Минздрав утвердил форму электронной медицинской карты пациента

В документе, направленном Минздравом в регионы, сформулированы обязательные требования к структуре электронной медицинской карты и электронной персональной медицинской записи. Электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из множества подпунктов.

(Как в Петербурге информатизируют медучреждения, узнайте здесь)

Обмен электронными медицинскими картами между медицинскими учреждениями регионов будет осуществляться через Федеральный центр обработки данных Минздрава России.  

На основе данных карты будут предоставлены такие онлайн-сервисы, как Личный кабинет пациента, где будут храниться различные направления и сведения об оказанных услугах, справки, больничные листы, рецепты и т.д.

Разделы в структуре карты:

• Владелец карты: содержит сведения о медицинской организации, которая ответственна за хранение и создание карты пациента.
• Пациент: личные данные пациента — его Ф.И.О., пол, возраст, дата рождения, идентификационный номер его электронной медицинской карты, СНИЛС, номер полиса ОМС, информация о страховой компании и т. д. Также указывается наличие вредных и(или) опасных производственных факторов, профессия и уровень образования.
• Представитель пациента: информация об официальных представителях пациента (родственники, опекуны, адвокаты, главный врач дома ребенка). Сведения необходимы для согласования решения о лечении — например, если ребенок находится без сознания или в состоянии наркотического и алкогольного опьянения.
• Ведение Регистра: включение больного в тот или иной регистр. Указывается информация о том, имеет ли право пациент на обеспечение бесплатными и льготными лекарственными средствами за счет бюджета РФ.
• Метрики пациента: рост, вес, пропорции тела, артериальное давление, пульс и т.д.
• Карта пациента: группа крови, группа здоровья, отклонения здоровья и развития, наличие инвалидности, наличие вредных привычек, непереносимость препаратов, аллергический и семейный (с перечнем заболеваний) анамнезы, список перенесенных детских заболеваний, наличие прививок. Акушерский анамнез — исходы беременностей, гинекологические заболевания, перенесенные ЭКО.
• Результаты исследований: информация о всех проведенных диагностических, лабораторных и ультразвуковых исследованиях. На карте сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за анализ, дата исследования и т.д.
• Врачебные осмотры: результат каждого врачебного осмотра будет сохраняться на карте в виде внесенной электронной медицинской записи. В записи будет указываться Ф.И.О. врача, симптомы, диагноз, назначенные исследования, омментарии врача и т.д. Также в этом разделе существует подраздел «Наблюдение за новорожденным»
• Состояние пациента: сведение о поступлении пациента в медучреждение, сведения о его состоянии во время поступления и при выписке. В разделе казывается время, когда была вызвана "скорая помощь", когда она прибыла к пациенту, время поступления в приемное отделение, в каком состоянии пациент был доставлен в отделение (например, в состоянии опьянения) и т.д.
• Беременность и роды: раздел состоит из 41 подпункта с подробным описанием процедуры родов пациентки.
• Заболевания и осложнения: Раздел содержит сведения о перенесенных пациентом заболеваниях. Накапливаемые сведения также необходимы для принятия решения о назначении льготы или присуждении инвалидности. Заполняется информация о том, рекомендовано ли пациенту ВМП и необходима ли медико-педагогическая коррекция.
• Госпитализация и лечение: информация обо всех направлениях на лечение и госпитализации пациента. Указываются данные о назначенных препаратах в ходе лечения. Указания на ход проведения химиотерапии, лучевого лечения, гормоноимуннотерапии, противопаркинсонического лечения, тромболитической терапии, лечения эпизода острого коронарного синдрома, специального лечения и санаторно-курортного.
• Вмешательства и процедуры: информация обо всех медицинских вмешательствах и проведенных процедурах. Также может служить основой для принятия решения о присвоении инвалидности и обеспечении льготными лекарствами.
• Оказание СМП: информация о том, какая специализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь была оказана пациенту. В том числе указывается, почему было отказано в проведении СМП.
• Рецепты на лекарственные средства: Раздел позволяет контролировать пациенту и медработнику число выписанных рецептов, объем принятых доз и длительность лечения препаратом.
• Временная нетрудоспособность: информация о всех выданных пациенту листах нетрудоспособности — реквизиты документа, причина выдачи, продолжительность действия листа, кем был выдан. 

В случае редактирования информации в разделах электронной медицинской карты в ее архиве сохраняются все прошлые данные. "Таким образом, карта является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента и что было сделано для него", - отмечают в Минздраве.

(О плюсах и минусах перехода на электронную медкарту читайте здесь)

© ДокторПитер