- Сергей Федорович, новый «Порядок...» еще не вступил в силу, а уже требует изменений. Почему?
- Несмотря на то, что «Порядок...» опубликован и подписан Минюстом еще в июле, в конце года его начали внимательно читать главные врачи, экономисты медицинских учреждений и поняли, что по этому документу надо работать, а к нему есть вопросы. Не все регионы готовы решить их к началу 2014 года.
Вопросы можно условно разделить на три категории. Первая — технические вопросы, которые решаются в рабочем порядке. Вторая — те, что не регулируются этим «Порядком...», а требуют издания других нормативных документов (например, финансирование службы скорой помощи). Третья категория вопросов — принципиальное устройство службы скорой помощи: отказ от части специализированных бригад, введение должностей водителей-санитаров, фельдшеров-санитаров.
Самый большой резонанс вызвало переустройство службы, но оно обсуждалось и принималось коллегиально, с участием специалистов всех уровней — от региональных до федерального — и отвечает требованиям, принятым в международной практике. Я допускаю, что для реорганизации многим не хватило времени, и мы готовы его предоставить, но откладывать введение порядков совсем уж в долгий ящик нельзя. А сколько времени просуществуют еще специализированные бригады «Скорой помощи», вводить ли с начала нового года «Порядок оказания скорой медицинской помощи» или отложить его вступление в действие, а если отложить, то на какой срок, решать будут профессиональные сообщества.
До тех пор, пока вступят в силу новые положения этого документа, будет работать ныне действующий «Порядок...». В него были внесены изменения, во-первых, исходя из того, что он должен распространяться на все формы собственности медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, а не только регламентировать устройство государственной службы скорой помощи, как это было прежде. Это было непреклонное условие Минюста.
Во-вторых, в связи с тем, что приняты порядки и стандарты оказания многих видов медицинской помощи в новом современном алгоритме, стало очевидно, что в соответствии с ними и в системе экстренной помощи нужны изменения. Например, сегодня уже ясно, что существующие прежде кардиологические и прочие специализированные бригады не могут предоставить качественную помощь на догоспитальном этапе, их следует упразднить.
- Это одна из основных претензий специалистов региональных служб «Скорой помощи» к «Порядку...». Раз уже грядут изменения, коснутся ли они специализированных бригад, не вернут ли их обратно?
- С необходимостью упразднения специализированных бригад сейчас, можно сказать, смирились. Потому что оказание специализированной помощи выездной бригадой в большинстве случаев — это иллюзия. Например, самое распространенное обращение за помощью с участием специализированной бригады — подозрение на острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).
Но если у больного есть подозрение на ОНМК, его обязательно нужно как можно быстрее доставить в стационар. И не просто в стационар, а туда, где есть круглосуточный компьютерный томограф (КТ), потому что даже профессор с 30-летним стажем без использования современных методов диагностики не отличит ишемический инсульт от геморрагического. А у них прямо противоположное лечение: в одном случае надо «размывать очаг» и делать тромболизис, а в другом — надо делать операцию и убирать гематому.
Поэтому сейчас нахождение невролога в бригаде скорой помощи при подозрении на ОНМК практически бессмысленно: диагностику все равно надо проводить в больнице. Тогда какой смысл содержать такие бригады?
- Это в больших городах есть сосудистые центры, в которые можно быстро доставить этих пациентов. А в удаленных от центра районах?
- Сосудистые центры сейчас есть во всех регионах страны. А если где-то нет, то все равно — что невролог может сделать на месте? Ничего, что способно повлиять на исход болезни. Мы декларируем неврологическую помощь, а бригада на самом деле работает, как обычная линейная бригада.
Весь мир ушел от специализации в выездной службе медицинской помощи. Там нет токсикологических, кардиологических, эндокринологических, психиатрических бригад. Мы тоже сократили специализированные бригады до тех видов, которые очевидно необходимы: линейная врачебно-фельдшерская и специализированная реанимационная, выезжающая на самые тревожные случаи (асфиксия, шок, обструкция легких, кома, тяжелая травма...). Кроме того, реанимационная бригада должна выезжать на инсульт, если нарушено дыхание, и на инфаркт, если есть кардиогенный шок, хотя линейная бригада тоже может справиться с этими состояниями до доставки в стационар.
Остаются детские реанимационные неонатологические бригады, потому что наши роддома построены совершенно изолированно от других медицинских учреждений и в них нет реанимации. И если возникают осложнения, то и маму, и ребенка надо вывозить реанимобилем. (За рубежом родильные отделения находятся при крупных многопрофильных стационарах, где есть реанимация и для детей, и для взрослых.) Неонатологических бригад у нас мало, чаще всего они созданы в крупных городах.
