Программа госгарантий-2014 – от военной медицины к медицине мирного времени

15:11, 05.11.2013 / Верcия для печати / 2 комментария

Утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на будущий, 2014 год. О том, что в ней изменилось и насколько это важно подробно разъясняет заместитель начальника Управления организации защиты прав застрахованных граждан Петербургского ФОМС Геннадий Лопатенков.

Программа госгарантий-2014 – от военной медицины к медицине мирного времени
Фото: фото с sos-hemorroides.fr
С одной стороны, программа госгарантий (ПГГ), — документ сугубо профессиональный, то есть для пациента ничего не дающий, для врачей - скучный и не представляющий особого интереса. Даже дотошный и грамотный пациент не найдет в нем для себя ничего полезного: с этим документом нельзя прийти и сказать: «Я имею на это право». С другой стороны, не говорить и не анализировать его нельзя, потому что он, по сути, показывает, какой политики в сфере здравоохранения придерживается наше государство – что считает приоритетом, а что пока отодвигает на второй план, поскольку считает, что эти задачи уже решены. 
 
По сути, программа госгарантий — это «типовой договор», документ, который указывает регионам, как они должны строить свои территориальные программы госгарантий, устанавливает некую планку, чтобы не было ненужного и ущемляющего прав пациентов нормотворчества на местах.
 
По словам Геннадия Лопатенкова, программа-2014 существенно не отличается от программы-2013 — и это, в общем-то, хорошо. Это говорит о том, что система здравоохранения в России достаточно стабильна, основные реформы позади, поэтому в нормативной базе не должно быть колебаний, — вместо них должны быть лишь небольшие шаги вперед. 
 
Революции не произошло
 
Самым ярким событием утверждения новой программы госгарантий могло стать принятие рекордно сжатых и коротких сроков оказания медицинской помощи. В первоначальном проекте программы они были установлены:
 
  • Срок ожидания приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 10 рабочих дней с момента обращения (в Петербурге сейчас – не больше месяца). 
  • Срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 30 рабочих дней (в Петербурге сейчас – не более четырех месяцев).
  • Срок ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме составляет не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (в Петербурге сейчас – не более шести месяцев).
 
По мнению Геннадия Лопатенкова, принятие таких нормативов оказания медпомощи могло стать революцией, причем с очень неоднозначными последствиями. Сейчас в Петербурге установлено полугодовое ожидание плановой операции. Несмотря на то, что этот срок несколько завышен (реальный срок ожидания большинства операций — 2-2,5 месяца), предельный срок ожидания даже в три месяца оказался бы для Петербурга вызовом. Время ожидания некоторых операций, например, по замене хрусталика при катаракте, исчисляется в некоторых клиниках Петербурга годами. 
 
– Представьте еще, что будет, если сегодня сказать пациенту, что срок выполнения диагностической процедуры 10 дней? Выходит, что если я не получаю соответствующей медпомощи вовремя, а так скорее всего и будет, это факт нарушения федерального законодательства. Значит, я, как пациент, могу обратиться в любую частную медицинскую организацию, провести нужное исследование, а затем обратиться к главврачу с требованием компенсировать мне мои затраты. И это стало бы повсеместным.
 
Но эти сроки так и не были приняты в новой программе госгарантий, их утверждение, как и раньше, оставили за регионами.
 
Следить за очередью на операцию можно в интернете
 
Принципиально новое положение, которое ввела новая программа госгарантий – создание и ведение листов ожидания специализированной медицинской помощи. Раньше очередь на операцию могли отслеживать только те, кто ждал ее по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Теперь «в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных», говорится в программе госгарантий.
 
 
Создание такого листа ожидания поможет, во-первых, самим пациентам узнать, реально ли существует очередь, о которой говорят врачи, во-вторых, позволит собственнику, то есть государству, понять, эффективно ли работает его учреждение.
 
– Сложилась такая ситуация, что некоторые хорошо оснащенные за государственный счет медицинские учреждения, то есть созданные государством с единственной целью – для охраны здоровья граждан, получают 50 или даже 70% дохода от платных медицинских услуг. Такие клиники берут у государства маленькие плановые задания на год, заранее занижая свои возможности, таким образом, искусственно создавая очереди на востребованные операции. Пациентам приходится слышать: «Знаете, какая у нас очередь! Можете ждать, но через кассу операцию можно сделать быстрее», — поясняет Геннадий Лопатенков.
 
Теперь же, когда в обязательном порядке должны появиться листы ожидания, пациент сможет увидеть, сколько действительно человек в очереди и как она движется. И страховая компания в случае возникновения конфликтной ситуации может в любой момент запросить у больницы лист ожидания той или иной операции.
 
