкин. – Человеческая жизнь в нашей стране изначально оценивается в разы дешевле, чем в других странах. Например, за смерть человека в авиакатастрофе размер компенсаций от государства или авиакомпаний у нас составляет около 1 миллиона рублей, в других – в районе пары миллионов евро. Даже с учетом разницы в доходах различия колоссальные. Если оглядываться на ту же Америку, или Европу, то иски к врачам по поводу нанесенного ущерба там исчисляются миллионами.
– Предъявление требований о компенсации морального вреда и возмещении вреда здоровью – это не шантаж и не экстремизм, но распространение заведомо ложной, порочащей информации и может быть расценено как клевета, – считает адвокат Обуховский. – Размер требований о компенсации морального вреда пациент оценивает по своему внутреннему убеждению. А в нашей стране, как известно, линейная зависимость – чем больше попросишь, тем больше дадут. Судебная практика о компенсации морального вреда неоднозначная, но со временем мы видим увеличение взыскиваемых судом сумм. В ходе судебного заседания должно быть выяснено, по вине ли врача человек понес страдания? Насколько соизмерим размер выплаты с ними, каков период продолжительности этих страданий? Может, после соответствующего лечения, через 2-3 месяца пациент и не вспомнит об этой проблеме, она не отразится на его здоровье в будущем. А возможно, отразиться, да так, что человек останется инвалидом. Но обращаясь к врачу за медицинской услугой, человек должен осознавать и те риски, которые возможны и не по вине врача. Для этого в добровольном согласии он должен ставить подпись не под словами «со всеми последствиями ознакомлен», а под конкретным списком возможных осложнений вплоть до летального исхода. Сегодня есть регламентированная форма согласия для первичного обращения к врачу. Остальные созданы юристами медицинских учреждений. А если они будут вкладывать в них все, что необходимо оговорить, прежде чем приступить к оказанию помощи, эти согласия превратятся в многотомные издания. Но когда будет соблюдаться все, что в них написано, когда врач за каждое движение должен будет получать подпись, то оказывать медицинскую помощь будет невозможно. Сегодня есть очень простой способ затормозить систему здравоохранения – начать выполнять все инструкции, все законодательные акты. И тогда первый пациент, который придет на прием к доктору, к концу рабочего дня от него выйдет, полностью удовлетворенный, со всеми подписями. А все, кто оказался вторым и третьим, они на прием не попадут.
– Никому из врачей не пожелаю пройти через кошмар истинного «пациентского экстремизма» – это негативно отражается на докторе, особенно, если претензии пациента не обоснованы. Проблема «пациентского экстремизма» существует и, более того, она растет как снежный ком. Для медицинских работников это как «домоклов меч», – говорит Анаит Григорян. – И теперь очень важно понять, как с ней бороться. И делать это надо так, чтобы ни врач, ни пациент не пострадали. Вопрос: насколько это возможно? Со стороны врачей необходимо быть внимательным, высокопрофессиональным специалистом, иметь достаточную долю терпения для того, чтобы очень скрупулезно доносить информацию до пациента и, конечно, стремиться оказывать качественную медицинскую помощь. Это простые истины. Но в современных условиях нам необходимо еще и подкреплять наше общение огромным количеством документов на каждую медицинскую услугу. Иногда я сама вижу недовольство на лицах пациентов в тот момент, когда мы предлагаем им внимательно и тщательно заполнить необходимые документы. Но именно наличие этих документов призвано защитить и нас от того самого «пациентского экстремизма», о котором идет речь. А нашим пациентам показать серьезное отношение к ним.
