В Петербурге начинается «оптимизация маршрутизации» для пациентов с новообразованиями

Снизить смертность от онкологических заболеваний не удается. Как отметил на своей ежегодной конференции Владимир Путин ««подвижки есть, но они не такие большие». И на состоявшейся на днях встрече премьер-министра Дмитрия Медведева с членами Совета по вопросам попечительства в социальной сфере прозвучала просьба дать поручение Минздраву разработать «дорожную карту» по совершенствованию онкологической службы.

Еще раньше Минздрав впервые установил предельные сроки ожидания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями с 2018 года. Они не должны превышать 14 календарных дней с момента получения результатов гистологического исследования или с момента установления диагноза. Как выполнить эту норму и снизить смертность, решается на региональных уровнях.

На совещании губернатора Георгия Полтавченко с членами правительства Петербурга 18 декабря представлена и одобрена программа «оптимизации маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями», разработанная по принципу «дорожной карты». Ее задача - не только ускорить время диагностики и начала лечения заболевания, но и создать преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи пациенту. Как будет выглядеть маршрутизация в 2018 году, объясняет председатель комитета по здравоохранению Михаил Дубина.

- Михаил Владимирович, маршрутизация для пациентов с выявленными онкологическими заболеваниями или с подозрением на них, действует в Петербурге уже несколько лет. Почему появилась необходимость в ее «оптимизации»?

- Сегодня в Петербурге 125 тысяч петербуржцев со злокачественными новообразованиями состоят на учете у онкологов. Заболеваемость растет, высокие показатели смертности (в год умирает примерно 10% пациентов) сохраняются. Это при том, что объективно у нас есть достаточно сил и средств, чтобы оказывать качественную медицинскую помощь — выявлять онкологию на раннем этапе и лечить современными методами.

- Пациенты часто жалуются, что обследование растягивается на недели, ожидание приема в специализированных клиниках тоже, и там требуется снова обследоваться. Потом — ждать лечения...

- В Петербурге существует двухуровневая система помощи пациентам с онкологическим заболеванием. Сейчас на 1-м уровне (это поликлиники) участковые врачи или врачи-специалисты в течение двух рабочих дней направляют пациента на консультацию к врачу-онкологу первичного онкологического отделения (кабинета) районной поликлиники. Там врач-онколог вносит данные в «Городской реестр карт маршрутизации пациентов с подозрением на злокачественные новообразования» при первичном приеме и направляет пациента к врачу-онкологу специализированной клиники (учреждение 2-го уровня). Врач-онколог этого учреждения в течение 14 рабочих дней проводит диагностику и при подтверждении онкологического заболевания направляет пациента на врачебную комиссию, состоящую из онколога, химиотерапевта и радиолога, для определения дальнейшей тактики лечения пациента.

На самом деле в специализированную клинику пациент должен поступить уже полностью обследованным — на лечение. И тогда не будет необходимости в его длительном ожидании. Но во многих поликлиниках не могут точно установить диагноз по разным причинам: не достаточно онкологов или не всегда хватает квалификации для дифференциальной диагностики, или нет возможности выполнить все необходимые для установления диагноза исследования. В итоге с неуточненным диагнозом из поликлиники пациентов направляют в стационар, не пытаясь разобраться в проблеме конкретного человека. В результате мы перегружаем стационары теми пациентами, у которых онкологический диагноз не подтверждается.

Поликлиническое звено считает свою задачу выполненной сразу после того, как дает направление в стационар, – получает деньги за этого пациента из средств фонда ОМС, как за пролеченного. А стационар начинает получать финансирование на лечение этого пациента с момента, когда он поступает. Ставится диагноз, проводится необходимое лечение и пациента направляют обратно - под наблюдение врача-онколога амбулаторного звена. После чего система здравоохранения его теряет - в стационаре его уже нет, и неизвестно, то ли он еще не дошел до поликлиники, то ли отправился в частную клинику. Каждый работает сам по себе.

Задача, которую мы перед собой ставим – создание преемственности в лечении каждого пациента во всех направлениях: поликлиника – стационар – поликлиника. Кажется, что это очевидно и просто, но в наших условиях, когда поликлиники находятся в ведении районных администраций, а стационары – в ведении комитета по здравоохранению, такую преемственность при больших потоках пациентов организовать сложно. Одна из задач программы - преодолеть эту сложность.

- Как это должно происходить по новому?

- В понятие «оптимизация маршрутизации» входит детальный перечень мероприятий. Под совершенствованием системы оказания онкологической помощи в учреждениях 2-го уровня (стационарах) подразумевается оптимизация коечного фонда, пересмотр тарифов на медицинские услуги по профилю «онкология» в системе ОМС. Кроме того, нужны стандарты обследования при подозрении на злокачественное образование, стандарты лечения. Повышение квалификации врачей-специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медицинскую помощь и специализированную помощь.