Правда, пока непонятно, как это будет реализовано на практике. Потому что пока не существует единой утвержденной формы ведения листов ожидания, а создание таких списков в интернете чревато множеством проблем, в том числе неисполнением законодательства о защите персональных данных. У Петербургского терфонда уже есть опыт организации такого листа ожидания на процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Но разница в том, что в процессе распределения и учета потоков пациентов на ЭКО существовал аккумулятор, накапливающий данные, – Городской центр лечения бесплодия при Мариинской больнице и распределитель этих данные — Терфонд. Как организовать учет пациентов, ожидающих очередь на операцию в нескольких городских стационарах, пока не ясно.
 
Платить не за койко-дни, а за вылеченных пациентов
 
В новой программе госгарантий изменилась терминология. Раньше результаты работы измерялись и оплачивалась исходя из посещений (для амбулаторных учреждений) и койко-дней (для стационаров). Теперь программа, наконец, развернулась лицом к пациенту и переориентировалась на результат: новыми индикаторами работы стационарной и амбулаторной службы стали госпитализация и обращение соответственно.
 
С одной стороны, говорит Геннадий Лопатенков, казалось бы, какая разница, как считать или называть одно и то же событие, с другой стороны, разница есть и очень существенная: 
 
– Это один небольшой шаг к признанию, что вообще-то в лечении пациента важен результат. Потому что в поликлинику можно просто зайти, постоять – и это будет называться посещением. Другое дело, если мы требуем от поликлиники оказания медицинской помощи.
 
По словам Геннадия Лопатенкова, весь мир занят решением вопроса: как сделать так, чтобы, с одной стороны, медицинские организации были заинтересованы оказывать помощь, а с другой — не оставались бы без денег. Если планировать объемы и нормативы оказания медицинской помощи (в амбулаторном звене) исходя из бюджета, выделенного, скажем, на месяц, то пациенты в этой системе оказываются лишними. У медучреждения уже есть деньги, а значит, надо сделать так, чтобы пациенты ходили как можно реже. И это мы уже проходили: к врачу не попасть, в коридорах «живые» очереди, а сам врач пьет чай в соседнем кабинете. 
 
Если оплачивать медицинскую помощь исходя из посещений, то за каждой бумажкой, за каждой справкой пациента будут гонять в поликлинику. Если раньше их отгоняли, то теперь - пригоняют. Потому что пришел пациент – поликлиника получает от страховой компании 300 рублей, еще пришел – еще 300 рублей. В этой системе пациенты становятся предметом эксплуатации.
 
Если оценивать медпомощь по обращениям (законченным случаям лечения), то нужно заниматься сложным процессом формирования медико-экономических стандартов – классифицировать все патологии, считать, что является для каждой из них законченным случаем лечения, например, для страдающего хроническим заболеванием. Изменение терминов заставляет регионы четче считать, управлять, разрабатывать эти стандарты. 
 
Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, проводится согласно программе госгарантий-2014 только за «законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)». В программе госгарантий на 2013 год оплата по клинико-статистическим группам была не единственным вариантом, была предусмотрена оплата просто по законченному случаю лечения.
 
Отсюда и появившийся средний норматив финансовых затрат на одну госпитализацию за счет средств соответствующих бюджетов — 61 732,8 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования — 19 186,2 рубля. 
 
О том, что Минздрав завершил огромную работу по разработке новой методики точечного доведения денег до каждого медучреждения, глава ведомства Вероника Скворцова объявила еще в апреле 2013 года. Вместе со Всемирным банком Минздрав разработал методику клинико-статистических групп (КСГ). Она позволяет рассчитывать и прогнозировать необходимое финансирование для учреждения в зависимости от его профиля и специфики. 
 
— Видов аппендицита, как клинико-статистической группы, может быть два десятка – простой, неосложненный, осложненный с такими-то осложнениями, хронический. И все эти состояния называются «аппендицит». При этом с одним можно справиться с помощью малоинвазивной операции в течение дня, а другой требует длительного 3-недельного лечения с реанимацией. И просто выставить счет за лечение абстрактного аппендицита неправильно. Нужно сказать, какой это аппендицит, для этого и были придуманы клинико-статистические группы. Подсчет по КСГ позволяет эффективно планировать объемы медицинской помощи (сколько в регионе простых аппендицитов, сколько осложненных и т.д.) и необходимое финансирование медучреждений разных профилей. К тому же это позволяет не платить много за простые случаи и мало — за сложные. Когда  понятен диагноз, сложность проблемы и ее стоимость, это возможно. 
Работа по формированию КСГ очень сложна. Но правительство однозначно говорит регионам: платите за законченные случаи лечения в соответствии с клинико-статистическими группами, а не за койко-дни, — комментирует Геннадий Лопатенков.
 