– Предъявление требований о компенсации морального вреда и возмещении вреда здоровью – это не шантаж и не экстремизм, но распространение заведомо ложной, порочащей информации и может быть расценено как клевета, – считает адвокат Обуховский. – Размер требований о компенсации морального вреда пациент оценивает по своему внутреннему убеждению. А в нашей стране, как известно, линейная зависимость – чем больше попросишь, тем больше дадут. Судебная практика о компенсации морального вреда неоднозначная, но со временем мы видим увеличение взыскиваемых судом сумм. В ходе судебного заседания должно быть выяснено, по вине ли врача человек понес страдания? Насколько соизмерим размер выплаты с ними, каков период продолжительности этих страданий? Может, после соответствующего лечения, через 2-3 месяца пациент и не вспомнит об этой проблеме, она не отразится на его здоровье в будущем. А возможно, отразиться, да так, что человек останется инвалидом. Но обращаясь к врачу за медицинской услугой, человек должен осознавать и те риски, которые возможны и не по вине врача. Для этого в добровольном согласии он должен ставить подпись не под словами «со всеми последствиями ознакомлен», а под конкретным списком возможных осложнений вплоть до летального исхода. Сегодня есть регламентированная форма согласия для первичного обращения к врачу. Остальные созданы юристами медицинских учреждений. А если они будут вкладывать в них все, что необходимо оговорить, прежде чем приступить к оказанию помощи, эти согласия превратятся в многотомные издания. Но когда будет соблюдаться все, что в них написано, когда врач за каждое движение должен будет получать подпись, то оказывать медицинскую помощь будет невозможно. Сегодня есть очень простой способ затормозить систему здравоохранения – начать выполнять все инструкции, все законодательные акты. И тогда первый пациент, который придет на прием к доктору, к концу рабочего дня от него выйдет, полностью удовлетворенный, со всеми подписями. А все, кто оказался вторым и третьим, они на прием не попадут.
– Никому из врачей не пожелаю пройти через кошмар истинного «пациентского экстремизма» – это негативно отражается на докторе, особенно, если претензии пациента не обоснованы. Проблема «пациентского экстремизма» существует и, более того, она растет как снежный ком. Для медицинских работников это как «домоклов меч», – говорит Анаит Григорян. – И теперь очень важно понять, как с ней бороться. И делать это надо так, чтобы ни врач, ни пациент не пострадали. Вопрос: насколько это возможно? Со стороны врачей необходимо быть внимательным, высокопрофессиональным специалистом, иметь достаточную долю терпения для того, чтобы очень скрупулезно доносить информацию до пациента и, конечно, стремиться оказывать качественную медицинскую помощь. Это простые истины. Но в современных условиях нам необходимо еще и подкреплять наше общение огромным количеством документов на каждую медицинскую услугу. Иногда я сама вижу недовольство на лицах пациентов в тот момент, когда мы предлагаем им внимательно и тщательно заполнить необходимые документы. Но именно наличие этих документов призвано защитить и нас от того самого «пациентского экстремизма», о котором идет речь. А нашим пациентам показать серьезное отношение к ним.
«Дай миллион. Или смотри на себя по телевизору»
Фото: pixabay.com
Андрей Авраменко, заместитель генерального директора клиники РАМИ:
Андрей Авраменко
– Частные клиники в представлении пациентов хорошо обеспечены, и для кого-то это повод попробовать получить бесплатные услуги или даже заработать. А средства массовой информации часто добавляют негатива к отношениям «врач-пациент».
Когда споры решаются в судебном порядке, есть хоть какие-то правила игры и можно рассчитывать на адекватность суда, то в рамках PR в интернете правил и ограничений практически нет. В то же время профессия врача становится все более PR-зависимой. Репутация даже высококлассного специалиста с огромным опытом и тысячами операций может пострадать от раздутого негатива в интернете.
Сейчас встречаются пациенты, грамотно подготовленные к конфликту, которые приходят в клинику, заранее продумав свои шаги. Реже, но бывают и другие ситуации, например, пациент удовлетворен процедурой или операцией год и больше, но когда изменяются личные обстоятельства, спустя длительный срок такой пациент обращается в клинику с претензией. Коллеги шутят над некоторыми обращениями: «мне так не понравилось, что сделайте мне бесплатно повторную процедуру, тогда я перестану писать негатив».
Я встречаюсь с врачами из разных регионов, и могу сказать, что такие сложности существуют не только в Петербурге и Москве. Один из примеров: доктору после процедуры позвонила пациентка и прямым текстом попросила круглую сумму, а если она ее не получит, то он увидит себя по телевизору. Конечно, клиники предлагают прояснить ситуацию, приглашают пациентов на консилиум, выяснить, в чем причины. Но, к сожалению, мнимая безнаказанность позволяет пациентам оставлять в интернете негатив, зачастую с прямыми оскорблениями.