Акушерские бригады остаются тоже в качестве специализированных, поскольку их профессиональная помощь требуется в случаях, когда роды уже начались и довезти женщину до роддома невозможно — чтобы они прошли физиологично, лучше провести их на месте. На вызов по поводу еще не начавшихся родов может ехать любая бригада: линейная или акушерская.
Еще один вид специализированных бригад — психиатрические, их тоже нет в современной мировой медицинской практике. Когда-то и мы от них откажемся. Потому что единственный метод психиатрической помощи на догоспитальном этапе — это, как правило, использование так называемого физического стеснения при самоагрессии или агрессии пациента. Зачем для этого нужен специалист-психиатр, если достаточно двух санитаров? Они доставляют пациента в стационар, и там врач устанавливает диагноз.
- Способен ли санитар отличить от опьянения дебют шизофрении, если пациент выпил глоток вина и от него пахнет алкоголем? И вообще, получается, что в большинстве случаев следует всех везти в стационар, но при этом, если «Скорая» привезла пациента в клинику, когда можно было обойтись без госпитализации или с неправильно установленным диагнозом, бригаде грозит штраф.
- Даже если человека с алкогольной интоксикацией привезут в психиатрию, врач установит диагноз и перенаправит его в наркологию. В любом случае, если на догоспитальном этапе есть психоз, то это вопрос разбирательства в стационаре.
По поводу штрафов: вы имеете в виду отмененный московский приказ, в результате применения которого пациент с панарицием лишился пальца. Но хочу напомнить: в нем говорилось не о том, что нельзя везти в стационар, а о том, что надо наблюдать за пациентами, отказавшимися от госпитализации. Сейчас там принят другой приказ – действовать по строго утвержденным нормативам и стандартам лечения.
И что значит «штрафовать»? Служба «Скорой помощи» входит в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), и страховые медицинское организации (СМО), контролирующие качество оказания помощи пациентам, имеют право неправильно оказанную помощь оплатить по неполному тарифу. Но станция СП может оспаривать это решение.
Штрафовать будут, если человека с черепно-мозговой травмой или подозрением на инсульт бригада привезла в центр или в стационар, где ему не смогут оказать адекватную помощь, например, потому, что там не работает круглосуточно КТ. Или если у больного был ожог, а его повезли, скажем, в хирургический стационар.
- Дорогостоящее оборудование, которым должны быть оснащены машины в соответствии с «Порядками…», называют избыточным.
- Действительно, когда разрабатывались «Порядки...», рассматривали несколько вариантов оснащения специализированных машин. В Минздраве их просто суммировали, и в результате оказалось, что там есть дублирующее позиции в оборудовании. Теперь надо прописать, что требуется либо одно оснащение, либо другое – по требованию. Это 2-3 позиции, которые надо исправить, никаких кардинальных изменений не будет.
- Но в машинах класса С (для реанимационных бригад) его требуется так много, что врачи опасаются, влезет ли оно в машину. Хотя и нынешние автомобили хорошо оборудованы.
- Все, что сегодня стоит в машинах, прописано в «Порядках оказания скорой медицинской помощи», и то, что будет стоять завтра, тоже не возникло ниоткуда. Оборудование утверждалось на профильных комиссиях, рассматривалось главными специалистами федеральных округов, Минздрава. Да, для автомобилей класса С, действительно, необходимо тяжелое оборудование, например, транскраниальный датчик, ультразвуковое оборудование (эхокардиограф). Но это зависит от его востребованности.
Сегодняшнее оборудование машин – это обязательный набор оснащения, а заявленный новыми «Порядками…» – дополнительный. Допустим, кардиомассажер – механический прибор, с помощью которого проводится непрямой массаж сердца во время длительной перевозки пациента. Конечно, он не нужен во всех автомобилях. В большом городе формируются 1-2 бригады, которые выезжают только на внезапную сердечную смерть, в их автомобилях он и должен быть установлен. Понятно, что возможности эхокардиографии или транскраниального датчика не востребованы ежечасно, они введены для усиленного оснащения бригад, которые могут выехать на дальние расстояния, где нет возможности для квалифицированной диагностики, чтобы организовать экстренную консультативно-диагностическую помощь. Это тот вид помощи, который прежде оказывала санавиация.
- Оснащение по новым правилам — очень дорогое удовольствие даже для Петербурга, что уж говорить о других регионах.