Рост объема финансирования Территориальной программы ОМС в Петербурге (млрд рублей):
  • 2009  –  19,1 
  • 2010 – 22
  • 2011 – 27,3
  • 2012 – 29,9
  • 2013 – 44,7
  • 2014 – 51
 
 
Приоритеты государства – профилактика, реабилитация, паллиативная помощь
 
Чтобы выстраивать приоритеты в здравоохранении и защищать их, государство с помощью ППГ разрабатывает нормативы (базовые, минимальные объемы оказания соответствующих видов помощи) и рассчитывает средние финансовые затраты, которые могут быть выделены на эти цели. Программа госгарантий на 2014 год в этом плане повторяет начатую в прошлом году переориентацию медицины на стационарзамещающие технологии, профилактику, восстановительное лечение, паллиативную помощь. 
 
- Российская государственная медицина формировалась в условиях войн и эпидемий, отсюда были соответствующие задачи и методы. Когда в системе здравоохранения мало денег, действует принцип фронтовых хирургов: встал живой с хирургического стола – радуйся.  И сейчас - сначала мы начали делать стентирование при ишемической болезни сердца, и только потом стали заниматься восстановительным лечением и паллиативной помощью, — поясняет Геннадий Лопатенков. — Самые насущные проблемы решены: молодые люди реже умирают на улице от инфаркта, а значит, можно думать о профилактике и восстановительном лечении – это признак финансового насыщения системы. 
 
Теперь же, по его словам, государству нужно, чтобы все те, кто получил грамотную и своевременную помощь, как можно скорее возвращались к нормальной социальной жизни и выходили на работу. Для этого в будущем году увеличены нормативы и объемы финансовых затрат на оказание профилактической медицинской помощи и восстановительного лечения.
 
Так, согласно новой программе госгарантий, нормативная стоимость одного посещения с профилактической целью в амбулаторных условиях за счет средств ОМС выросло с 266,3 рублей до 318,4 рублей; одного обращения по поводу заболевания при оказании медпомощи в амбулаторных условиях - с 772,3 рублей до 932,8 рубля; 1 пациенто-день лечения в дневном стационаре за счет средств ОМС подорожал с 570 до 1227,9 рублей.
 
Отдельно в программе говорится о развитии паллиативной помощи:
 
- Раньше вообще не было понятия паллиативной медицины, каждый понимал это по-своему, в основном, как помощь онкологическим пациентам. Но испытывают страдания перед смертью не только при онкологических заболеваниях. И каждая семья рано или поздно сталкивается со смертью близкого человека. Что в этом случае должна делать система здравоохранения? Родственники вызывают «Скорую помощь», скажем, для 84-летней бабушки, которая уже объективно умирает. Ее везут в больницу, делают операцию, она лежит в реанимации. Но это не облегчит ее страданий. Да, такому человеку нужна медицинская помощь, но помощь особая, паллиативная. Поэтому развитие этих технологий — шаг вперед от военной медицины, медицины катастроф к медицине реальной жизни. — объясняет Геннадий Лопатенков.
 
- Государство обязывает регионы разворачивать соответствующие койки, открывать новые отделения, переучивать врачей. Обозначение средних нормативов финансовых затрат на определенный вид медицинской помощи в этом случае – способ стимулировать эти процессы, способ финансового управления. Если услугу сделать дороже, ее будут больше оказывать. 
 
Критерий качества – своевременность помощи
 
Последний раздел программы госгарантий — «Критерии доступности и качества медицинской помощи» — обозначение того результата, который государство ожидает получить от вложения всех денег, от достижения показателей и нормативов, установленных в программе. 
 
Критериями доступности и качества медпомощи в этом году будут считаться: удовлетворенность населения медпомощью, смертность от сердечно-сосудистых, онкологических, социально значимых заболеваний, в том числе оценивается, сколько россиян умирают в трудоспособном возрасте, детская, младенческая и материнская смертность, обеспеченность врачами, средняя длительность лечения в больнице. Также предлагается оценивать качество и доступность медпомощи по объему средств, выделенных на приоритетные направления, — паллиативную помощь, реабилитацию и на помощь, оказанную в дневных стационарах. Все это есть и сейчас. Новшество программы госгарантий будущего года — появление конкретных критериев оценки качества медпомощи в регионе:
 
  • удельный вес пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем числе госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
  • удельный вес пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем числе пациентов с острым инфарктом миокарда;
  • удельный вес пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем числе пациентов с острым инфарктом миокарда;
  • количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;
  • удельный вес числа пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
  • удельный вес числа пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом.
 