Конечно, и в этом случае клиника может пойти в суд с иском о защите чести и достоинства. Другое дело, что это сложно, долго и дорого. А КПД невелик – при получении положительного решения можно на своем сайте создать соответствующую рубрику и разместить в ней судебные решения… Поэтому гораздо эффективнее перекрывать негатив другими способами.
Когда споры решаются в судебном порядке, есть хоть какие-то правила игры и можно рассчитывать на адекватность суда, то в рамках PR в интернете правил и ограничений практически нет. В то же время профессия врача становится все более PR-зависимой. Репутация даже высококлассного специалиста с огромным опытом и тысячами операций может пострадать от раздутого негатива в интернете.
Сейчас встречаются пациенты, грамотно подготовленные к конфликту, которые приходят в клинику, заранее продумав свои шаги. Реже, но бывают и другие ситуации, например, пациент удовлетворен процедурой или операцией год и больше, но когда изменяются личные обстоятельства, спустя длительный срок такой пациент обращается в клинику с претензией. Коллеги шутят над некоторыми обращениями: «мне так не понравилось, что сделайте мне бесплатно повторную процедуру, тогда я перестану писать негатив».
Я встречаюсь с врачами из разных регионов, и могу сказать, что такие сложности существуют не только в Петербурге и Москве. Один из примеров: доктору после процедуры позвонила пациентка и прямым текстом попросила круглую сумму, а если она ее не получит, то он увидит себя по телевизору. Конечно, клиники предлагают прояснить ситуацию, приглашают пациентов на консилиум, выяснить, в чем причины. Но, к сожалению, мнимая безнаказанность позволяет пациентам оставлять в интернете негатив, зачастую с прямыми оскорблениями.
Конечно, и в этом случае клиника может пойти в суд с иском о защите чести и достоинства. Другое дело, что это сложно, долго и дорого. А КПД невелик – при получении положительного решения можно на своем сайте создать соответствующую рубрику и разместить в ней судебные решения… Поэтому гораздо эффективнее перекрывать негатив другими способами.
«Судебные процессы у нас странные»
Фото: pixabay.com
В 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья...» впервые в истории здравоохранения обозначены обязанности пациента. Он много чего должен делать самостоятельно: регулярно проходить диспансеризацию, следить за своим здоровьем, следовать назначениям врача и так далее. Но если он этого не делает, то ответственности не несет. Как говорит Лев Авербах, «суд не обращает внимания, когда доктора говорят, что пациент никогда не обращался к врачам, не проходил диспансеризацию, но решил, что скорая помощь сумеет за 30 минут излечить заболевания, нажитые за все прожитые годы».
Лев Авербах, генеральный директор «КОРИС ассистанс (СПб)»:
Лев Авербах
– Пациенты, как правило, не имеют специальных знаний, они основывают свои жалобы и претензии на каких-то своих умозаключениях. Так и пишут: «Мне кажется, что помощь оказана не так, как надо». Требуют денег: «Иначе я пойду в суд, напишу в Росздравнадзор, прокуратуру, напишу про вас в соцсетях». К нам каждые сутки обращается 130-140 человек и, конечно, среди них есть недовольные по разным причинам. Для разрешения конфликта кому-то достаточно извинений, кому-то возвращения денег, в отношении кого-то мы встаем на жесткую позицию и отказываем в удовлетворении претензии, тогда кто-то из них идет в суд. Мы за 20 лет существования компании пережили 5 судов, доведенных до конца. Из них 4 пришлись на последние 2 года.