Требуются организационные решения на уровне амбулаторного звена, доукомплектация оборудованием и кадрами.

Необходимо создание единой информационной базы с системой мониторинга и контроля за оказанием медицинской помощи по профилю «онкология», в которую каждый врач может ввести все сведения о пациенте и уже не терять его. А комитет по здравоохранению будет контролировать процесс лечения каждого из них. Это нужно, чтобы повышать ответственность врачей за диагностику и качество лечения. Профильный комитет – не прокуратура, обвинений не предъявит, но контроль качества оказания медицинской помощи очень нужен, чтобы иметь возможность принимать правильные управленческие решения.

- Система мониторинга включает государственные клиники для отслеживания маршрута пациента: поликлиника — стационар — поликлиника. Но многие работающие имеют полис добровольного медицинского страхования (ДМС), а в добровольном страховании в основном — частные клиники, данные о лечении в них не входят в общую информатизационную систему.

- Они должны будут подключиться к общей системе и наравне со всеми передавать данные о пациентах. Это подразумевает пациентоориентированная система, которую мы создаем. У нас сейчас в «фаворитах» - стационары и система здравоохранения ориентирована на то, чтобы обеспечить их кадрами, ресурсами… А главным у нас должен быть пациент. Надо не только считать, сколько пациентов пролечено в стационарах, а говорить о том, каких пациентов пролечили, какую диагностику и лечение они получали, как регулярно они посещают врача, какими льготами пользуются. Это кажется, что 5 миллионов человек - много, если система отлажена, то число не имеет значения.

- Вы говорите, что нужны стандарты обследования и лечения. Разве их нет?

- В онкологии сегодня четыре метода лечения — хирургический, лучевой, химиотерапевтический, а в четвертый входят новые виды лечения (моноклональные антитела, иммунотерапия…). В частности, ради последних и нужно создавать современные стандарты оказания медицинской помощи, как на амбулаторном уровне, так и на стационарном, в том числе диагностические. Например, во всем мире, прежде чем приступить к лечению новыми биопрепаратами исследуются онкомаркеры, по которым определяется, будет ли пациент отвечать на дорогостоящую терапию, показана ли она ему. Сейчас они не введены в стандарты, и мы вынуждены лечить дорогими препаратами, даже если уже видим, что они пациенту могут не помочь, но не назначить их не имеем права — у нас нет на это формальных оснований.

- На такую «оптимизацию маршрутизации» нужны деньги. В бюджете комитета по здравоохранению на 2018 год такой статьи нет.

- В Петербурге есть программа развития здравоохранения, в которую входит профилактика и лечение онкологических заболеваний, информатизация здравоохранения. На 2018 год дооснащение учреждений так или иначе продолжается, это происходит каждый год. Работает система повышения квалификации для специалистов.

Есть и другие ресурсы, такие как правильная организация труда. Пример – два учреждения Санкт-Петербурга участвуют в пилотном федеральном проекте «Бережливая поликлиника» (в следующем году их будет 17). В них, действительно, рационально расходуются силы, средства и работа с пациентами организована четко.

Важна мотивация врачей для повышения квалификации, информирование, как пациентов, так и врачей, и соответственно, их онконастороженность. Все это позволит четче и эффективнее проводить диагностику и отбор пациентов на первом уровне для направления в стационары. А это даст в свою очередь возможность для высвобождения ресурсов. Дальше - подключение стационарзамещающих технологий. Организуем оказание химиотерапевтической помощи в дневном стационаре — разгрузим целые отделения.

- Маршрутизация пациентов, действовавшая до сих пор, строго делила потоки пациентов на «северных» - их направляли в Городской онкоцентр в Песочном, и «южных» - в Городской онкодиспансер на пр. Ветеранов. Человек не мог выбирать.

- При подозрении или выявлении злокачественных новообразований петербуржцы направляются в специализированные онкологические учреждения городского подчинения (учреждения 2-го уровня) - Городской клинический онкологический диспансер и Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), в зависимости от района, в котором они зарегистрированы. Кроме того, они могут получить специализированную помощь по отдельным профилям в Городских больницах №9 и №40, Клинической больнице Святителя Луки.

Пациенты с онкологическими заболеваниями крови лечатся в Городских клинических больницах №31, №15, Александровской больнице, Городском диспансере и Городском онкоцентре.

Но безусловно, петербуржец имеет право на бесплатное лечение в любом городском медицинском учреждении по онкологическому профилю, независимо от того, на какой улице и в каком районе он живет или прописан. Деление на «север» и «юг» очень условно. В этом смысле даже законность маршрутизации с указанием конкретного медицинского учреждения — под вопросом. Мы можем рекомендовать, направлять и проследить.

По экстренным показаниям, угрожающим жизни, хирургическое лечение проводится в любом стационаре, куда доставила пациента «Скорая помощь». После операции — либо в специализированный стационар, либо в поликлинику для последующего наблюдения и лечения.

© ДокторПитер