 
– Для чего так конкретно расписан каждый критерий? Чтобы оценить, чего на самом деле стоит вся служба помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в регионе. Можно держать очень дорогую сеть сосудистых центров с круглосуточными бригадами кардио- и ангиохирургов. Но если человек обращается через 8 часов после инсульта, смысла в них уже нет. Это наша национальная проблема: мы терпеливые люди, вызываем «Скорую помощь», когда становится невмоготу. — объясняет Геннадий Лопатенков. — А Минздрав предлагает четко отлаженный процесс: вызов «Скорой» - тромболизис — стентирование. И все – за короткий промежуток времени. Эти критерии сразу покажут, чего стоит наша замечательная кардиологическая служба, если, скажем, у нас только 3% тромболизиса, а в других регионах может быть 33%. Это реальные показатели, которые измеряются не качеством электрокардиографов и дефибрилляторов с мониторами, а результатом лечения. 
 
Минздрав изучит федералов
 
В будущем году Минздрав решил вплотную заняться изучением эффективности работы подведомственных ему федеральных медучреждений. Для этого отдельно прописаны критерии доступности и качества медицинской помощи:
 
  • удельный вес объема специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной жителям, проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, в котором расположена федеральная медицинская организация, в общем объеме медицинской помощи, оказанной этой медицинской организацией;
  • удельный вес расходов на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС в общем объеме расходов федеральной медицинской организации;
  • доля расходов, осуществляемых за счет предоставления платных услуг, в структуре всех расходов на медицинскую помощь, оказываемую в федеральных медицинских организациях.  
 
- Минздрав таким образом, я думаю, пытается вернуть с небес на землю стоящие особняком федеральные медучреждения. Когда-то из-за плохого финансирования врачи этих клиник зарабатывали меньше коллег из городских больниц, и им сказали: «Выкручивайтесь». Они и выкрутились — теперь объем платной медпомощи в них может превышать объем бесплатной. Программа госгарантий требует медучреждения уточнить, сколько пациентов они принимают по своему основному профилю — то есть из других регионов, сколько — за счет средств ОМС. 
 
А вот дальше в программе госгарантий есть пункт, который я не могу однозначно интерпретировать, - продолжает Геннадий Лопатенков. - Минздрав просит свои клиники оценить долю расходов, осуществляемых за счет предоставления платных услуг. Не доходов от предоставления платных услуг, а именно расходов.
 
По мнению Геннадия Лопатенкова, вероятнее всего, Минздрав, как собственник, оснастив клиники оборудованием, таким образом спрашивает, как им распоряжаются. Используя его для получения доходов от платных услуг, они должны расходоваться и на обслуживание этого оборудования и на его обновление. 
 
Чего ждать от программы госгарантий-2015 
 
Гораздо интереснее, по мнению Геннадия Лопатенкова, будет анализировать программу госгарантий на 2015 год, когда, в соответствии с законом «Об основах охраны здоровья граждан», высокотехнологичные виды медицинской помощи должны перейти в систему ОМС
 
– Эти виды медпомощи потому и финансируются отдельной строкой из федерального бюджета, потому что стоят дорого, для них существует система квот и сдерживания. И если их оказывать всем нуждающимся, – не хватит денег ни у какого государства. Но как их передать в систему ОМС? ВМП могут оттянуть на себя очень много денег, пострадать могут другие виды медицинской помощи
 
Поэтому, по мнению эксперта, будущий год даст точное представление, как Минздрав видит переход дорогостоящих видов медицинской помощи в специализированные, оказывающиеся за счет средств фонда ОМС. Очевидно, что появятся какие-то ограничения для оказания высокотехнологичной помощи, и тут только два варианта: либо вырастут страховые взносы, либо появится система управления потоками, то есть сдерживаний и ограничений
 
А значит, возможны новые претензии и недовольство со стороны пациентов и правозащитных организаций.

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть, Права пациента

2 комментария Оставить комментарий

Хочу предложить небольшую инновацию

писать не "Государство", а "Мы"

Ну сроки ожидания можно установить и15 секунд. Дурное дело как говорится ...
Чем бы дитя не тешилось лишь бы не .....
А вот где взять специалистов, что бы они ещё эти безумные идеи выполняли никто как-то не особо подумал.
Впрочем как всегда абсолютно неадекватный бред, как и всё что придумано за последние несколько лет...

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×