Судебные процессы, на мой взгляд, странные, судьям очень трудно понять, что говорят врачи, эксперты. Это и мне сложно, а судье, совсем далекому от медицины, тем более. Пример: пациент подал на нас исковое заявление в суд с требованием возмещения ущерба в 600 тысяч рублей. В экспертизе сказано, что врачи сделали все правильно. Но… В истории болезни не расшифрован диагноз, а стоит аббревиатура. Это нарушение. Кардиограмма – дата сбилась, и вписана вручную врачом. Тоже нарушение. И так далее: нарушения – только в оформлении документации. Суд присуждает выплату за ненадлежащее оказание медицинской помощи в 50 тыс. руб. Плюс штраф по закону о защите прав потребителей – 25 тысяч, экспертиза, услуги адвоката, набежало около 150 тысяч рублей. Хорошо, у нас есть страховая компания, которая оплачивает эти издержки, а мы оплачиваем только штрафы. А если бы он сразу попросил 50 тыс., я бы уже и отдал, чтобы не связываться со всем этим. Но ему-то нужно было 600!
Другая ситуация: пациент подписывает отказ от госпитализации. Через несколько часов у него выявляется серьезное заболевание. Суд не принимает во внимание отказ.
Я считаю, что нужны какие-то специальные суды и специальные эксперты, которые могут оценить реальный вред, нанесенный пациенту, и мнимый, надуманный, но его легко доказать из-за бюрократизма, которым опутана сегодня медицинская практика. И когда речь идет о «пациентском экстремизме», я могу предсказать: что-то не досказали, что-то не дописали, что-то недооформили – это основное, за что будут судить медицинские организации.
Судебные процессы, на мой взгляд, странные, судьям очень трудно понять, что говорят врачи, эксперты. Это и мне сложно, а судье, совсем далекому от медицины, тем более. Пример: пациент подал на нас исковое заявление в суд с требованием возмещения ущерба в 600 тысяч рублей. В экспертизе сказано, что врачи сделали все правильно. Но… В истории болезни не расшифрован диагноз, а стоит аббревиатура. Это нарушение. Кардиограмма – дата сбилась, и вписана вручную врачом. Тоже нарушение. И так далее: нарушения – только в оформлении документации. Суд присуждает выплату за ненадлежащее оказание медицинской помощи в 50 тыс. руб. Плюс штраф по закону о защите прав потребителей – 25 тысяч, экспертиза, услуги адвоката, набежало около 150 тысяч рублей. Хорошо, у нас есть страховая компания, которая оплачивает эти издержки, а мы оплачиваем только штрафы. А если бы он сразу попросил 50 тыс., я бы уже и отдал, чтобы не связываться со всем этим. Но ему-то нужно было 600!
Другая ситуация: пациент подписывает отказ от госпитализации. Через несколько часов у него выявляется серьезное заболевание. Суд не принимает во внимание отказ.
Я считаю, что нужны какие-то специальные суды и специальные эксперты, которые могут оценить реальный вред, нанесенный пациенту, и мнимый, надуманный, но его легко доказать из-за бюрократизма, которым опутана сегодня медицинская практика. И когда речь идет о «пациентском экстремизме», я могу предсказать: что-то не досказали, что-то не дописали, что-то недооформили – это основное, за что будут судить медицинские организации.
Как говорят специалисты, все осложняется несовершенством этой самой документации изначально. Например, введенные клинические протоколы лечения они называют старыми, непроработанными. Ознакомиться с ними можно в интернете в свободном доступе. И пациенты читают их, узнают о своих правах и об обязанностях врача, которые не будут выполнены в соответствии с протоколом на 100%. И в этом случае они уже имеют право говорить: «Протокол не выполнен, медицинская помощь оказана не в полном объеме. За это я имею право получить возмещение морального вреда». Он приходит к руководству клиники с предложением: «Полечите-ка меня годик бесплатно, иначе я заявлю на вас в суд, Росздравнадзор, прокуратуру». Как говорит Василий Николаев, в этой ситуации руководитель, например, стоматологической клиники прикидывает: что дешевле – поставить две коронки даром или принимать проверки Роспотребнадзора, прокуратуры, Росздравнадзора. Идеальной модели оказания медицинской помощи не существует, все они найдут нарушения и привлекут к административной ответственности. Так что в любом случае расходы на пару коронок меньше, чем расходы, связанные с издержками, которые последуют после проверок.