- Сейчас машина класса С стоит около 3 млн рублей. Если приобретать все с нуля - машину, оборудованную по новым правилам — она будет стоить около 6 млн руб. С учетом того, что по нормативам требуется один автомобиль класса С на 100 тыс жителей, Петербургу необходимо 50 машин. Если мы даже не будем доукомплектовывать те машины, что есть, а купим новые, то потребуется 300 млн рублей. Годовой бюджет нашей станции скорой помощи – 2 млрд руб, так что 300 млн для города - не заоблачная цифра. А если их только доукомплетовать, то потребуется от силы 150 млн руб.
- Планы по объединению (хотя бы информационных служб) неотложной и скорой помощи в единую службу уже не обсуждаются?
- С одной стороны, они уже объединены: вызовы фактически совместные, потоки на госпитализацию регулирует Городская станция, и это правильно. А с точки зрения сроков ожидания медицинской помощи — их необходимо делить: неотложная помощь может быть оказана и в течение 2 часов, а экстренная – в течение 20 минут. Поэтому совсем неважно, случится ли формальное объединение, важно, чтобы были четко разделены вызовы на неотложные и экстренные, и помощь оказывалась бригадами соответствующей мощности и в нужный временной интервал.
- Однако вполне обосновано высказываются опасения по поводу того, что диспетчер – чаще всего человек со средним медицинским образованием (фельдшер), не всегда способен быстро определить тяжесть состояния человека, особенно по телефону.
- Что бы там ни говорили, фельдшер по приему вызовов считается элитой в службе «Скрой помощи». Поступают, скажем, в «03» одновременно два вызова: первый – жалобы на загрудинные боли, затруднение дыхания от человека в возрасте 55 лет, второй – от человека с болями в правом боку, начавшимися 4 часа назад. Диспетчер принимал и принимает решение, к кому из двух пациентов следует отправить самую мощную бригаду. Зачем человеку при болях в животе бригада из 5 человек, если его все равно надо везти в стационар? Нужно сделать анализ крови, УЗИ, выполнить другие диагностические процедуры, а потом принимать решение о необходимости операции. А в случае с болями в области сердца речь идет о жизни или смерти и счет идет на минуты.
- Перевод бригад из категории специализированных в линейные скажется на зарплате переведенных сотрудников?
- Разница в оплате существует только между реанимационной и линейной бригадами, а специалисты кардиологических, неврологических бригад имеют ту же зарплату, что и врачи линейных бригад. То есть материально для них ничего не изменится, разве что для кого-то важен имидж: раньше врач работал в специализированной бригаде, а теперь - в линейной. Но главные врачи, как раньше могли, так и сейчас смогут направлять на кардиологические или неврологические вызовы ту бригаду, которая специализировалась на них, и даже в своем расписании могут их так называть. Но если возникнет необходимость в оказании помощи при травме, к примеру, или сепсисе, которую оказывает линейная бригада, или возникает чрезвычайная ситуация, то любая бригада должна выехать и оказать весь спектр необходимой помощи пострадавшим, независимо от специализации.
Несмотря на то, что фельдшеры у нас в большинстве грамотные (в 99% случаев при оказании первой помощи попадают в точку), они в любую минуту могут проконсультироваться по телефону — на станциях, как и прежде, будут дежурить бригады консультантов (кардиологи, неврологи, травматологи).
- Будут ли в новый «Порядок...» вноситься изменения, касающиеся штатного расписания для отделений экстренной помощи стационаров? Отделения экстренной помощи, приемные отделения больниц сегодня не справляются с потоком поступающих за сутки пациентов. Консультации, обследования приходится ждать часами.
- В тех больницах, где все правильно рассчитано, справляются. Когда поток поступлений превышает пропускную способность, любое отделение может захлебнуться. Есть разные литеры отделения и для них составлено соответствующее штатное расписание. Одни рассчитаны на прием от 50 до 75 человек в сутки, другие — от 75 до 150, третьи — от 150 и более. Если отделение не справляется, значит, литера отделения не соответствует входящему потоку пациентов: когда максимальное число пациентов, которое способно принять отделение за сутки составляет 150 человек, а привозят 200, значит, оно не рассчитано на такой объем работы. Необходимо менять штатное расписание в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), которые разработаны для Петербурга давно, но до сих пор не утверждены.
Но действительно, основные изменения, которые важно внести в «Порядок…» — это изменения в штатном расписании для отделений экстренной помощи стационаров.
Ирина Багликова
© ДокторПитер