Защита от пациента делает медицину слишком дорогой
Фото: pixabay.com
«Пациентский экстремизм» в системе здравоохранения встал в один ряд с таким глобальными проблемами, как недостаток финансирования, дефицит кадров. Потому что он резко увеличивает себестоимость медицинской услуги. Если клиника заложит все риски, которые несет это явление, в стоимость процедуры, а врачи будут исполнять все инструкции, которые издает Минздрав, система здравоохранения замрет.
Вместо того чтобы заниматься диагностикой и лечением, доктор вынужден будет заниматься документацией, потому что время на прием пациента, вопреки регламентированному времени на первичный и повторный прием, вырастет многократно. Это значит, что частные и государственные учреждения, работающие в системе ОМС, начнут зарабатывать намного меньше, а врачу надо платить зарплату в соответствии с майскими указами президента, клиника нуждается в развитии. В итоге возникает конфликт интересов: если выполнять все – работа встанет. Если не выполнять ничего, у пациента появляются основания для предъявления претензий на ненадлежащее качество медицинской помощи, на получение полной информации и так далее. Плюс существующее сейчас смещение баланса в сторону защиты прав пациента в ущерб защиты прав врача и медицинской организации может привести в итоге к ситуации, когда оказание медицинской помощи станет невозможным. В том числе, потому что ее стоимость вырастет многократно.
Василий Николаев, основатель компании ПрофМедКонсалт:
Василий Николаев
– У клиник не было бы проблем, если бы в стоимость услуги они могли бы заложить стоимость юридических услуг. Но тогда установка имплантата, которая стоит в России от 50 до 1 000 долларов, будет стоить, как в Европе или Америке, – от 2 тысяч долларов. То есть, учитывая уровень доходов населения, мы ограничим круг людей, способных не только вылечить зубы с применением современных технологий, но и получить любую другую медицинскую помощь, в том числе оказываемую по полису ОМС. На самом деле у нас «пациентский экстремизм – это обычный клиентский, точнее, потребительский экстремизм. Таковым его называют врачи, только потому, что им лень открыть закон 2300-ФЗ «О правах потребителя» и изучить его. А также изучить 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья...» и постановление правительства №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Этого уже будет достаточно, чтобы на приеме не опускать глаза, не умея ничего объяснить пациенту. Если врачи не будут понимать, чего хочет от них законодатель, они будут получать своих неблагодарных пациентов, желающих на них поживиться.
Российские правила игры на рынке медицинских услуг таковы, что и пациенты и врачи оказались в сложной ситуации. Пациенты думают, что пока не поскандалишь, помощи не получишь. Врачи думают, как бы выполнить все установленные правила, прежде чем эту помощь оказать. А уж на какой ее объем хватит у врача сил и времени, такой и результат.
Как рассказал Лев Авербах, в ситуации, когда начинается вал необоснованных жалоб на то, что «врачи сделали не то и не там», «а у нас кольцо пропало (мобильник, пачка сигарет etc), «мы напишем про вас», «мы заявление подадим в полицию», клиники уходят от скандальных пациентов путем увеличения стоимости медицинской услуги. И проблемы вот такого общения снимаются как рукой.
И этому специалисты находят такое объяснение: те, кто имеет возможность получить действительно индивидуальный подход к лечению, получает его, соответственно, и жалоб меньше.
Как рассказал Лев Авербах, в ситуации, когда начинается вал необоснованных жалоб на то, что «врачи сделали не то и не там», «а у нас кольцо пропало (мобильник, пачка сигарет etc), «мы напишем про вас», «мы заявление подадим в полицию», клиники уходят от скандальных пациентов путем увеличения стоимости медицинской услуги. И проблемы вот такого общения снимаются как рукой.
И этому специалисты находят такое объяснение: те, кто имеет возможность получить действительно индивидуальный подход к лечению, получает его, соответственно, и жалоб меньше.
Рецепт на лекарство от «пациентского экстремизма»
Фото: pixabay.com
Патерналистский подход, который воспитывался у населения системой здравоохранения СССР разрушен, а партнерский, который хочет выстроить современная медицинская власть, не сложился. Поэтому участники круглого стола считают, что законодатели должны попытаться сбалансировать нормативное регулирования так, чтобы оно не превращало пациента и врача, пациента и клинику во врагов, которые вместо того, чтобы получать и оказывать медицинские услуги, пытаются одни – снять денег, а другие – от этого ускользнуть. И решение должно быть в том, чтобы законодательное регулирование выработало механизмы реализации прав и исполнения обязанностей всеми участниками процесса оказания медицинской помощи – пациентами, врачами, медицинскими учреждениями.
А если какую-то клинику пациенты атакуют бесконечными жалобами, то тут надо задуматься: может, дело вовсе не в «пациентском экстремизме»?
– Конечно, в чистом виде «пациентский экстремизм» не так уж часто проявляется в отдельно взятой клинике. Но если это регулярные «атаки», руководству стоит задуматься, а как работает тот врач, на которого чаще всего жалуются, провести оценку, как он общается с пациентом, – говорит Дмитрий Обуховский. – По моему опыту примерно процентов 70-80 жалоб связаны с нарушением деонтологии (наука общения с пациентом), что в результате выливается в недопонимание. А это говорит уже о неспособности либо невозможности исполнения врачом своих обязанностей по общению врача и пациента, сформированной веками. Если пациент уходит от врача неудовлетворенный и если это не единичный случай, а система, то клинике надо либо просто закрываться, либо заняться воспитанием или переформированием своего коллектива. Вопрос репутации лечебного учреждения – это вопрос его руководства. Если о нем формируется негативное мнение, надо в первую очередь оценить, а нет ли для этого объективных предпосылок? Как формируется врачебный коллектив, какие в нем отношения? Как оказывается медицинская помощь? Если руководство не обращает на это внимания – если щука, существующая, чтобы карась не дремал, сама дремлет, то если можно что-то не сделать или сделать безнаказанно, это будет сделано или не сделано. А страдать будут пациенты.
– Хотелось бы, конечно, чтобы не только клиника несла ответственность за все, что происходит в ней с пациентом, хорошо бы, чтобы врач и отвечал сам за себя, чтобы и к нему, а не к организации были претензии, – предлагает Лев Авербах. – Но в суде он несет материальную ответственность по иску пациента лишь в рамках одной заработной платы. Поэтому до или после суда может написать заявление и уйти из клиники.
– Репутация клиники – один из инструментов, который помогает противостоять пациентскому экстремизму, – считает Александр Солонин. – Чтобы ее сохранить, нужны рейтинги – не только клиник в целом, но и представителей конкретных специальностей, скажем, пластических хирургов, гастроэнтерологов, стоматологов. В нашей Ассоциации есть организации, в которых внедрен стопроцентный опрос пациентов после посещения клиники и достигнуты очень высокие результаты общей удовлетворенности – более 90%, а готовых жаловаться менее 1%. Эта информация должна быть достоянием соцсетей, публикаций в СМИ и так далее. И тем самым положительные отзывы 99% пациентов можно будет противопоставлять в процессе защиты деловой репутации, как клиники, так и врача. Конечно, тут «один в поле не воин», поэтому необходимо объединение медицинских организаций, чтобы создавать такие площадки, которые бы защищали, в том числе и репутацию медицинских организаций. Ну, а объединившись, можно привлекать грамотных представителей юридического сообщества, экспертов, которые помогли бы защитить эффективное развитие уже непосредственно отрасли.
Кроме того, участники круглого стола считают, что справиться с новым для страны явлением можно, изменив правила обращения с жалобами пациентов, например, установив требование, при котором прокуратура или суд принимают заявления от пострадавшего только после того, как он уже предъявил свои претензии клинике. И раз уж созданы спецподразделения в Следственном комитете, расследующие дела врачей, то почему бы в судах не выделить специальные составы, которые были бы все же более компетентными в медицине.
И безусловно, необходимы изменения в законодательстве. Раз уж «врачебные» процессы перестали быть в нашей стране редкостью, надо делать обязательным страхование ответственности врача по принципу ОСАГО. В существующей системе договоры страхования врачебной ответственности для клиник уже теряют смысл.
– Хотелось бы, конечно, чтобы не только клиника несла ответственность за все, что происходит в ней с пациентом, хорошо бы, чтобы врач и отвечал сам за себя, чтобы и к нему, а не к организации были претензии, – предлагает Лев Авербах. – Но в суде он несет материальную ответственность по иску пациента лишь в рамках одной заработной платы. Поэтому до или после суда может написать заявление и уйти из клиники.
– Репутация клиники – один из инструментов, который помогает противостоять пациентскому экстремизму, – считает Александр Солонин. – Чтобы ее сохранить, нужны рейтинги – не только клиник в целом, но и представителей конкретных специальностей, скажем, пластических хирургов, гастроэнтерологов, стоматологов. В нашей Ассоциации есть организации, в которых внедрен стопроцентный опрос пациентов после посещения клиники и достигнуты очень высокие результаты общей удовлетворенности – более 90%, а готовых жаловаться менее 1%. Эта информация должна быть достоянием соцсетей, публикаций в СМИ и так далее. И тем самым положительные отзывы 99% пациентов можно будет противопоставлять в процессе защиты деловой репутации, как клиники, так и врача. Конечно, тут «один в поле не воин», поэтому необходимо объединение медицинских организаций, чтобы создавать такие площадки, которые бы защищали, в том числе и репутацию медицинских организаций. Ну, а объединившись, можно привлекать грамотных представителей юридического сообщества, экспертов, которые помогли бы защитить эффективное развитие уже непосредственно отрасли.
Кроме того, участники круглого стола считают, что справиться с новым для страны явлением можно, изменив правила обращения с жалобами пациентов, например, установив требование, при котором прокуратура или суд принимают заявления от пострадавшего только после того, как он уже предъявил свои претензии клинике. И раз уж созданы спецподразделения в Следственном комитете, расследующие дела врачей, то почему бы в судах не выделить специальные составы, которые были бы все же более компетентными в медицине.
И безусловно, необходимы изменения в законодательстве. Раз уж «врачебные» процессы перестали быть в нашей стране редкостью, надо делать обязательным страхование ответственности врача по принципу ОСАГО. В существующей системе договоры страхования врачебной ответственности для клиник уже теряют смысл.
Страховка не защитит от риска, но убережет от растрат
Фото: pixabay.com
«Мы провели маркетинговое исследование страховых компаний, чтобы заключить договор на следующий год, ответ получили от четырех, всего их около полутора десятков. Выяснилось, что кроме одной – «Ингосстраха», никто не возмещает сумму морального ущерба: «Вначале платили, потом перестали, потому что суммы стали громадными. Все отказались, – поясняет Лев Авербах. – Они заключают договор на подтвержденные затраты, и только их возмещают».
Ольга Рогулина, начальник отдела страхования ответственности СПАО «Ингосстрах» в г. Санкт-Петербург:
Ольга Рогулина
- Договор страхования - один из цивилизованных, принятых во всем мире, инструментов финансовой защиты и юридической поддержки клиники и врача при осуществлении медицинской деятельности.
Мы отмечаем следующую тенденцию за последние пять лет: увеличение количества исков и рост заявляемых пациентами сумм, суды присуждают гораздо большие суммы по заявляемым претензиям. Так, например, есть практика по удовлетворению судами исков по возмещению материальных расходов и морального вреда на суммы свыше 10 млн.руб. Данная судебная практика, естественно, приводит к увеличению запросов на страхование профессиональной ответственности как со стороны клиник, так и со стороны врачей в случаях, когда у его работодателя нет договора страхования ответственности в отношении всего персонала.
Порядок работы по урегулированию заявленных событий в рамках договора страхования следующий. При обращении пациента с претензией клиника в течение 3-х рабочих дней сообщает нам об этом. Далее мы запрашиваем у нашего Страхователя документы, в которых будет информация о том, была ли допущена ошибка с точки зрения клиники и как она сама оценивает действия врачей, после чего проводим независимую экспертизу. Если экспертиза подтвердит, что нет нарушений в действиях врача, то готовится аргументированный отказ и направляется пациенту.
В случаях, если клиника считает, что действительно определенные действия врача привели к причинению вреда и пациенту, например, потребовалось дополнительное лечение в другой клинике, мы анализируем полученные документы, направляем на независимую экспертизу, при соответствующем результате в досудебном порядке возмещаем пациенту понесенные расходы. Если в составе претензии от пациента есть моральный вред, то дело переходит уже в судебную плоскость, т.к. в соответствии с законодательством размер компенсации морального вреда может быть установлен только по решению суда.
В случаях, когда клиника не признаёт свою вину, мы, естественно, поддерживаем нашего Страхователя. И если пациент, получив обоснованный отказ, обращается с исковой претензией в суд, мы, как страховая компания, выступаем третьей стороной и участвуем в данном судебном процессе. Дополнительно наш договор страхования предусматривает возмещение расходов на юридическую защиту, т.е. мы в пределах определённой суммы оплачиваем привлечение сторонней юридической компании или же сами защищаем интересы страхователя в суде. Для лечебного учреждения это, безусловно, существенная поддержка, потому что клиника и врач не остаются один на один со своим юристом и с пациентом, а есть и третья сторона, которая в суде участвует и высказывает свою позицию по этому делу. Далее развитие событий зависит от решения суда. Если удовлетворяется претензия истца, то Ингосстрах, в рамках установленного лимита ответственности по договору, оплачивает присуждённую судом сумму.
Мы отмечаем следующую тенденцию за последние пять лет: увеличение количества исков и рост заявляемых пациентами сумм, суды присуждают гораздо большие суммы по заявляемым претензиям. Так, например, есть практика по удовлетворению судами исков по возмещению материальных расходов и морального вреда на суммы свыше 10 млн.руб. Данная судебная практика, естественно, приводит к увеличению запросов на страхование профессиональной ответственности как со стороны клиник, так и со стороны врачей в случаях, когда у его работодателя нет договора страхования ответственности в отношении всего персонала.
Порядок работы по урегулированию заявленных событий в рамках договора страхования следующий. При обращении пациента с претензией клиника в течение 3-х рабочих дней сообщает нам об этом. Далее мы запрашиваем у нашего Страхователя документы, в которых будет информация о том, была ли допущена ошибка с точки зрения клиники и как она сама оценивает действия врачей, после чего проводим независимую экспертизу. Если экспертиза подтвердит, что нет нарушений в действиях врача, то готовится аргументированный отказ и направляется пациенту.
В случаях, если клиника считает, что действительно определенные действия врача привели к причинению вреда и пациенту, например, потребовалось дополнительное лечение в другой клинике, мы анализируем полученные документы, направляем на независимую экспертизу, при соответствующем результате в досудебном порядке возмещаем пациенту понесенные расходы. Если в составе претензии от пациента есть моральный вред, то дело переходит уже в судебную плоскость, т.к. в соответствии с законодательством размер компенсации морального вреда может быть установлен только по решению суда.
В случаях, когда клиника не признаёт свою вину, мы, естественно, поддерживаем нашего Страхователя. И если пациент, получив обоснованный отказ, обращается с исковой претензией в суд, мы, как страховая компания, выступаем третьей стороной и участвуем в данном судебном процессе. Дополнительно наш договор страхования предусматривает возмещение расходов на юридическую защиту, т.е. мы в пределах определённой суммы оплачиваем привлечение сторонней юридической компании или же сами защищаем интересы страхователя в суде. Для лечебного учреждения это, безусловно, существенная поддержка, потому что клиника и врач не остаются один на один со своим юристом и с пациентом, а есть и третья сторона, которая в суде участвует и высказывает свою позицию по этому делу. Далее развитие событий зависит от решения суда. Если удовлетворяется претензия истца, то Ингосстрах, в рамках установленного лимита ответственности по договору, оплачивает присуждённую судом сумму.
Автор: Ирина Багликова
Редактор: Ирина Багликова
Куратор: Анна Сосновик
Корректор: Оксана Родионова
Фотограф: Михаил Огнев
Верстка: Татьяна Сорокина
Апрель 2019
Редактор: Ирина Багликова
Куратор: Анна Сосновик
Корректор: Оксана Родионова
Фотограф: Михаил Огнев
Верстка: Татьяна Сорокина
Апрель 2019
© «ДокторПитер»